心包積液培訓課件

1、病理解剖心包為包裹心臟及大血管根部的纖維漿膜囊狀結構，外層叫纖維心包，由致密結締組織構成，內層為漿膜心包。分為臟、壁兩層。壁層襯于纖維心包的內面，臟層附于心肌層外面，即心外膜。心包腔在心尖、心前區(qū)及膈面范圍較大能容納較大量的積液保護作用，限制心臟過分擴張，有助心房充盈1精品心包積液10/4/2022病理解剖心包為包裹心臟及大血管根部的纖維漿膜囊狀結構，外層叫正常時心包腔有15-30ml淡黃色液體，起潤滑作用2精品心包積液10/4/2022正常時心包腔有15-30ml淡黃色液體，起潤滑作用2精品心包 心包炎是心包臟層和壁層的炎癥。 1、急性心包炎(病程半年）： 縮窄性心包炎：急性心包炎遷延所致。

2、3精品心包積液10/4/2022 心包炎是心包臟層和壁層的炎癥。3精品心包積液10一、心包積液（pericardial effusion，PE）定義：心包腔內液體量增加，超過 50ml ，即為心包積液。4精品心包積液10/4/2022一、心包積液（pericardial effusion，病因診斷心包積液只是一個臨床表現(xiàn)，病因復雜，國內外文獻報道居前五位的病因如下：腫瘤性；心力衰竭；結核性；非特異性；尿毒癥。5精品心包積液10/4/2022病因診斷心包積液只是一個臨床表現(xiàn)，病因復雜，國內外文獻報道居心包積液性質血性（高密度）：醫(yī)源性（心導管/心臟手術），急性心梗，腫瘤膿性（低密度）：化膿性感染

3、蛋白性（等密度）：感染性、結核性心外膜炎，急性心梗等6精品心包積液10/4/2022心包積液性質血性（高密度）：醫(yī)源性（心導管/心臟手術），急性臨床表現(xiàn)1、乏力、發(fā)燒、心前區(qū)疼痛；食管受壓致吞咽困難；氣管受壓致咳嗽；肺受壓致呼吸困難；膈神經(jīng)受壓致呃逆；喉返神經(jīng)受壓致聲嘶；鄰近腹腔臟器受壓出現(xiàn)惡心或腹脹感。2、心包填塞：正常時心包腔內壓力為零或負值，由于大量的心包積液或迅速增長的少量積液導致心包腔內壓升高，使心室舒張受阻，心室充盈不足，心輸出量降低，臨床表現(xiàn)為急性循環(huán)衰竭，如呼吸困難、面色蒼白、發(fā)紺、端坐呼吸、頸靜脈怒張等（心包填塞與心包積液量不成正比）；3、聽診心音遙遠或消失由于胸壁和心腔間有

4、液體介入。7精品心包積液10/4/2022臨床表現(xiàn)1、乏力、發(fā)燒、心前區(qū)疼痛；食管受壓致吞咽困難；氣管病理基礎視積液量及增長速度而不同。1. 少量積液或緩慢增長的大量積液 心包腔壓力輕度升高。2. 短時內迅速增長的少量積液或超過心包代償?shù)拇罅糠e液 心包壓急速升高。8精品心包積液10/4/2022病理基礎視積液量及增長速度而不同。8精品心包積液10/2血流動力學改變9精品心包積液10/4/2022血流動力學改變9精品心包積液10/2/2022一般X線表現(xiàn) 1、積液300ml：心影無明顯改變； 2、積液 300ml： （1）當心包積液量大300-500ml，心影開始向兩側增大，并有上腔靜脈影增寬及

5、心隔角變鈍的表現(xiàn)。 （2）當心包積液超過1000ml，心影明顯增大呈“燒瓶狀”或“球形”，各心弓界限不清，心膈角變銳； （3）肺紋理正?；驕p少，肺野清晰； （4）短期內幾次X線片出現(xiàn)心影迅速擴大。 （5）上縱膈影短縮； （6）心臟搏動減弱或消失； 典型征象:巨大的心臟與清晰的肺紋理不相稱。10精品心包積液10/4/2022一般X線表現(xiàn)10精品心包積液10/2/202211精品心包積液10/4/202211精品心包積液10/2/2022特殊X線表現(xiàn) 1、雙心尖搏動征-是指心影內真正心尖的搏動和心尖部壁層心包的傳導性搏動，形似心臟出現(xiàn)一強一弱的兩個搏動的心尖。 發(fā)生機制：中量或大量心包積液時，由于

6、心包腔的擴大心尖部游離加大，心臟跳動時出現(xiàn)心臟擺動，致使心尖部搏動相對增強。這樣當心臟跳動時心尖部臟壁層心包間的距離亦發(fā)生變化，心尖局部心包腔先擴大后縮小，密度發(fā)生一過性減低后又增大等改變。少量積液時，此征不出現(xiàn)或不顯著。12精品心包積液10/4/2022特殊X線表現(xiàn)12精品心包積液10/2/2022特殊X線表現(xiàn)2、肺動脈段假凸征是指仰臥水平或頭低足高位透視時，立位下較平直的心腰變膨隆，上緣較圓鈍，下緣逐漸延續(xù)為左心緣，形似肺動脈凸出，同時伴有心尖部心影縮小。發(fā)生機制：仰臥位或頭低足高位透視時，由于重力作用于心臟的方向發(fā)生改變，使心尖部的液體流向心底部并積聚心包橫竇處，另外心包上緣的附著處高于

7、心、血管交界處，而低于主動脈弓水平，造成心腰部橫徑增寬，外緣飽滿，心包腔的上緣變得圓鈍，形成猶如肺動脈段凸出的假象。13精品心包積液10/4/2022特殊X線表現(xiàn)13精品心包積液10/2/202214精品心包積液10/4/202214精品心包積液10/2/2022心臟普遍明顯增大，呈“球形”15精品心包積液10/4/2022心臟普遍明顯增大，呈“球形”15精品心包積液10/2/202心影呈球形向兩側擴大，心胸比率0.64，左心緣心弓界不清，上腔靜脈稍加寬，兩肺野清亮。16精品心包積液10/4/2022心影呈球形向兩側擴大，心胸比率0.64，左心緣心弓界不清，上心包積液治療前后對比17精品心包積

8、液10/4/2022心包積液治療前后對比17精品心包積液10/2/2022CT與MRI:可對積液的量及性質作出判定。 1. 少量積液:100ml,舒張期心包厚度515mm, 位于左室后壁及右房側壁; 2. 中量積液:100500ml,心包厚度1524mm, 位于右室前及心尖下外方; 3. 大量積液:500ml,心包厚度25mm。 形成包繞心包的異常密度帶。 4. MR信號:炎性滲出含蛋白成分高不均勻高信號; (T1WI) 血性積液中等或高信號; 腫瘤不均勻的混雜信號。18精品心包積液10/4/2022CT與MRI:可對積液的量及性質作出判定。18精品心包積液1CT平掃示心包腔明顯增寬，以兩側心

9、緣為明顯，內見條帶狀液性低密度區(qū)，伴有雙側胸腔積液。 19精品心包積液10/4/2022CT平掃示心包腔明顯增寬，以兩側心緣為明顯，內見條帶狀液性低20精品心包積液10/4/202220精品心包積液10/2/202221精品心包積液10/4/202221精品心包積液10/2/2022 心包積液22精品心包積液10/4/2022 心包積液22精品心包積液10/2/202223精品心包積液10/4/202223精品心包積液10/2/202224精品心包積液10/4/202224精品心包積液10/2/202225精品心包積液10/4/202225精品心包積液10/2/2022超聲：評估積液量更確切。

10、20mm即可確診。26精品心包積液10/4/2022超聲：26精品心包積液10/2/2022鑒別診斷 心包積液：1、雙心緣對稱性擴張2、心弧消失；3、肋膈角變鈍；4、搏動明顯減弱或消失；5、上腔靜脈明顯增寬；6、仰臥位：心影形態(tài)改變；7、隨診：短期內可明顯增大或縮小 擴張性心肌病1、雙心緣非對稱性擴張，以左側明顯2、心弧存在；3、肋膈角呈銳角；4、搏動明顯減弱；5、上腔靜脈無明顯增寬；6、仰臥位：心影形態(tài)無改變；7、隨診：短期內無明顯改變；27精品心包積液10/4/2022鑒別診斷 心包積液： 擴張性心心包積液的治療（一）原發(fā)疾病的治療心包積液的病程和預后主要取決于原發(fā)病因。（二）心包積液的處

11、理1心包穿刺術-判定積液性質；緩解心包壓塞癥狀；注入抗菌素或化療藥物；2心包切開術-大量心包積液，達到持續(xù)引流的作用。（三）心包積液伴心包壓塞的處理1改善血流動力學-快速靜滴生理鹽水、右旋糖酐等擴容；應用多巴胺等正性肌力藥增強心肌收縮力、維持血壓。2降低心包腔內壓力行心包穿刺或心包切開28精品心包積液10/4/2022心包積液的治療（一）原發(fā)疾病的治療28精品心包積液10/2/診斷依據(jù)X線-心影對稱性增大，呈燒瓶狀，上縱隔影明顯變短。CT-可確診還可定量診斷。臨床表現(xiàn)典型。29精品心包積液10/4/2022診斷依據(jù)X線-心影對稱性增大，呈燒瓶狀，上縱隔影明顯變短二、縮窄性心包炎（constri

12、ctive perricarditis，CPC）定義： 縮窄性心包炎是由于心包慢性炎癥所導致心包增厚、粘連、鈣化，使心臟舒張、收縮受限，心功能減退，引起全身血液循環(huán)障礙的疾病。 病因： 急性心包炎遷延而致。30精品心包積液10/4/2022二、縮窄性心包炎（constrictive perric病理 1、心包增厚粘連，厚度 3mm，重者可達1020mm； 2、增厚心包如同盔甲包裹心臟； 3、心室面，包括膈面增厚為著，致心室舒張受限； 4、血液動力學改變：（1）左心室舒張受限：左心房增大、肺淤血；（2）右心室舒張受限：右心房增大、上腔靜脈血液回流受阻，體循環(huán)淤血。31精品心包積液10/4/202

13、2病理 1、心包增厚粘連，厚度 3mm，重者可達1020m臨床表現(xiàn)主要是重度右心功能不全的表現(xiàn)常見的癥狀有： 勞累后呼吸困難是最早期的癥狀，是由于心輸出量相對固定，在活動時不能相應增加所致。后期因大量胸腔積液、腹水使膈肌抬高和肺部充血患者出現(xiàn)端坐呼吸。腹水、腫大的肝臟壓迫腹部臟器產生腹脹感。32精品心包積液10/4/2022臨床表現(xiàn)主要是重度右心功能不全的表現(xiàn)32精品心包積液10/2體征頸靜脈怒張；肝腫大，腹水；胸腔積液；下肢水腫：心臟舒張受阻，心輸出量減少，導致腎臟對水和鈉的潴留，從而使血容量增加，以及靜脈回流受阻使靜脈壓升高。33精品心包積液10/4/2022體征頸靜脈怒張；肝腫大，腹水；

14、胸腔積液；下肢水腫：33精品心 X線檢查表現(xiàn) 1、心影大小正常或增大呈三角形：心緣僵直，各弓分界不清； 2、心包鈣化：是患過急性心包炎的最可靠的X線征象，常呈蛋殼樣、帶狀、斑片狀及不完整的環(huán)形；好發(fā)于右心室前面、右心房、房室溝區(qū)、冠狀溝及左心緣等部位； 3、肺淤血； 4、常伴胸腔積液和胸膜增厚表現(xiàn)。 5、透視下心臟搏動減弱； 34精品心包積液10/4/2022 X線檢查表現(xiàn)34精品心包積液10/2/202縮窄性心包炎35精品心包積液10/4/2022縮窄性心包炎35精品心包積液10/2/2022縮窄性心包炎36精品心包積液10/4/2022縮窄性心包炎36精品心包積液10/2/2022縮窄性心

15、包炎37精品心包積液10/4/2022縮窄性心包炎37精品心包積液10/2/2022縮窄性心包炎38精品心包積液10/4/2022縮窄性心包炎38精品心包積液10/2/2022縮窄性心包炎39精品心包積液10/4/2022縮窄性心包炎39精品心包積液10/2/2022CT與MRI（一）CT對顯示心包鈣化敏感。 1. 心包不規(guī)則增厚(4mm); 2. 心腔縮小,室間隔僵直,心室舒縮受限; 3. 腔靜脈及心房擴大,可有肺淤血;（二）MR信號: 低信號纖維組織伴鈣化; 高信號尿毒癥性的心包增厚。40精品心包積液10/4/2022CT與MRI（一）CT對顯示心包鈣化敏感。40精品心包積液1 心包鈣化4

16、1精品心包積液10/4/2022 心包鈣化41精品心包積液10/2/2022縮窄性心包炎42精品心包積液10/4/2022縮窄性心包炎42精品心包積液10/2/202243精品心包積液10/4/202243精品心包積液10/2/202244精品心包積液10/4/202244精品心包積液10/2/202245精品心包積液10/4/202245精品心包積液10/2/202246精品心包積液10/4/202246精品心包積液10/2/2022診斷依據(jù)腹水，肝腫大，頸靜脈怒張等體征，結合心搏動減弱，齊脈靜脈壓升高；過去有急性心包炎病史；X線檢查顯示心包鈣化影，心電圖異常等，?？擅鞔_診斷。47精品心包積液10/4/2022診斷依據(jù)腹水，肝腫大，頸靜脈怒張等體征，結合心搏動減弱，齊脈鑒別診斷門脈性肝硬化兩者均有肝腫大，腹水，下肢水腫；但門脈性肝硬化無頸靜脈怒張，體循環(huán)靜脈壓升高，齊脈，心包鈣化和心搏動減弱等體征，一般可以做出鑒別。48精品心包積液10/4/2022鑒別診斷門脈性肝硬化48精品心包積液10/2/2022治療縮窄性心包炎明確診斷后，應盡早施行手術（心包剝離術）。手術原則： 先剝左室面，再剝右室面； 先剝流出道，再剝流入道。49精品心包積液10/4/2022治療縮窄性心包炎明確診斷后，應盡早施行手術（心包剝離術）。4影像檢查的評價1. X線所見結合臨床仍為首選,特別對