慢性心力衰竭的診治培訓課件

1、慢性心力衰竭的診治慢性心力衰竭的診治心力衰竭概況診斷依據(jù)及方法治療方案（藥物治療）2慢性心力衰竭的診治心力衰竭概況2慢性心力衰竭的診治流行病學-中國3慢性心力衰竭的診治流行病學-中國3慢性心力衰竭的診治流行病學-美國4慢性心力衰竭的診治流行病學-美國4慢性心力衰竭的診治定義心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟疾病的嚴重和終末階段，發(fā)病率高，是當今最重要的心血管病之一5慢性心力衰竭的診治定義心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結構或功能異常導致

2、心室分類-時間6慢性心力衰竭的診治分類-時間6慢性心力衰竭的診治分類依據(jù)左心室射血分數(shù)(LVEF)中國心力衰竭診斷和治療指南20147慢性心力衰竭的診治分類依據(jù)左心室射血分數(shù)(LVEF)中國心力衰竭診斷和治療指分類依據(jù)左心室射血分數(shù)(LVEF)2016年歐洲心臟病協(xié)會（ESC)急性與慢性心衰診治指南8慢性心力衰竭的診治分類依據(jù)左心室射血分數(shù)(LVEF)2016年歐洲心臟病協(xié)會分期9慢性心力衰竭的診治分期9慢性心力衰竭的診治發(fā)病機制10慢性心力衰竭的診治發(fā)病機制10慢性心力衰竭的診治臨床特點就診原因： 運動耐量降低、 液體潴留 其他心源性或非心源性疾病典型癥狀： 休息或運動時呼吸困難或乏力11慢

3、性心力衰竭的診治臨床特點就診原因：11慢性心力衰竭的診治臨床特點典型體征：心動過速、呼吸急促、 肺部啰音、胸腔積液、 頸靜脈壓力增高、 外周水腫、肝臟腫大?？陀^證據(jù)：心腔擴大、第三心音、 心臟雜音、超聲心動圖異常、 腦鈉肽水平增高12慢性心力衰竭的診治臨床特點12慢性心力衰竭的診治常規(guī)檢查(l)二維超聲心動圖及多普勒超聲可用于:診斷心包、心肌或心瓣膜疾病。定量分析心臟結構及功能各指標。區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全，確定LVEF。估測肺動脈壓。為評價治療效果提供客觀指標。13慢性心力衰竭的診治常規(guī)檢查(l)二維超聲心動圖及多普勒超聲13慢性心力衰竭的常規(guī)檢查(2)心電圖可提供：既往心肌梗死(M

4、I),左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息?？膳袛嗍欠翊嬖谛呐K不同步，包括房室、室間和(或)室內運動不同步。有心律失常或懷疑存在無癥狀性心肌缺血時應作24h動態(tài)心電圖。14慢性心力衰竭的診治常規(guī)檢查(2)心電圖14慢性心力衰竭的診治常規(guī)檢查(3)實驗室檢查: 全血細胞計數(shù)、尿液分析、血生化(包括鈉、鉀、鈣、血尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素、血清鐵/總鐵結合力)、空腹血糖和糖化血紅蛋自、血脂及甲狀腺功能等，對某些特定心衰患者應進行血色病或HIV的篩查，在相關人群中進行風濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細胞瘤的診斷性檢查。15慢性心力衰竭的診治常規(guī)檢查(3)實驗室檢查:15慢性心力衰竭的診治常規(guī)檢查(4

5、)生物學標志物: 血漿利鈉肽B型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷。利鈉肽可用來評估慢性心衰的嚴重程度和預后。心肌損傷標志物心臟肌鈣蛋白(cTn)可用于診斷原發(fā)病如AMI,也可以對心衰患者作進一步的危險分層。其他生物學標志物纖維化、炎癥、氧化應激、神經(jīng)激素紊亂及心肌和基質重 構的標記物已廣泛應用于評價心衰的預后，如反映心肌纖維化的可溶性ST2（IIa類，B級)及半乳糖凝集素-3等指標在慢性心衰的危險分層中可能提供額外信息。16慢性心力衰竭的診治常規(guī)檢查(4)生物學標志物:16慢性心力衰竭的診治2017 ACC/AHA/HFS

6、A心力衰竭的管理指南17慢性心力衰竭的診治2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭的管理指南17慢性常規(guī)檢查(5)X線胸片可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。18慢性心力衰竭的診治常規(guī)檢查(5)X線胸片18慢性心力衰竭的診治特殊檢查(1)心臟核磁共振(CMR)(2)冠狀動脈造影(3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代謝顯像(4)負荷超聲心動圖(5)經(jīng)食管超聲心動圖(6)心肌活檢19慢性心力衰竭的診治特殊檢查(1)心臟核磁共振(CMR)19慢性心力衰竭的診治心衰程度的判定20慢性心力衰竭的診治心衰程度的判定20慢性心力衰竭的診治心衰程度的判定六分鐘步行實驗6min步行距離45

7、0m為輕度心衰21慢性心力衰竭的診治心衰程度的判定六分鐘步行實驗6min步行距離21慢性心力衰一般治療去除誘發(fā)因素感染心律失常電解質紊亂和酸堿失衡貧血、腎功能損害過量攝鹽、過度靜脈補液22慢性心力衰竭的診治一般治療去除誘發(fā)因素22慢性心力衰竭的診治一般治療監(jiān)測體質量3d內體質量突然增加2kg以上考慮隱性水腫，需要調整利尿劑治療方案23慢性心力衰竭的診治一般治療監(jiān)測體質量23慢性心力衰竭的診治一般治療調整生活方式限鈉：-級心衰患者，心衰急性發(fā)作伴容量負荷過重患者，鈉 攝入2g/d限水：血鈉130mmol/l，液體攝入應2l/d；嚴重心衰應限制1.5-2.0l/d營養(yǎng)和飲食：低脂飲食，戒煙，肥胖患

8、者應減肥，營養(yǎng)不良者給予營養(yǎng)支持休息和適度運動：防止肌肉“去適應狀態(tài)”-心臟運動康復24慢性心力衰竭的診治一般治療調整生活方式24慢性心力衰竭的診治一般治療心理和精神治療抑郁、焦慮和孤獨綜合性情感干預包括心理疏導可改善心功能，必要時應用抗焦慮或抑郁藥物，嚴重者可轉?？圃\治。氧氣治療可用于急性心衰無肺水腫心衰患者，給氧治療可導致血液動力學惡化，伴睡眠呼吸障礙者，無創(chuàng)通氣加低流量給氧可改善睡眠時低氧血癥25慢性心力衰竭的診治一般治療心理和精神治療25慢性心力衰竭的診治藥物治療利尿劑ACEI受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB地高辛伊伐布雷定神經(jīng)內分泌抑制劑的聯(lián)合應用ARNI中醫(yī)中藥26慢性心力衰竭的診

9、治藥物治療利尿劑26慢性心力衰竭的診治藥物治療-利尿劑適應證：有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應給予利尿劑小劑量開始，逐漸增加，體質量每天減輕0.5-1.0kg為宜癥狀緩解，逐漸調整 以最小劑量長期維持27慢性心力衰竭的診治藥物治療-利尿劑適應證：有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應給予藥物治療-利尿劑28慢性心力衰竭的診治藥物治療-利尿劑28慢性心力衰竭的診治藥物治療-利尿劑不良反應電解質紊亂：特例-托伐普坦可激活內源性神經(jīng)內分泌系統(tǒng)，特別是RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)低血壓和腎功能惡化29慢性心力衰竭的診治藥物治療-利尿劑不良反應29慢性心力衰竭的診治藥物治療-ACEI基石和首選適應癥：所有LVE

10、F下降的心衰患者必須終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受，階段A為心衰高發(fā)危險人群，應考慮使用預防心衰。30慢性心力衰竭的診治藥物治療-ACEI基石和首選30慢性心力衰竭的診治藥物治療-ACEI禁忌癥：曾發(fā)生致命性不良反應如喉頭水腫，嚴重腎功能衰竭和妊娠婦女。慎用：雙側腎動脈狹窄，血肌酐265.2mmol/L(3mg/dl)，血鉀5.5mmol/L，伴癥狀性低血壓（收縮壓5Ommol/L、腎功能受損者肌酐221mol/L(2.5mg/dl)，或eGFR5.5mmol/L，應減量或停用。避免使用非甾體類抗炎藥物和環(huán)氧化酶一2抑制劑，尤其是老年人。螺內酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。依普

11、利酮不良反應少見。38慢性心力衰竭的診治藥物治療-醛固酮受體拮抗劑注意事項：38慢性心力衰竭的診治藥物治療-ARB適應證：基本與ACEI相同推薦用于不能耐受ACEI的患者。應用方法：小劑量起用，逐步將劑量增至目標推薦劑量或可耐受的最大劑量注意事項：與ACEI相似，與ACEI相比，不良反應（如干咳）少，極少數(shù)患者也會發(fā)生血管性水腫。39慢性心力衰竭的診治藥物治療-ARB適應證：基本與ACEI相同39慢性心力衰竭的藥物治療-ARB40慢性心力衰竭的診治藥物治療-ARB40慢性心力衰竭的診治慢性心力衰竭的診治培訓課件藥物治療-伊伐布雷定適應證：適用于竇性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB、

12、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然70次/min，并持續(xù)有癥狀（NYHA級），可加用伊伐布雷定。不能耐受受體阻滯劑、心率70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定42慢性心力衰竭的診治藥物治療-伊伐布雷定適應證：適用于竇性心律的HF-REF患者藥物治療-伊伐布雷定應用方法：起始劑量2.5mg、2次/d，根據(jù)心率調整用量，最大劑量7.5mg、2次d，患者靜息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。不良反應：心動過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應等，均少見43慢性心力衰竭的診治藥物治療-伊伐布雷定應用方法：起始劑量2.5mg、2次/d藥物

13、治療-神經(jīng)內分泌抑制劑的聯(lián)合應用ACEI和受體阻滯劑的聯(lián)用：兩藥合用稱之為“黃金搭檔”ACEI和受體阻滯劑黃金搭檔基礎上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥合用可稱之為“金三角”慢性HF-REF的基本治療方案44慢性心力衰竭的診治藥物治療-神經(jīng)內分泌抑制劑的聯(lián)合應用ACEI和受體阻滯劑的藥物治療-中醫(yī)中藥逐漸重視尚缺少循證醫(yī)學證據(jù)45慢性心力衰竭的診治藥物治療-中醫(yī)中藥逐漸重視45慢性心力衰竭的診治藥物治療-他汀類目前不推薦此類藥用于治療心衰。慢性心衰患者的病因或基礎疾病為冠心病，或伴其他狀況而需要常規(guī)和長期應用他汀類藥物，仍是可以的46慢性心力衰竭的診治藥物治療-他汀類目前不推薦此類藥用于治療心衰。4

14、6慢性心力衰藥物治療-鈣通道阻滯劑(CCB)應避免使用大多數(shù)CCB，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負性肌力作用的非二氫吡類心衰患者如伴有嚴重的高血壓或心絞痛，其他藥物不能控制而須應用CCB，可選擇氨氯地平或非洛地平47慢性心力衰竭的診治藥物治療-鈣通道阻滯劑(CCB)應避免使用大多數(shù)CCB，尤其藥物治療-抗凝和抗血小板藥物慢性心衰出現(xiàn)血栓栓塞事件發(fā)生率較低，每年1%3%，一般無需常規(guī)抗凝或抗血小板治療。單純擴張型心肌病患者伴心衰，如無其他適應證，不需應用阿司匹林。如心衰患者伴其他基礎疾病，或伴各種血栓栓塞的高危因素，視具體情況應用抗血小板和（或）抗凝藥物48慢性心力衰竭的診治藥物治療-抗凝和抗血小板藥物慢性心衰出現(xiàn)血栓栓塞事件發(fā)生率較慢性HF-RFF(NYHA級)藥物治療流程49慢性心力衰竭的診治慢性HF-RFF(NYHA級)藥物治療流程49慢性心力非藥物治療ICD:埋藏式心臟復律除顫器CRT:心臟再同步化治療CRT-D：心臟再同步化治療除顫器50慢性心力衰竭的診治非藥物治療ICD:埋藏式心臟復律除顫器50慢