成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位培訓(xùn)課件

1、定 義發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(Developmental Dislocation of the Hip，DDH) 曾用名先天性髖關(guān)節(jié)脫位，是指髖臼先天性發(fā)育缺陷導(dǎo)致髖臼和股骨頭對(duì)應(yīng)關(guān)系不良，長期的應(yīng)力異常而出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨退行性改變，股骨頭半脫位，甚至局灶性壞死、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎的一種疾病。早在1939 年Wiberg 就提出髖臼發(fā)育不良這一概念，并在其相應(yīng)的影像學(xué)及臨床研究中對(duì)髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位及脫位的區(qū)別進(jìn)行了進(jìn)一步明確。DDH 是一種較為常見的髖關(guān)節(jié)畸形，有文獻(xiàn)報(bào)道成人DDH 的發(fā)病率男女比例約為16，大約1/4 的患者有明顯的家族史。1成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4/2022定 義發(fā)育性髖關(guān)節(jié)

2、脫位(Developmental Dis年齡超過5歲的先天性髖關(guān)節(jié)脫位（行復(fù)位造蓋固定）手術(shù)后療效并不十分樂觀。（摘自實(shí)用骨科學(xué)）城市檢查人數(shù)發(fā)病人數(shù)發(fā)病率北京大連哈爾濱蘭州成都上海11188319821060630103046252674210635865233.83.53.32.798.20.91流行性病學(xué)2成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4/2022城市檢查人數(shù)發(fā)病人數(shù)發(fā)病率北京11188423.8流行性病成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和髖關(guān)節(jié)脫位是由嬰兒期的相關(guān)病變遷延至成年而來先天性因素：白種人發(fā)病率高，黑種人低。遺傳因素：25%家族史，80%為第一胎。內(nèi)分泌因素：8090%女孩，我國男：女=1

3、:6，雌激素。胎位因素：臀位產(chǎn)頭位產(chǎn)，剖腹產(chǎn)陰道順產(chǎn)。生活習(xí)慣和環(huán)境因素:背背嬰兒，發(fā)病率低；寒帶及冬季出生者，發(fā)病率高；預(yù)防措施：保持髖關(guān)節(jié)外展位發(fā)育因素：原發(fā)髖關(guān)節(jié)囊韌帶松弛3成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4/2022成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和髖關(guān)節(jié)脫位是由嬰兒期的相關(guān)病變遷延髖臼前、上、后緣發(fā)育不良，平坦變淺脫位的股骨頭壓迫髂骨翼出現(xiàn)凹陷假臼股骨頭骨骺出現(xiàn)遲緩發(fā)育較小，逐漸變形股骨頸變短變粗，前傾角加大。另盂唇及韌帶關(guān)節(jié)囊改變繼發(fā)改變股骨頭上移內(nèi)收肌、髂腰肌、臀肌、闊筋膜張肌的不同程度攣縮單側(cè)脫位骨盆傾斜雙側(cè)骨盆垂直前傾代償性脊柱側(cè)彎髖脊柱綜合征提前出現(xiàn)軟骨退行性變，股骨頭壞死病理改變4成人

4、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4/2022髖臼前、上、后緣發(fā)育不良，平坦變淺脫位的股骨頭壓迫髂骨翼出DDH與正常髖關(guān)節(jié)應(yīng)力分布的差異臼頂失去弧形結(jié) 結(jié)構(gòu)變成斜坡狀關(guān)節(jié)表面壓應(yīng)力集中單位面積壓強(qiáng)可增加3倍 頭臼同心圓結(jié)構(gòu) 關(guān)節(jié)表面壓應(yīng)力分布均勻 單位面積壓強(qiáng)低5成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4/2022DDH與正常髖關(guān)節(jié)應(yīng)力分布的差異臼頂失去弧形結(jié) 頭臼同心DDH的發(fā)展過程和結(jié)局 CE角小使股骨頭外側(cè)面無髖臼覆蓋，致髖 負(fù)重區(qū)高應(yīng)力，引起早期退變6成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4/2022DDH的發(fā)展過程和結(jié)局 CE角小使股骨頭外側(cè)面無髖臼覆蓋，臨床表現(xiàn)步態(tài)關(guān)節(jié)活動(dòng)度肌力肢體長度7成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4/

5、2022臨床表現(xiàn)步態(tài)關(guān)節(jié)活動(dòng)度肌力肢體長度7成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10患髖疼痛：部位腹股溝區(qū)、臀部、大腿前方、膝關(guān)節(jié)、腰部等 性質(zhì)疲勞感、酸痛、隱痛;與行走距離及活動(dòng)量有關(guān)患肢短縮（單側(cè)病變），行走跛行，鴨步搖擺步態(tài)雙下肢不等長髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收、外展受限，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度與骨關(guān)節(jié)炎程度有關(guān)下肢肌肉萎縮，以內(nèi)收肌攣縮為著代償性脊柱側(cè)凸畸形，腰前突加大Xray： 髖關(guān)節(jié)向上脫位、假髖臼形成 股骨頭變形、壞死 頸干角140180臨床表現(xiàn)8成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4/2022患髖疼痛：部位腹股溝區(qū)、臀部、大腿前方、膝關(guān)節(jié)、腰部等 Wiberg外側(cè)CE角臼頂傾斜角Shenton氏線髖臼角（Sharp角）股骨

6、頭覆蓋率股骨頭外側(cè)和向上移位的程度髖臼的前后傾和交叉征骨關(guān)節(jié)炎的程度9成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4/20229成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/2/2022CE角： 10Shenton氏線：連續(xù)或不連續(xù)骨性關(guān)節(jié)炎的程度：與病情有關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)10成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4/2022CE角：35歲） 髖關(guān)節(jié)疼痛，功能障礙，影響 生活質(zhì)量 X線骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn) Harris評(píng)分(70分)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)THA29成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4/2022DDH行THA的時(shí)機(jī)及適應(yīng)癥人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)THA29成人發(fā)DDH行THA挑戰(zhàn)性問題髖臼的重建：髖臼缺損的處理、恢復(fù)肢體長度股骨近端的重建：髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的重建

7、周圍軟組織的重建：軟組織松解、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)周圍肌肉功能DDH晚期患者多伴有髖臼缺損、股骨畸形、雙下肢不等長等問題，手術(shù)操作具有很大難度及挑戰(zhàn)30成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4/2022DDH行THA挑戰(zhàn)性問題髖臼的重建：髖臼缺損的處理、恢復(fù)肢體X-ray檢查：腰椎、骨盆、股骨中上段、雙下肢全長CT及三維重建3D打印技術(shù)的應(yīng)用DDH患者行THA術(shù)前詳細(xì)的影像學(xué)檢查、測(cè)量及術(shù)前計(jì)劃是手術(shù)成功的關(guān)鍵和保證31成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4/2022X-ray檢查：腰椎、骨盆、股骨中上段、雙下肢全長DDH患者CT 片影像學(xué)檢查、測(cè)量及術(shù)前計(jì)劃32成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4/2022CT 片影像學(xué)檢查、測(cè)量

8、及術(shù)前計(jì)劃32成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位1影像學(xué)檢查、測(cè)量及術(shù)前計(jì)劃33成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4/2022影像學(xué)檢查、測(cè)量及術(shù)前計(jì)劃33成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/2/關(guān)節(jié)囊切除關(guān)節(jié)周圍瘢痕清理臀中肌松解闊筋膜張肌及髂脛束松解大粗隆截骨上移股骨短縮髂腰肌止點(diǎn)切斷股直肌止點(diǎn)切斷軟組織松解34成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4/2022關(guān)節(jié)囊切除軟組織松解34成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/2/202內(nèi)收肌切斷、髂脛束部分切斷、臀大肌粗線附著點(diǎn)松解髂腰肌止點(diǎn)松解，股直肌、縫匠肌止點(diǎn)松解或切斷松解黎狀肌止點(diǎn)，腘繩肌的坐骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)大粗隆截骨，粗隆遷移術(shù)軟組織松解步驟35成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4/2022軟組織松解

9、步驟35成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/2/2022旋轉(zhuǎn)中心及下肢長度肌肉杠桿力臂一般要求雙下肢等長，以獲得良好的功能和生物力學(xué)條件特殊情況下寧可使下肢輕度延長或短縮，也不能有不穩(wěn)定的危險(xiǎn) 適當(dāng)軟組織松解與平衡36成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4/2022旋轉(zhuǎn)中心及下肢長度肌肉杠桿力臂一般要求雙下肢等長，以獲得 髖臼前傾角增大 髖臼扁平 髖臼上緣骨缺損 異位髖臼髖臼重建面臨的問題37成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4/2022 髖臼前傾角增大髖臼重建面臨的問題37成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫 Crowe型患者人工臼杯可放置于原臼，可以獲得足夠的骨性覆蓋。 Crowe、型患者，由于臼頂存在大量骨缺損增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度。

10、一般情況下可采用高旋轉(zhuǎn)中心技術(shù)和小臼杯技術(shù)，并且大多數(shù)不需要植骨，只有少數(shù)嚴(yán)重髖臼缺損采用植骨術(shù)。 Crowe型患者，如果將股骨頭安置在真臼的位置,常需同時(shí)進(jìn)行股骨的縮短截骨,截骨過少會(huì)導(dǎo)致坐骨神經(jīng)損傷，但截骨過多又會(huì)增加關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)髖臼重建38成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4/2022 Crowe型患者人工臼杯可放置于原臼，可以獲得足夠的骨 髖臼底及前后柱骨量足夠 可選擇標(biāo)準(zhǔn)的髖臼假體 在真臼處安裝 有時(shí)需將臼作輕微內(nèi)移（加深骨性髖臼） 可選用生物固定或骨水泥固定臼Crowe型39成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4/2022 髖臼底及前后柱骨量足夠Crowe型39成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫 有利恢復(fù)股骨偏心

11、距 減少髖關(guān)節(jié)應(yīng)力 減少臼杯松動(dòng)率和聚乙烯磨損 遠(yuǎn)期穩(wěn)定性好真臼放置髖臼中心化40成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4/2022真臼放置髖臼中心化40成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/2/202 技術(shù)較容易，但不符合髖關(guān)節(jié)生物力學(xué) 假體應(yīng)力增加早期不穩(wěn)定 假體松動(dòng) 翻修困難高髖臼中心41成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4/2022高髖臼中心41成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/2/2022優(yōu)點(diǎn)改善髖臼的力學(xué)結(jié)構(gòu)增加假體和骨床的接觸面積和百分率，即增加覆蓋面積手術(shù)比髖臼頂重建容易缺點(diǎn)假體臼中心性移位臼杯小，PE內(nèi)襯薄增加了前下方撞擊的危險(xiǎn)應(yīng)保證股骨假體有足夠的頸長，并作坐骨臼緣的修整髖臼內(nèi)移42成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4/

12、2022優(yōu)點(diǎn)髖臼內(nèi)移42成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/2/2022髖臼重建43成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4/2022髖臼重建43成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/2/2022Crowe、型髖臼重建結(jié)構(gòu)性植骨44成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4/2022Crowe、型髖臼重建結(jié)構(gòu)性植骨44成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫 用于骨缺損的重建 可以有皮質(zhì)骨修復(fù)和骨小梁重建 方法在不斷發(fā)展中 必要時(shí)結(jié)合金屬網(wǎng)或異體結(jié)構(gòu)植骨 需要特殊器械 手術(shù)時(shí)間較長，技術(shù)要求高 需要大量異體骨 假體松脫率相對(duì)較高髖臼重建嵌壓植骨45成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4/2022 用于骨缺損的重建髖臼重建嵌壓植骨45成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫 股骨近端畸形、異形

13、前傾角增大 髓腔狹窄、閉塞、彎曲股骨近端重建面臨的問題46成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4/2022 股骨近端畸形、異形股骨近端重建面臨的問題46成人發(fā)育性前傾角顯著增大47成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4/2022前傾角顯著增大47成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/2/2022前傾角的矯正股骨近端重建48成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4/2022前傾角的矯正股骨近端重建48成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/2/2 Crowe IV型高位脫位股骨近端截骨 短縮大于4cm可進(jìn)行股骨近端截骨粗隆下截骨目前多數(shù)提倡49成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4/2022 Crowe IV型高位脫位股骨近端截骨 粗隆下截骨目前多 短縮2-3c

14、m，小粗隆截骨 粗隆下橫斷截骨 粗隆遷移技術(shù)大粗隆截骨 股骨距切除替代轉(zhuǎn)子下截骨 粗隆下疊加式截骨（V形截骨）粗隆下截骨50成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4/2022 短縮2-3cm，小粗隆截骨粗隆下截骨50成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫 廣泛松解，仍復(fù)位困難 過度軟組織松解，造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)或脫位，髖關(guān)節(jié)無力 肢體延長過多，可能神經(jīng)損傷 股骨近端畸形粗隆截骨原因51成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4/2022粗隆截骨原因51成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/2/2022 增加手術(shù)難度和時(shí)間，術(shù)后需要制動(dòng)6-8周，延緩康復(fù)進(jìn)程 降低假體的初始穩(wěn)定性 假體應(yīng)力高，假體斷裂 骨折不愈合粗隆截骨的弊端52成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4

15、/2022粗隆截骨的弊端52成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/2/2022 術(shù)前充分準(zhǔn)備 術(shù)中充分松解，一般能順利復(fù)位 一般不會(huì)損傷股神經(jīng)、坐骨神經(jīng) 不做常規(guī)截骨 術(shù)中保持伸髖、屈膝體位截骨體會(huì)53成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4/2022 術(shù)前充分準(zhǔn)備截骨體會(huì)53成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/2/20 肢體延長超過4cm可能損傷坐骨神經(jīng) Edwards報(bào)告坐骨神經(jīng)麻痹的延長長度平均4.4cm Nercession 認(rèn)為神經(jīng)延長應(yīng)控制在股骨長度的10%，延長2.7cm可能損傷腓總部分，超過4.4cm可能危及整個(gè)坐骨神經(jīng) Sunderland發(fā)現(xiàn)神經(jīng)延長20-35%可造成功能性神經(jīng)損害下肢延長長度討論54成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位10/4/2022 肢體延長超