外科護理學(xué)第四章-營養(yǎng)支持患者的護理參考課件

1、第四章 營養(yǎng)支持患者的護理第一節(jié) 概述1 第四章 營養(yǎng)支持患者的護理第一節(jié) 概述1 營養(yǎng)：是人體攝入、消化、吸收和利用食物中的營養(yǎng)成分，以維持生長發(fā)育、組織更新和良好健康狀態(tài)的動態(tài)過程。臨床營養(yǎng)：是指腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。由于歷史上以外科醫(yī)師作為先驅(qū)，故有人稱之為外科營養(yǎng)。營養(yǎng)支持：是指在飲食攝入不足或不能的情況下，通過腸內(nèi)、腸外途徑補充或提供維持人體必須的營養(yǎng)素。2 2022/10/4營養(yǎng)：是人體攝入、消化、吸收和利用食物中的營養(yǎng)成分，以維持生一、手術(shù)、創(chuàng)傷后三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝改變1、糖代謝（糖原）為供能原，但貯備有限，約900Kcal，僅夠饑餓狀態(tài)下半天之用。手術(shù)、創(chuàng)傷后早期，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對

2、葡萄糖的消耗基本維持在120g/d，由于胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺等分泌增加，使肝糖原分解增強，加之機體處理葡萄糖的能力受到降低及胰島素敏感性減弱，故有高血糖現(xiàn)象。3 2022/10/4一、手術(shù)、創(chuàng)傷后三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝改變1、糖代謝（糖原）3 2、蛋白質(zhì)為體內(nèi)各器官、組織的重要組分，不能視為能量儲備物，一旦被消耗將影響臟器功能。較大手術(shù)、創(chuàng)傷后，由于上述激素的變化，可使氨基酸自肌肉動員，肝糖異生增加，骨骼肌群進行性分解，大量氮自尿中排出。此時，消耗了機體蛋白質(zhì)，使組織、器官重量減輕，功能下降。4 2022/10/42、蛋白質(zhì)4 2022/13、脂肪是機體中的大能源庫，約有15Kg，為饑餓

3、時的主要能源。手術(shù)、創(chuàng)傷后，由于交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，體內(nèi)脂肪被動用，氧化利用率增加，此時即使提供外源性脂肪，也不能以完全抑制體內(nèi)脂肪分解。5 2022/10/43、脂肪5 2022/10二、營養(yǎng)狀況評估1、病史2、體格檢查3、人體測量（1）體重（2）體質(zhì)指數(shù)：是評估體重與身高比例的工具，并不能反映身體脂肪的含量，而脂肪含量過高才是危害健康的因素。（3）肱三頭肌皮皺厚度（4）上臂肌圍6 2022/10/4二、營養(yǎng)狀況評估6 2024、實驗室檢查血漿蛋白質(zhì)氮平衡中試驗氮平衡（g/d）24h攝入氮量24h排除氮量24h排出氮量（g/d） 24h尿中尿素氮（g/d） 4（g）其中2克為

4、糞氮和從汗液中分泌的氮，另2克為尿中的其他含氮物質(zhì)。淋巴細胞總數(shù)遲發(fā)性皮膚超敏試驗7 2022/10/44、實驗室檢查7 2022營養(yǎng)不良的分類營養(yǎng)不良消瘦型低蛋白型混合型能量缺乏型，以人體測量指 標(biāo)下降為主蛋白質(zhì)缺乏型， 蛋白質(zhì)、能量缺乏 表現(xiàn)：血清蛋白 類水平降低及 全身水腫 8 2022/10/4營養(yǎng)不良的分類營養(yǎng)不良低蛋白型混合型8 第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)凡有營養(yǎng)支持指征、有胃腸道功能并可利用者都可接受。包括： （1）吞咽和咀嚼困難者； （2）意識障礙或昏迷導(dǎo)致進食能力喪失；（3）消化道疾病穩(wěn)定期； 如消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸疾病和胰腺炎等； （4）高分解代謝狀態(tài)， 如嚴重感染、手術(shù)、創(chuàng)

5、傷及大面積燒傷病人； （5）慢性消耗性疾病，如結(jié)核、腫瘤（6）糾正和預(yù)防手術(shù)前后營養(yǎng)不良，如早產(chǎn)兒、病情危重者、拒絕進食者等。9 2022/10/4第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)凡有營養(yǎng)支持指征、有胃腸道功能并可利用者都可禁忌癥麻痹性和機械性腸梗阻、休克、消化道活動性出血、腹腔或腸道感染、嚴重腹瀉均為其禁忌證；吸收不良者當(dāng)慎用。10 2022/10/4禁忌癥10 2022/1011 2022/10/411 2022/10/2營養(yǎng)劑1、大分子聚合物 包括自制勻漿膳和大分子聚合物制劑大分子聚合物制劑：普通配方：標(biāo)準(zhǔn)能量密度為4.18kj/ml，非蛋白質(zhì)能量與氮的比例約為627kj：1g，用于多數(shù)病人。高能量配方

6、：能量密度為6.278.36kj/ml，用于需限制液體的病人。高蛋白質(zhì)配方：熱氮比約為313kj：1g，用于需補充蛋白質(zhì)的病人。12 2022/10/4營養(yǎng)劑12 2022/102、要素膳飲食特點：化學(xué)成分明確，氮源為游離氨基酸或蛋白質(zhì)水解物、短肽，以不需消化或極易消化的糖類、脂類為能源。含有全面的礦物質(zhì)、微量元素和維生素。營養(yǎng)成分全面，可直接被胃腸道吸收利用、無渣。其含有單個氨基酸或短肽，口感差，盡量采用管飼。13 2022/10/42、要素膳飲食13 202營養(yǎng)素結(jié)構(gòu)氮：多由結(jié)晶氨基酸構(gòu)成，也可由短肽構(gòu)成（半要素膳）。糖類：為部分水解的淀粉（麥芽糖糊精和葡萄糖寡糖）脂肪：常為植物來源的中鏈

7、三酰甘油和長鏈三酰甘油，少數(shù)制劑含有短鏈脂肪酸。不含乳糖和膳食纖維，但含有足夠的礦物質(zhì)、微量元素和維生素。14 2022/10/4營養(yǎng)素結(jié)構(gòu)14 2022/3、特殊配方制劑高支鏈氨基酸配方：支鏈氨基酸濃度較高，占總量的35%40%以上；而芳香族氨基酸的濃度較低。支鏈氨基酸可經(jīng)肌肉代謝，增加其濃度但不增加肝臟負擔(dān)，且可與芳香族氨基酸競爭性進入血腦屏障，有助于防治肝性腦病和提供營養(yǎng)支持。必需氨基酸配方，含有足夠的能量、必需氨基酸、組氨酸、少量脂肪和電解質(zhì)，適用于腎衰竭病人。15 2022/10/43、特殊配方制劑15 20輸注途徑1、口服法2、胃內(nèi)管飼3、腸內(nèi)管飼16 2022/10/4輸注途徑1

8、6 2022/117 2022/10/417 2022/10/218 2022/10/418 2022/10/2輸注方法1、分次給于2、連續(xù)輸注并發(fā)癥1、胃腸道并發(fā)癥：最多見的并發(fā)癥，包括惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉等，其中最常見的是腹瀉，占腸內(nèi)營養(yǎng)治療5 30 。 原因：伴同用藥、腸內(nèi)營養(yǎng)劑的類型、滲透壓、污染、輸注速度過快。2、機械性并發(fā)癥：鼻咽部和食管粘膜損傷，喂養(yǎng)管質(zhì)硬、管徑粗、置管時用力不當(dāng) ，喂養(yǎng)管阻塞：營養(yǎng)液未調(diào)勻、質(zhì)稠、凝結(jié)、管徑細等。3、感染性并發(fā)癥：誤吸或吸入性肺炎：多見于經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)者， 原因：為排空遲緩、喂養(yǎng)管移位、體位不當(dāng)、咳嗽和嘔吐反射受損等。 腹膜炎 偶見因

9、空腸造瘺管滑入游離腹膜腔及營養(yǎng)液流入而病發(fā)。4、代謝性并發(fā)癥19 2022/10/4輸注方法19 2022/1 第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng): 通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。全胃腸外營養(yǎng): 當(dāng)病人被禁食，所需營養(yǎng)素均經(jīng)過靜脈途徑提供時，稱之為全胃腸外營養(yǎng)20 2022/10/4 第三節(jié) 腸外營養(yǎng)凡出現(xiàn)下列病癥而有胃腸道不能充分利用時可考慮PN。包括： （1）胃腸道功能障礙； （2）因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝入飲食； （3）高分解代謝狀態(tài)，如嚴重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積灼傷病人； （4）嚴重營養(yǎng)不良 （5）抗腫瘤治療期間不能正常飲食必須注意：病人伴有嚴重水電解質(zhì)、酸堿失衡、出凝血功能障礙

10、或休克，應(yīng)先予糾正，待內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定時再考慮PN。21 2022/10/4凡出現(xiàn)下列病癥而有胃腸道不能充分利用時可考慮PN。21 禁忌癥營養(yǎng)劑1、葡萄糖2、氨基酸3、脂肪4、維生素5、電解質(zhì)6、微量元素22 2022/10/4禁忌癥22 2022/10輸注途徑一、周圍靜脈 簡便 安全 靜脈炎 反復(fù)穿刺 流量小23 2022/10/4輸注途徑23 2022/1經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）淺靜脈，上肢遠端，直視 成功率高，并發(fā)癥少管徑細，長，阻力大，易堵塞，需用輸液泵靜脈炎發(fā)病率高粘貼固定，四肢活動 容易移位24 2022/10/4經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）24 三、中心靜脈輸注高濃度和

11、大劑量液體減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦需要熟練的置管技術(shù)，嚴格的無菌條件容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥25 2022/10/4三、中心靜脈25 2022輸注方法1、全營養(yǎng)混合液：又稱為“全合一”優(yōu)點：操作過程減少，避免污染 容器密封，避免氣栓 有利于營養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和利用，減少代謝并發(fā)癥 減輕工作量 提高了經(jīng)外周輸注的可能性2、單瓶26 2022/10/4輸注方法26 2022/1并發(fā)癥1、技術(shù)性并發(fā)癥氣胸血管損傷胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞導(dǎo)管栓塞靜脈血栓形成27 2022/10/4并發(fā)癥1、技術(shù)性并發(fā)癥氣胸27 2、感染性并發(fā)癥導(dǎo)管性膿毒癥腸源性感染3、代謝性并發(fā)癥 高血糖非酮性高滲性高血糖性昏迷

12、常見原因：單位時間內(nèi)輸入過量的葡萄糖或胰島素相對不足。臨床表現(xiàn)：血糖升高（22.233.6mmol/L)滲透性利尿（1000ml/h)、脫水、電解質(zhì)紊亂、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損，甚至昏迷。處理：停輸葡萄糖、輸入低滲或等滲氯化鈉，內(nèi)加胰島素28 2022/10/42、感染性并發(fā)癥導(dǎo)管性膿毒癥28 低血糖低血糖性休克臨床表現(xiàn)：心率加快，面色蒼白、四肢濕冷、乏力，嚴重者休克。處理：立即推注高滲葡萄糖溶液。高脂血癥或脂肪超載綜合征臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、溶血肝脾腫大、骨骼肌疼痛等。必需脂肪酸缺乏微量元素缺乏血清電解質(zhì)紊亂肝功能損害29 2022/10/4低血糖29 2022/130

13、2022/10/430 2022/10/2 第四節(jié) 護理護理評估1、健康史2、身體狀況3、心理-社會狀況護理診斷1、腸內(nèi)營養(yǎng)的潛在并發(fā)癥 機械性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥31 2022/10/4 第四節(jié) 護2、腸外營養(yǎng)的潛在并發(fā)癥損傷性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥護理措施1、腸內(nèi)營養(yǎng)防止誤吸：妥善固定胃管：如置鼻胃管或鼻腸管，應(yīng)將其妥善固定于面頰部；做胃或空腸造瘺時，應(yīng)用縫線將之固定于腹壁；在喂養(yǎng)管進入鼻腔或腹壁處應(yīng)做好標(biāo)記，每4h檢查一次，以識別喂養(yǎng)管有無移位。告知病人妥善保護，防止管道脫出。32 2022/10/42、腸外營養(yǎng)的潛在并發(fā)癥32 體位護理嚴密觀察病情及時評估

14、胃內(nèi)殘留量觀察和處理誤吸：若病人突然出現(xiàn)嗆咳，呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液的痰，應(yīng)疑有喂養(yǎng)管移位并致誤吸的可能，應(yīng)鼓勵和刺激病人咳嗽，以利排出吸入物和分泌物，必要時經(jīng)氣管鏡清除誤吸物。33 2022/10/4體位護理33 2022/確保喂養(yǎng)管放置位置正確預(yù)防腹瀉胃腸道不適的原因：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的類型：營養(yǎng)液中的乳糖、脂肪、膳食纖維的種類和含量都可能影響腸道對營養(yǎng)液的耐受性。營養(yǎng)液的滲透壓：當(dāng)病人伴有營養(yǎng)不良時，高滲透性液體更易引起類似傾倒綜合征的癥狀和腹瀉。34 2022/10/4確保喂養(yǎng)管放置位置正確34 傾倒綜合征臨床表現(xiàn)早期傾倒綜合征多于術(shù)后13周開始進食時發(fā)生，癥狀出現(xiàn)在餐后1小時之內(nèi)，而禁

15、食狀態(tài)下則無癥狀出現(xiàn)，流質(zhì)以及富含糖類的食物尤其不易耐受，癥狀的程度輕重不同，臨床癥狀可分為全身性軀體癥狀和胃腸道癥狀。全身性軀體癥狀：頭暈、心悸、心動過速、極度軟弱、大量出汗、顫抖、面色蒼白或潮紅，重者有血壓下降、暈厥；胃腸道癥狀：上腹部溫?zé)岣?、飽脹不適、惡心、嘔吐、噯氣、腸鳴、腹瀉，有時有排便急迫感。通常持續(xù)1小時左右可自行緩解，餐后平臥可避免發(fā)作。重癥患者可因懼怕進食而體重下降，常有營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。晚期傾倒綜合征多于術(shù)后半年以上發(fā)病，于餐后13小時出現(xiàn)低血糖癥狀，如軟弱無力、饑餓感、心慌、出汗、頭暈、焦慮甚至精神錯亂、暈厥。絕大部分病人具有早發(fā)性傾倒表現(xiàn)，或早發(fā)性傾倒和晚發(fā)性傾倒表現(xiàn)同時

16、存在。少數(shù)病人僅表現(xiàn)為晚發(fā)性傾倒。35 2022/10/4傾倒綜合征臨床表現(xiàn)35 2輸注的溫度和速度：當(dāng)營養(yǎng)液滴注的速度過快或溫度過高、過低時，均會刺激胃腸道而導(dǎo)致不適癥狀。營養(yǎng)液污染和伴同用藥：當(dāng)營養(yǎng)液被污染時，細菌性炎癥可導(dǎo)致腹瀉癥狀。某些藥物如含鎂的抗酸劑、電解質(zhì)等可致腸痙攣和滲透性腹瀉，給病人帶來不適。低蛋白血癥：當(dāng)病人合并低蛋白血癥時，血漿滲透壓降低，粘膜水腫，影響營養(yǎng)底物通過腸粘膜上皮細胞，并因滲透壓差，使大量液體進入腸道而導(dǎo)致腹瀉。36 2022/10/4輸注的溫度和速度：當(dāng)營養(yǎng)液滴注的速度過快或溫度過高、過低時預(yù)防腸道不適的措施：控制營養(yǎng)液的濃度：應(yīng)從低濃度開始，再根據(jù)胃腸道適

17、應(yīng)程度逐步遞增。如能量密度從2.09kj/ml起，漸增至4.18kj/ml或更高?？刂谱⑷肓亢退俣龋阂藦纳倭块_始，250500ml/d，容量和濃度的交錯遞增將更有益于病人耐受。經(jīng)空腸喂養(yǎng)輸注速度以20ml/h起，逐步加速并維持100120ml/h，在57d內(nèi)逐漸達到全量。用輸液泵。保持營養(yǎng)液的溫度：營養(yǎng)液的溫度以接近體溫為宜，過燙可能灼傷胃腸道黏膜，過冷則刺激胃腸道，引起腸痙攣、腹痛或腹瀉。可在喂養(yǎng)管近端自管外加熱營養(yǎng)液，但需防止?fàn)C傷病人。37 2022/10/4預(yù)防腸道不適的措施：37 38 2022/10/438 2022/10/2預(yù)防污染及合理用藥：現(xiàn)用現(xiàn)配，容器清潔、無菌；液體室溫下放

18、置不應(yīng)超過68h，若液內(nèi)含有牛奶及易腐敗成分時間應(yīng)更短；每日更換輸注裝置。加入藥物需經(jīng)稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入。對低蛋白血癥者，給予輸注白蛋白。39 2022/10/4預(yù)防污染及合理用藥：39 預(yù)防其他并發(fā)癥：吸入性肺炎：主要原因是胃排空障礙、喂養(yǎng)管移位、體位不當(dāng)、咳嗽和嘔吐反射受損、意識障礙、使用鎮(zhèn)靜劑等。 預(yù)防吸入性肺炎的關(guān)鍵措施是預(yù)防誤吸的發(fā)生。急性腹膜炎：經(jīng)胃或空腸造瘺輸注者可并發(fā)急性腹膜炎。與喂養(yǎng)管移位或滲漏有關(guān)。應(yīng)觀察體溫、腹膜刺激征、引流管口滲液等。妥善固定導(dǎo)管，一旦發(fā)現(xiàn)異常，停止輸注，清除滲漏液，使用抗菌藥物。腸道感染：與營養(yǎng)液污染、變質(zhì)有關(guān)。按操作要求無菌、冷藏、定時輸注、定時更換輸注裝置等。一旦發(fā)現(xiàn)，及時處理。40 2022/10/4預(yù)防其他并發(fā)癥：40 20預(yù)防皮膚黏膜受損對留置胃或空腸造瘺管者，應(yīng)保持造瘺管周圍的皮膚清潔、干燥，避免發(fā)生皮膚炎癥。對留置鼻胃管或鼻空腸管者，鼻粘膜會因長時間受壓而產(chǎn)生潰瘍。應(yīng)每日用油膏涂拭鼻腔黏膜，起潤滑和保護作用。41 2022/10/4預(yù)防皮膚黏膜受損41 20導(dǎo)管護理妥善固定保持通暢：避免喂養(yǎng)管扭曲、折