臨床液體補充介紹課件

1、液體療法液體療法水在人的生理活動中起著舉足輕重的作用，猶如波濤滾滾的江河運載著南來北往的船只不分晝夜的航行，河水澆灌著兩岸無數(shù)田園。如果河床干枯了、沒水了，那么，江河的運載能力就會消失，兩岸將是一片滿目瘡夷、凋零荒涼的景象。水在人的生理活動中起著舉足輕重的作用，猶如波濤滾滾的江河運載百年不遇的大旱，讓昔日秀美的田園荒蕪凋零。百年不遇的大旱，讓昔日秀美的田園荒蕪凋零。黃果樹的盛夏：瀑布排山倒海，雷霆萬鈞，氣勢磅礴，譽滿全球。黃果樹的盛夏：瀑布排山倒海，雷霆萬鈞，氣勢磅礴，譽滿全球。 可是09年夏時，清湯掛面，潺潺溪流，無聲無息。 可是09年夏時，清湯掛面，潺潺溪流，無聲無息。臨床液體補充介紹課件

2、臨床液體補充介紹課件昔日的湖泊碧波蕩漾，如今湖底皸裂，魚蝦絕跡。昔日的湖泊碧波蕩漾，如今湖底皸裂，魚蝦絕跡。大旱面前，人的飲水都困難，牲畜就更是在劫難逃。大旱面前，人的飲水都困難，牲畜就更是在劫難逃。 排隊取水，本不該是這么小的孩子的事，可沒辦法呀！ 排隊取水，本不該是這么小的孩子的事，可沒辦法呀！ 桂林山水佳天下，令人神往、留連忘返。 桂林山水佳天下，令人神往、留連忘返。從這張畫面上你還能看出桂林佳天下的美景嗎？從這張畫面上你還能看出桂林佳天下的美景嗎？臨床液體補充介紹課件臨床液體補充介紹課件臨床液體補充介紹課件臨床液體補充介紹課件 醫(yī)療上也一樣，“急風暴雨”和“烈日酷暑”都不是我們想要的。

3、補液太多，會導致肺水腫、左心衰，全身水腫；補液太少，微循環(huán)障礙，缺血缺氧，乳酸大量生成，就會產(chǎn)生代謝性酸中毒，后果不言而喻。怎樣補液才最理想、最合適、最有效？恰如其分，恰到好處，“涓涓小溪，緩緩而來，潤物無聲，不溫不燥?！?這就是我們要探討的問題。 醫(yī)療上也一樣，“急風暴雨”和“烈日酷暑”都不是我們想要 因為水對于我們，太重要了！ 人在絕境中僅供水，可以存活10天到15天，如果沒有水，最多活7天。水對于人的重要性僅次于空氣，沒有水就意味著死亡。人在火星、月球上刻意尋找水，就是在尋找生命，有水就意味著有生命。 因為水對于我們，太重要了！ 機體缺水會一、機體的一切有機化學反應和生理活動均在水中進行

4、，如氧的交換是通過溶解氧來完成，能量物質和代謝產(chǎn)物的交換也是在液體中進行的。沒有水，一切生命活動都將停止。二、如同江河斷流、船只被擱淺在干枯河灘上一樣，運載能力完全喪失。同樣，機體無水，就不可能把能量和氧（氧合血紅蛋白）運送到機體各處去。 機體缺水會一、機體的一切有機化學反三、嚴重缺水，就會造成細胞內脫水，細胞就會萎陷、干枯、細胞的基本功能就會喪失。四、嚴重脫水低容量性休克，根據(jù)公式 腦有效灌注壓（）=平均動脈壓（）顱內壓（）。，就會出現(xiàn)腦組織的缺血缺氧。而腦皮層細胞是最不耐受缺氧的，一旦缺氧，細胞必然變性、液化、壞死，出現(xiàn)不可替代的皮層細胞的缺損，腦功能喪失。三、嚴重缺水，就會造成細胞內脫水

5、，細胞就會萎陷、干枯、細胞的五、嚴重缺水， 組織細胞中以無氧代謝為主產(chǎn)生大量乳酸嚴重代謝性酸中毒，90 % ，當7.2時， 即使應用，也難以制止出血，出現(xiàn)。五、嚴重缺水， 組織細胞中以無氧代謝為主產(chǎn)生大量乳酸嚴重當然最終影響到病人的預后。對乳酸增高病人分析表明： 血乳酸1.4，病死率為0； 13 ，則病死率為100%。如果血乳酸24h內恢復正常，生存率可100 ，若48小時恢復正常者，生存率僅為14 。當然最終影響到病人的預后。六、造成 腎衰：無正常腎灌流腎小管上皮、腎小球壞死。心衰：心肌缺血，造成大面積心肌細胞的壞死，心律失常，心泵無力。腸衰：腸粘膜上皮細胞因缺血缺氧而壞死脫落，腸道的防衛(wèi)屏

6、障被破壞，腸道內大量的細菌和毒素進入門脈系統(tǒng)，造成內源性（腸源性）感染。六、造成 當然，液體的輸注也不是越多越好，多多宜善，就好像澆灌一樣，天天無節(jié)制的澆水會把花兒淹死、澇死；不澆灌又會干死旱死，故主張科學澆灌，不多不少，恰到好處。當然，液體的輸注也不是越多越好，多多宜善，就好像澆灌一樣，天 在人的生理活動和病理過程中，體液的丟失是個司空見慣的現(xiàn)象，所以，補液是項重要治療手段，是諸多治療中不可缺少的環(huán)節(jié)。應用得當，就能起死回生，轉危為安；應用不當或有重大失誤，則會適得其反，甚至導致病人死亡。故對補液絕不可掉以輕心、粗疏大意。 25 在人的生理活動和病理過程中，體液的丟失是個臨床上輸液有兩個目的

7、： 一是改善內環(huán)境（液體復蘇）：補液擴容，提高組織細胞的灌注，改善微循環(huán)，糾正代謝性酸中毒，補充電解質，調整血漿滲透壓，營造一個適應機體各重要臟器活動的環(huán)境。 二是營養(yǎng)支持。通過補液，補充熱量，補充糖分、脂肪和蛋白質以及各類元素，提供維持機體進行生理活動的動能。 臨床上輸液有兩個目的： 如何補液？概括起來就是三句話： 輸什么？ 輸多少？ 怎么輸？ 換言之，就是“調配好補液質量（輸液成分），把握好輸液總量，調節(jié)好輸注速度?！边@是補液中必須掌握的三個環(huán)節(jié)。 27 如何補液？概括起來就是三句話： 為協(xié)調改善好內環(huán)境，首先需分清病人有無脫水，如果有，脫水的性質，當屬高滲、等滲和低滲脫水中的哪一種？ 一

8、、調配好補液質量（輸注什么成份） 為協(xié)調改善好內環(huán)境，首先需分清病人有無脫水，如果 高滲性脫水：丟失的水鈉，細胞外液中正常值，血漿滲透壓310。由于細胞內外存在滲透壓梯度，細胞內水份細胞外細胞內脫水。 常見于攝入不足，不能自行飲水（多見胃腸道手術后禁食、鼻飼高濃度要素飲食等），尿崩癥，持久高熱，氣管切開后過度通氣，口服高鹽高糖飲食等。 高滲性脫水：丟失的水鈉，細胞外液中正常值，表現(xiàn)為口渴，唾液減少，口唇干燥，尿少，汗液分泌少。治療：以5%葡萄糖液為主，同時給予0.45低滲鹽水。表現(xiàn)為口渴，唾液減少，口唇干燥，尿少，汗液分泌少。 低滲性脫水：丟失的鈉水，結果造成細胞外液中正常值，細胞外水分過多，

9、滲透壓280,細胞內外的滲透壓梯度差，使細胞外水分細胞內，造成細胞內水腫，尤其腦水腫。 表現(xiàn)為眼窩下陷，皮膚彈性差，可無口渴，脫水嚴重者，可出現(xiàn)心排量不足，血壓低，脈搏細弱，頭暈，甚至于低血容量性休克和腎功能受損，或伴有神志淡漠、意識模糊、昏迷。 治療：以含鈉溶液為主。 低滲性脫水：丟失的鈉水，結果造成細胞外液中正 等滲性脫水：丟失的鈉和水成比例的丟失，又稱為混合性脫水。血鈉正常，體液滲透壓不變。常見嚴重的嘔吐，腹瀉，大面積燒傷，嚴重創(chuàng)傷等，是外科病人中最常見的一種情況。 由于細胞外液即血漿容量和組織間液均等丟失，故癥狀很明顯：脫水嚴重，血壓下降，脈搏細弱，外周循環(huán)衰竭。如不及時糾正，水分繼續(xù)

10、丟失，則會很快轉為高滲性脫水，處理起來就更棘手。 等滲性脫水：丟失的鈉和水成比例的丟失，又稱為混等滲性脫水的治療：以偏低滲液或等滲液為主。中度脫水補15003000, 重度脫水輸液3000以上。 等滲性脫水的治療：以偏低滲液或等滲液為主。 補鉀時要特別注意： 1、心電圖、血鉀、尿量的變化，嚴重低鉀血癥可導致嚴重心律失常。 2、低鉀血癥嚴重者或不能口服鉀者，不能用10% 直接靜脈推注。可配成10 3 050 加入500 液體內，以80滴速度滴入。 確有靜注鉀鹽糾正低鉀血癥的案例報告，但規(guī)范不許，也無法律依據(jù)。 34 補鉀時要特別注意： 3、尿量必須500 以上或30時才能靜滴補鉀。腎功能受損者補

11、鉀時應特別慎重。 4、靜脈滴注補鉀一般需要46天，嚴重者需2周才能使細胞內缺鉀糾正，故可能的話，應盡早改用口服。 5、重度高鉀血癥，積極治療原發(fā)病和限制飲食后，多可自行緩解。必要時可給予葡萄糖酸鈣對癥處理?？山o予胰島素，促使鉀向細胞內轉移。 35 3、尿量必須500 以上或30時才能靜滴補鉀。 液體復蘇常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液（平衡液）。 一般情況下，輸注的晶體液會進行血管內外再分布，約有1/3存留在血管內參加循環(huán)，而2/3則外滲在血管外間隙。因此，若要糾正低容量休克須以估計失液量的23倍的量補入，且可能引起稀釋性低蛋白血癥及膠體滲透壓下降，同時出現(xiàn)組織水腫。 液體復蘇常用的晶體液為

12、生理鹽水和乳酸林格液（平衡液）。生理鹽水雖是等滲液、但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒；乳酸林格液的特點在于電解質組成接近生理，含有少量乳酸。 生理鹽水雖是等滲液、但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中高滲鹽溶液復蘇方法起源于上世紀80年代。高滲鹽（）常用7.5，它可迅速擴容，增強心肌收縮力；疏通微循環(huán)，改善組織灌注；在腦外傷中可降低顱內壓；可調節(jié)免疫功能，阻止中性粒細胞的活化，減少氧自由基的產(chǎn)生和細胞因子的釋放，減輕血管內皮細胞的損傷和炎癥反應。但在出血灶未得到有效控制前，使用可加重出血和增加死亡率。但也有人認為小劑量緩慢滴注不會增加出血和死亡率。高滲鹽溶液復蘇方法起源于上世紀80

13、年代。 高滲鹽溶液包括：高滲鹽右旋糖酐注射液 ( 75十6 70)、高滲鹽注射液( 75、5或35氯化鈉) 112乳酸鈉等高張溶液，其中以前兩者為多見。 （高滲鹽右旋糖酐注射液）中的高滲鹽可把細胞內液吸入細胞外液中,右旋糖酐又把細胞外液吸收到毛細血管內，擴容增加回心血量，改善血流動力學，降低血液黏稠度，減輕組織水腫、增加尿量，降低顱內壓，改善腦肺腎功能。且無交叉配合試驗，無凝血過敏之慮，可使輸液量大為減少，更適應那些與大量補液有矛盾的病人。但濃度過高、用量過大時，可引起高氯性酸中毒及低鉀血癥。（高滲鹽右旋糖酐注射液）中的高滲鹽可把細胞內液吸入細胞外液中與（高滲鹽）一樣，有著非同尋常的作用。但是

14、，對未控制出血的抗休克應用時，呈量效依賴關系，即越多，出血量越大。目前提倡小劑量療法，100每次，間隔20，總量25%。 美國創(chuàng)傷中心推薦：每輸注6U的，則需要補充1U的新鮮冰凍血漿（），每輸注10U的，則需要補充1U的血小板。 輸血方法：如果輸注2L晶體液后休克仍未糾正，則應輸注濃諸多專家認為，對于需要大量輸血的嚴重創(chuàng)傷病人，最合適的（新鮮冰凍血漿 /濃縮紅細胞 ）應為1：1或1：2，比值越高，死亡率越低。血小板比值越高，死亡率越低；等認為，血小板比為1：2或者更高，可提高30天的生存率。諸多專家認為，對于需要大量輸血的嚴重創(chuàng)傷病人，最合適的（新鮮 如何在液體中加藥？ 把握兩條：一、了解掌握

15、常用藥間的配伍禁忌。二、一種液體中不要輕易加入三種以上的藥品，除非公認的協(xié)定處方：如冬眠合劑，能量合劑，利尿合劑等。因為藥物間的配伍試驗都是兩種藥間的化學反應，三種以上的藥物所發(fā)生的反應是拮抗？增效？還是無影響？很難說清楚。 如何在液體中加藥？ 把握兩條： 二、把握好液體總量 把握好輸液總量的原則：針對病端、有的放矢、因病制宜、因人制宜、量出為入、力求動態(tài)平衡。 二、把握好液體總量 例如，嚴重的顱腦外傷腦水腫，有明確的顱高壓征，或是合并肝性腹水的肝腎綜合征，少尿無尿，或是癌癥晚期合并心衰，補液就不能正平衡，而是要求負平衡或零平衡，入量出量。脫水利尿，降低顱內壓，減輕心臟負擔，防止肺水腫和心衰發(fā)

16、生，必要時，可用微量輸液泵控制輸液量，總量調節(jié)在1500。 56 例如，嚴重的顱腦外傷腦水腫，有明確的顱高壓征， 若病人體液代謝中存在著負平衡，以缺欠為主，就要計算病人實際補液量。 輸液總量應該包括三部分： 當日的生理需要量， 已丟失的液量 仍在繼續(xù)丟失的液量。 若病人體液代謝中存在著負平衡，以缺欠為主，就 當日的生理需要量：不能進食的病人，每天仍有體液的丟失和熱量的消耗，為維持生理需要補充水份：成人男性按3040供給,即20002500，嬰幼兒則為120160；補充鹽份：按 45,相當于生理鹽水500(4.5g) 34g,相當于10 3040 ,葡萄糖：按23,大約150。 當日的生理需要量

17、：不能進食的病人，每天仍有體液的丟 欠缺的液體： 根據(jù)體液欠缺情況，可分為 輕度脫水、中度脫水和重度脫水三種。 輕度脫水：如急性胃腸炎，上吐下瀉等。生命體征可無顯著改變，僅有口渴感覺。失水量占體重的2%左右，約1500。 補充生理鹽水1500即可，通過自身調節(jié)，可很快糾正。 欠缺的液體： 中度脫水：如感染性休克，輕度創(chuàng)傷性休克，體液重新分配，有效循環(huán)量顯著不足，丟失液量約占體重的35%左右，即15003000 。有明顯口渴感，腋窩、腹股溝干燥，血鈉150,尿呈濃茶色、比重高。 給予5%葡萄糖液+0.45低滲液，補液總量15003000。 60 中度脫水：如感染性休克，輕度創(chuàng)傷性休克，體液重 重

18、度脫水：如嚴重的多發(fā)傷，創(chuàng)傷性失血性休克，嚴重大面積燒傷等。丟失液量約占體重的68%以上，即30006000?？诳孰y耐，血鈉顯著升高，尿呈醬油樣或者無尿，尿比重極高，血球壓積上升，神志淡漠無欲，嚴重者可發(fā)生高滲性昏迷。補液量在30006000以上。 重度脫水：如嚴重的多發(fā)傷，創(chuàng)傷性失血性休克，嚴補液量也可通過血鈉值來計算：應補液量(L)=（測得血鈉正常血鈉）/正常血鈉 正常體液量（體重0.4）例如：一60體重男子，血鈉160,其應補液量=（160142）/142600.4=18/14224=0.12724=3.05L。補液量也可通過血鈉值來計算： 繼續(xù)丟失的液量：即胃腸減壓丟液量，體內進入第三

19、間隙的量，氣切后呼吸道排出量，發(fā)熱、出汗等異常情況丟失量，合并多發(fā)性腸瘺、尿崩癥、大面積燒傷丟液量等。發(fā)熱時，體溫每升高10C，應補加日需要量的10%，如體溫390C，應另增加輸液量250020500。明顯出汗者，應補加日需要量的10%，即250；大汗淋漓時，應補加日需要量的2030%，即25002030500750。 繼續(xù)丟失的液量：即胃腸減壓丟液量，體 應激狀態(tài)較明顯，如發(fā)熱、燥動、心率快、血相高、代謝快等，補液量應增加日需要量的1020%，若應激狀態(tài)異常增高，如持續(xù)高熱、燥動不安、興奮不已、呼吸急促、代謝快等，補液量應增加日需要量2030%，甚至更高。有個量化指標，具體操作就較容易些，減

20、少盲目性隨意性，增加科學性準確性。 應激狀態(tài)較明顯，如發(fā)熱、燥動、心率快、血相高、代謝快等 輕、中、重程度脫水與高、低、等性質滲脫水之間有較密切關系，但并非是一一對應的。前者從脫去的水的容量的多少上評估，后者從脫水中丟失的鈉鹽的程度上來計算。 一般來說，脫水越嚴重，丟失的電解質相對也越顯著。但也有時等滲性脫水可能是重度脫水，重度脫水可以是低滲的，也可能是高滲的或者等滲的，故不可生搬硬套。 輕、中、重程度脫水與高、低、等性質滲脫水之間有較一種簡單的判定方法：血鈉=正常值者，等滲脫水；血鈉正常值者,高滲脫水；血鈉正常值者，低滲脫水。一般來說，高滲脫水時，尿量偏少，尿色深； 低滲脫水時，尿量偏多，尿

21、色清淡。但也有例外。一種簡單的判定方法： 三、調節(jié)好輸液速度 掌握好合適的輸液速度是落實液體復蘇的切實保證。由于病種間、病情間和病人個體間的巨大差異，各臟器的損害程度不盡相同，沒有 一個補液公式能涵蓋了所有這一切。 補液速度過快，超過了臟器的承受能力，易發(fā)生泵功能衰竭、肺水腫、腦水腫。補液速度過慢，組織灌注和內環(huán)境得不到及時改善，會直接影響到療效。故提出了幾個有指導意義的指標和幾條必須遵循的原則。 三、調節(jié)好輸液速度 心功能（C）：表明機體對補液的納入和排出的運送能力。心功能狀態(tài)對于補液的量和速度是有嚴格要求的，心功能愈差，心臟的排血能力愈低。補液過多過快，勢必引起肺水腫和肺淤血，影響氧的彌散

22、和輸送。所以在補液時必須考慮心臟功能。 心功能（C）：表明機體對補液的納入和排出的運送能 體重（W）： 體重意味著機體對液體的容納能力。在危重病階段，由于發(fā)熱、休克、創(chuàng)傷、感染、組織缺氧、臟器功能衰竭等因素，引起血管通透性改變，大量的液體外滲到第三間隙。體重愈重，在相同應激狀態(tài)下丟失液體相對也愈多，補液不論在總量上或輸入速度上都應當跟上。 體重每增減5,補液量應增減10%。 體重（W）： 體重意味著機體對液體的容 中心靜脈壓（）：正常值6122O,是表明右心前負荷的常用指標。超過正常值，示右心前負荷過高或示心泵乏力，心功能不全，必須限量限速補液；低于正常值,示容量負荷不足，需加快足量補液。 中

23、心靜脈壓（）：正常值6122O,是表明右心前 年齡（A）：年齡越高齡或越幼小，機體對外界的生理調節(jié)能力越衰減或越不健全。特別是70歲以上老人和15歲以下的兒童，在調節(jié)補液速度時必須把年齡因素考慮進去。 年齡（A）：年齡越高齡或越幼小，機體對外界的生理調酸鹼失衡：當機體出現(xiàn)代謝性酸中毒時，可適當加大補液量，改善微循環(huán)，提高組織的血流灌注，減少因組織缺氧而產(chǎn)生的乳酸的量。在嚴重的代謝性酸中毒（7.20）時，可加用碳酸氫鈉以中和乳酸，若7.25血容量的1/3，即2000； 若S2或者血壓測不到，丟失液體血容量的1/2， 即25003000。 0.5,機體液體容量相對正?；蚪咏＃?例如,一個完全禁

24、食、靠靜脈補液維持體液平衡的6065成年男子，一日總液量20002400，或者說每小時補80100液體是合適的安全的。 若S由0.51，應增加的液量為1000; S由11.5,增加的液量為1500; S由1.52,增加的液量為20003000； 例如,一個完全禁食、靠靜脈補液維持體液平衡的6065成 若為創(chuàng)傷性失血性休克時，或是在術中大出血時，快速止血不容置疑。此外，立即擴容補液也是當務之急！當S2，或者血壓為0，則應快速給予血管活性藥物（多巴胺、去甲腎上腺素）與此同時，利用各種管道通路，在1h內快速補充平衡液+膠體液15002000，（不要輸葡萄糖），把血壓提升到維持臟器功能的最低水平，待血

25、壓穩(wěn)定或有尿后，逐漸將血管活性藥物濃度減下，同時按150速度補液，等休克完全糾正后，再強心利尿。 若為創(chuàng)傷性失血性休克時，或是在術中大出血時，快速止血不容 如果病人存在有出血性病灶，或者出血的創(chuàng)面尚未得到有效處理，特別是胸部創(chuàng)傷和心臟外傷來說，快速大量補液效果并不理想，則應實施“限制性液體復蘇”，減慢補液速度、減少補液量，維持在6070即可。使病人處于“可允許性低血壓”狀態(tài)。若徹底止血后，休克指數(shù)（S）仍1，且心功能是正常的，則可大膽補液。 其原因,就是在徹底止血前，按超常補液會造成血壓升高，加重出血；血液過度稀釋，不易形成新的凝血塊或者使已形成的凝血塊脫落，易引發(fā)再出血；會造成肺水腫、肺間質水腫，不利于氧的彌散；血液過度稀釋，血色素降低，不利于氧的攜帶和運送等。 國外的臨床觀察和動物試驗都證實