國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展課件-2

1、國(guó)內(nèi)GERD診療現(xiàn)狀及進(jìn)展吳繼敏二炮總醫(yī)院 胃食管反流病科國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏1國(guó)內(nèi)GERD診療現(xiàn)狀及進(jìn)展吳繼敏國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和胃食管反流?。℅ERD）現(xiàn)狀三高三低： 發(fā)病率高 就診率低誤診率高 認(rèn)知度低痛苦程度高 治愈率低 嚴(yán)重影響老百姓健康！國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏2胃食管反流?。℅ERD）現(xiàn)狀三高三低： 嚴(yán)重影響老百姓健康！消化科：消化動(dòng)力學(xué)組 食管疾病協(xié)作組胸外科：食管良性疾病學(xué)組普外科口腔科耳鼻喉科：咽喉反流呼吸科心內(nèi)科學(xué)科間缺乏足夠交流！潛在的巨大醫(yī)療市場(chǎng)！GERD涉及多個(gè)學(xué)科國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏3消化科：消化動(dòng)力學(xué)組學(xué)科間缺乏

2、足夠交流！GERD涉及多個(gè)學(xué)科2013美國(guó)ACG胃食管反流病定義Vakil et al. Am J Gastroenterol 2006;101:19001920指胃內(nèi)容物反流至食管、口腔（包括咽喉）和/或肺導(dǎo)致的一系列癥狀、終末器官效應(yīng)和(或)并發(fā)癥的一種疾病。胃內(nèi)容物 胃酸:胃內(nèi)容物中的主要損傷成分 胃蛋白酶:激活和活性的維持依賴于胃酸膽汁:十二指腸-胃-食管反流國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏42013美國(guó)ACG胃食管反流病定義Vakil et al. GERD的發(fā)病機(jī)制食管裂孔疝等GERD的病因治療長(zhǎng)期受到忽視國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏5GERD的發(fā)病機(jī)制食管裂孔疝等GE

3、RD的病因治療長(zhǎng)期受到忽視裂孔疝越大，開放下食管括約肌所需胃內(nèi)壓就越小反流發(fā)生所需閾值低 3 cm食管裂孔疝在反流中的作用國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏6裂孔疝越大，開放下食管括約肌所需胃內(nèi)壓就越小 食管外反流的特殊發(fā)病機(jī)制反流機(jī)制和反射機(jī)制國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏7食管外反流的特殊發(fā)病機(jī)制反流機(jī)制和反射機(jī)制國(guó)內(nèi)胃食管反流病診汪忠鎬院士從鳥嘴現(xiàn)象推斷食管外反流的噴射機(jī)制（Poiseuilles Law）國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏8汪忠鎬院士從鳥嘴現(xiàn)象推斷食管外反流的噴射機(jī)制（Poiseui上食管括約?。║ES）的開放狀態(tài)決定反流的形式3“S”現(xiàn)象噴霧（sprayin

4、g ）：反流時(shí)UES處于接近關(guān)閉狀態(tài)?；颊呶锤杏X反流溢出（spilling）：UES處于半開放狀態(tài)時(shí)，如反酸、反食等涌出（spurting）：UES處于完全開放狀態(tài)，夜間突然一股酸水反流至鼻腔、中耳和氣管等部位。國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏9上食管括約肌（UES）的開放狀態(tài)決定反流的形式3“S”現(xiàn)象國(guó)GERD的診斷胃鏡食管24小時(shí)PH監(jiān)測(cè)24H食管pH聯(lián)合阻抗監(jiān)測(cè)無繩pH膠囊監(jiān)測(cè)DX-pH咽喉反流監(jiān)測(cè)系統(tǒng)食道鋇餐造影食管靜態(tài)或動(dòng)態(tài)測(cè)壓食管膽汁反流監(jiān)測(cè)核素(99m锝)胃食管反流檢查酸灌注胸痛誘發(fā)試驗(yàn)PPI診斷性試驗(yàn)國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏10GERD的診斷胃鏡國(guó)內(nèi)胃食管反流病

5、診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏10胃鏡檢查EGD：明確食管黏膜有無破損、有無食管裂孔疝、有無Barrett食管等。國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏11胃鏡檢查EGD：明確食管黏膜有無破損、有無食管裂孔疝、有無B24 hr 食管pH監(jiān)測(cè)正常gerd國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏1224 hr 食管pH監(jiān)測(cè)正常gerd國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀阻抗-pH聯(lián)合監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)最全面，更加精準(zhǔn)的判斷各種類型的反流1.pH區(qū)分酸堿度，可得到傳統(tǒng)pH監(jiān)測(cè)的酸反流各項(xiàng)信息2.明確為酸反流（pH4）、弱酸反流（pH47）、弱堿反流（pH7）pH阻抗1.反流事件發(fā)生次數(shù)2.食團(tuán)接觸通過的時(shí)間及反流物的清除時(shí)間（即食管廓清

6、能力） 3.記錄每一次反流至食管的高度4.明確反流物的性質(zhì)，即氣體、液體或者氣液混合為臨床治療提供詳實(shí)依據(jù)國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏13阻抗-pH聯(lián)合監(jiān)測(cè)1.pH區(qū)分酸堿度，可得到傳統(tǒng)pH監(jiān)測(cè)的酸阻抗-pH聯(lián)合監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)最全面，更加精準(zhǔn)的判斷各種類型的反流難治性GERD中約有30%-40%的癥狀是由弱酸反流或非酸反流引起，只有阻抗-pH才能夠診斷！ 酸性反流 非酸性反流國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏14阻抗-pH聯(lián)合監(jiān)測(cè)難治性GERD中約有30%-40%的癥狀是pH阻抗監(jiān)測(cè) 反流 吞咽國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏15pH阻抗監(jiān)測(cè) 反流 吞咽國(guó)內(nèi)胃食數(shù)據(jù)記錄儀阻抗-pH導(dǎo)管

7、數(shù)據(jù)工作站阻抗-pH導(dǎo)管國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏16數(shù)據(jù)記錄儀阻抗-pH導(dǎo)管數(shù)據(jù)工作站阻抗-pH導(dǎo)管國(guó)內(nèi)胃食管反pH膠囊無線檢測(cè)系統(tǒng)國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏17pH膠囊無線檢測(cè)系統(tǒng)國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏17 pH膠囊具備96小時(shí)超長(zhǎng)工作時(shí)間，可獲得更加準(zhǔn)確可靠的臨床數(shù)據(jù)，在準(zhǔn)確診斷病情的同時(shí)，還能對(duì)治療的療效進(jìn)行評(píng)估。96小時(shí)工作時(shí)間pH膠囊無線檢測(cè)系統(tǒng)96小時(shí)超長(zhǎng)工作時(shí)間既能診斷病情，又能進(jìn)行療效評(píng)估國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏18 pH膠囊具備96小時(shí)超長(zhǎng)工作時(shí)間pH膠囊無線檢測(cè)系統(tǒng)減少了患者插管時(shí)的不適感，避免了鼻出血等并發(fā)癥消除了行動(dòng)不便和

8、尷尬感電極定位準(zhǔn)確，不移位，降低假陰性率不影響進(jìn)食，符合生理狀態(tài)國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏19pH膠囊無線檢測(cè)系統(tǒng)減少了患者插管時(shí)的不適感，避免了鼻出血等高分辨率食管測(cè)壓（HRM）國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏20高分辨率食管測(cè)壓（HRM）國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼食管裂孔疝HRM表現(xiàn)國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏21食管裂孔疝HRM表現(xiàn)國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏21食管吞鋇檢查(Esophageal Barium Swallow For Esophagraphy）彌漫性食管痙攣食管環(huán)賁門失弛緩癥評(píng)估燒心/ 反流評(píng)估吞咽困難（Dysphagia）國(guó)內(nèi)胃食

9、管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏22食管吞鋇檢查(Esophageal Barium SwallGERD治療目標(biāo)胃食管反流病治療共識(shí)意見. 中華消化雜志2007年 第27卷第10期第689-690頁GERD國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏23GERD治療目標(biāo)胃食管反流病治療共識(shí)意見. 中華消化雜志20治療 方法藥物治療內(nèi)鏡治療改變生活方式外科治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組.胃食管反流病共識(shí)意見（2007，西安）,中華消化雜志,2007,27(10):689-690.國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏24治療 方法藥物治療內(nèi)鏡治療改變生活方式外科治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化難治性GERD：定義1

10、. Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 2. Sifrim D. Gut 2012;61:1340-1354目前尚無明確定義。難治性GERD是一組異質(zhì)性很強(qiáng)的患者，其癥狀發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度、PPI用藥劑量（1次 or 2次/日）、對(duì)治療的反應(yīng)程度（部分至無）均可能不同1PPI治療2次/日12周GERD癥狀改善50%或8周治療后仍有癥狀足以影響生活質(zhì)量注：難治性GERD是一種患者驅(qū)動(dòng)的現(xiàn)象（patient-driven phenomenon）1，影響因素包括：患者的治療期望、性別/年齡、社會(huì)/文化背景、伴隨疾病2國(guó)內(nèi)胃食

11、管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏25難治性GERD：定義1. Katz PO, et al. A 難治性GERD的常見原因Current Gastroenterology Reports 2008, 10: 252 257國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏26 難治性GERD的常見原因Current GastroentKatz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;As not all patients who fail to respond to PPIs will have GERD, the most important goa

12、l of the diagnostic evaluation in these patients is to differentiate those with persistent reflux as the cause of the ongoing symptoms, from those with non-GERD etiologies.2013 美國(guó)GERD指南 不是所有對(duì)PPI治療沒有反應(yīng)的患者都是GERD，診斷性評(píng)估最重要的目的是區(qū)分這些患者哪些是因持續(xù)反流而有癥狀的患者，哪些是非GERD病因的患者。國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏27Katz PO, et al. Am J G

13、astroent2013 美國(guó)GERD指南：首次提出難治性GERD的評(píng)估流程難治性GERD優(yōu)化PPI治療無反應(yīng)排除其他病因典型癥狀上消化道內(nèi)鏡異常（EoE、EE或其他)針對(duì)性治療非典型癥狀耳鼻喉/呼吸/變態(tài)反應(yīng)科異常（耳鼻喉/呼吸/變態(tài)反應(yīng)性疾?。┽槍?duì)性治療正常反流監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)前評(píng)估GERD可能性小的患者停藥反流監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)前評(píng)估GERD可能性大的患者用藥阻抗pH監(jiān)測(cè)Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏282013 美國(guó)GERD指南：首次提出難治性GERD的評(píng)估流推薦意見（1）Katz PO,

14、 et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;難治性GERD的首要處理是優(yōu)化PPI治療。強(qiáng)烈推薦低級(jí)別證據(jù)PPI療效低的因素 劑量 時(shí)間 依從性 PPI快代謝 夜間酸突破 過高的酸分泌國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏29推薦意見（1）Katz PO, et al. Am J Ga合并裂孔疝的GERD患者需更高劑量PPI治療Peng S, et al. J Gastroenterol Hepatol 2012;27: 893898 76名GERD患者（典型的反流癥狀、基線24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)異常、上消化道內(nèi)鏡檢查）pH異常的患者（N=76）裂孔

15、疝（N=13）無裂孔疝（N=63）53.2% pH正常（N=7）46.8% pH異常（N=6）90.5% pH正常（N=57）9.5% pH異常（N=6）100% pH正常（N=6）100% pH正常（N=6）常規(guī)劑量PPI，4周加倍劑量PPI，4周國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏30合并裂孔疝的GERD患者需更高劑量PPI治療Peng S, 推薦意見（2）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;對(duì)有典型癥狀或消化不良癥狀的難治性患者行內(nèi)鏡檢查，主要是為了排除非GERD病因有條件推薦低級(jí)別證據(jù)所有難治性患者均需行內(nèi)鏡檢查

16、！國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏31推薦意見（2）Katz PO, et al. Am J Ga推薦意見（3）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;GERD食管外癥狀在優(yōu)化PPI治療后仍然持續(xù)存在的患者，應(yīng)由耳鼻喉科、呼吸科和變態(tài)反應(yīng)科專業(yè)醫(yī)師共同評(píng)估，以尋找其他病因。強(qiáng)烈推薦低級(jí)別證據(jù)國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏32推薦意見（3）Katz PO, et al. Am J Ga推薦意見（4）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;內(nèi)鏡陰性或

17、者耳鼻喉科、呼吸科和變態(tài)反應(yīng)科專業(yè)醫(yī)師評(píng)估陰性的難治性GERD患者，需進(jìn)行反流監(jiān)測(cè)強(qiáng)烈推薦低級(jí)別證據(jù)國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏33推薦意見（4）Katz PO, et al. Am J Ga推薦意見（5）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;停藥期間可用任何可獲得的方法監(jiān)測(cè)反流。（pH或者阻抗-pH）。有條件推薦中級(jí)別證據(jù)服藥期間應(yīng)該用阻抗-pH方法監(jiān)測(cè)，以測(cè)量非酸反流。強(qiáng)烈推薦中級(jí)別證據(jù)國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏34推薦意見（5）Katz PO, et al. Am J Ga停藥監(jiān)測(cè) vs. 服藥監(jiān)測(cè)

18、停藥監(jiān)測(cè)(off-medication) 反映未治療狀態(tài)下反流情況 陰性：GERD的可能性小，應(yīng)停用PPI治療，同時(shí)尋找非GERD病因 陽性：提供GERD的客觀證據(jù)，但是不能說明治療失敗的原因服藥監(jiān)測(cè)(on-medication) 反映治療（如PPI）是否足夠； 反映癥狀是否與反流相關(guān) 酸反流 非酸反流 無反流1. Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 2. Sifrim D. Gut 2012;61:1340-1354注：停藥監(jiān)測(cè)應(yīng)在停用PPI7天以后進(jìn)行國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏35停藥監(jiān)測(cè) vs. 服藥監(jiān)

19、測(cè)停藥監(jiān)測(cè)(off-medicati薈萃分析：酸反流和非酸反流在GERD中的作用Boeckxstaens GE. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32: 33434321項(xiàng)研究，664名GERD患者（酸反流：pH7）服用PPI期間停服PPI期間PPI治療期間，癥狀性反流中約80%為非酸反流停服PPI期間，癥狀性反流中約30%為非酸反流非酸反流非酸反流國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏36薈萃分析：酸反流和非酸反流在GERD中的作用Boeckxst推薦意見（6）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328

20、;有客觀證據(jù)顯示持續(xù)反流是引起癥狀原因的難治性患者，應(yīng)考慮額外的抗反流治療，包括手術(shù)或一過性下食管括約肌松弛（TLESR）抑制劑。有條件推薦低級(jí)別證據(jù)監(jiān)測(cè)試驗(yàn)陰性者應(yīng)停止PPI治療。強(qiáng)烈推薦低級(jí)別證據(jù)國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏37推薦意見（6）Katz PO, et al. Am J Ga內(nèi)鏡下治療胃鏡下微量射頻治療胃鏡下縫合技術(shù)胃鏡下注射治療國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏38內(nèi)鏡下治療胃鏡下微量射頻治療國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳內(nèi)鏡下Stretta射頻治療 該法是在胃鏡的引導(dǎo)下，將一根射頻治療導(dǎo)管插入食管，應(yīng)用射頻治療儀多層面多點(diǎn)對(duì)胃食管結(jié)合部位（賁門）進(jìn)行燒灼。 國(guó)內(nèi)

21、胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏39內(nèi)鏡下Stretta射頻治療 該法是在胃鏡的引Stretta射頻治療儀及射頻導(dǎo)管國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏40Stretta射頻治療儀及射頻導(dǎo)管國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和10/4/2022MER-200G射頻治療儀國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏4110/2/2022MER-200G射頻治療儀國(guó)內(nèi)胃食管反流病射頻治療導(dǎo)管柔軟的的頭端6mm管徑65cm治療長(zhǎng)度球囊和球籃5.5mm長(zhǎng)鈮鈦合金電極溫度和電阻監(jiān)控沖洗和吸引系統(tǒng)國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏42射頻治療導(dǎo)管柔軟的的頭端國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏射頻的溫度控制裝置國(guó)內(nèi)胃食管

22、反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏43射頻的溫度控制裝置國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏43A.射頻治療導(dǎo)管插入到胃食管交界處（賁門）。B.在齒狀線上下每隔0.5cm進(jìn)行6到10個(gè)平面的射頻治療。C.治療后胃食管接合部肌層增厚，賁門收緊，抗反流能力增強(qiáng)國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏44A.射頻治療導(dǎo)管插入到胃食管交界處（賁門）。B.在齒狀線上下射頻治療后賁門正面觀 射頻治療后賁門反面觀 國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏45射頻治療后賁門正面觀 射頻治療后賁門反面觀 國(guó)內(nèi)胃食管反流病射頻的作用機(jī)制射頻燒灼下食管括約肌造成肌層內(nèi)點(diǎn)狀纖維組織增生，廣泛微疤痕形成，纖維組織收縮使賁門收緊，順應(yīng)性

23、降低，從而減少反流 破壞賁門部位迷走神經(jīng)末梢，阻斷了來自賁門的迷走神經(jīng)傳入旁路不斷將信號(hào)發(fā)射至菱腦導(dǎo)致的一過性LES松弛，進(jìn)而減少反流阻斷食管外反流的神經(jīng)反射機(jī)制，減少因反流引起的迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致的胸悶、憋氣、心慌等食管外癥狀降低內(nèi)臟神經(jīng)的敏感性，減輕燒心、疼痛等癥狀。國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏46射頻的作用機(jī)制射頻燒灼下食管括約肌造成肌層內(nèi)點(diǎn)狀纖維組織增生國(guó)外研究和評(píng)價(jià)2013年，美國(guó)胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會(huì) (SAGES) 發(fā)布了新的臨床指南，強(qiáng)力推薦使用 Stretta 射頻療法治療胃食管反流病(GERD)，認(rèn)為該法安全有效，是治療胃食管反流病的頗具價(jià)值的微創(chuàng)方法。30多項(xiàng)同行評(píng)審

24、研究都表明了 Stretta 手術(shù)的安全性和療效，其中包括4項(xiàng)充分有力的隨機(jī)對(duì)照研究、一項(xiàng)綜合薈萃分析和多項(xiàng)前瞻性臨床試驗(yàn)。多項(xiàng)研究還證明了療效至少維持48個(gè)月，顯著減少停止了藥物的使用，提高了胃食管反流病生活質(zhì)量和癥狀得分。 Edward D. Auyang, Patrice Carter, Thomas Rauth, Robert D. Fanelli and the SAGES Guidelines Committee Endoluminal Treatments for Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏47

25、國(guó)外研究和評(píng)價(jià)2013年，美國(guó)胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會(huì) (SAG薈萃分析結(jié)果Perry K, Banerjee A, Melvin S.Radiofrequency Energy Delivery To The Lower Esophageal Sphincter Reduces Esophageal Acid Exposure And Improves GERD Symptoms: A Systematic Review and Meta-Analysis.Surg Lap Endosc Percut Tech., Accepted for publication scheduled for A

26、ugust 2012, manuscript reviewed 國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏48薈萃分析結(jié)果Perry K, Banerjee A, Mel我們對(duì)2007年4月-2008年9月在我中心接受射頻治療的152名患者，進(jìn)行了5年的療效隨訪，其結(jié)果發(fā)表在了2014年第14期BMC Gastroenterology(IF=2.11)雜志上。國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏49我們對(duì)2007年4月-2008年9月在我中心接受射頻治療的1各種內(nèi)鏡下縫合系統(tǒng)Bard 內(nèi)鏡下縫合NDO內(nèi)鏡下縫合EsophyX 內(nèi)鏡下縫合SRS系統(tǒng)國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏50各種內(nèi)鏡下縫合

27、系統(tǒng)Bard 內(nèi)鏡下縫合NDO內(nèi)鏡下縫合Eso磁珠串治療GERDLipham JC et al, Surg Endosc. 2012 Apr 27. LINX reflux management國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏51磁珠串治療GERDLipham JC et al, Surg磁珠串治療GERDLipham JC et al, Surg Endosc. 2012 Apr 27. A the closed position B the open position國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏52磁珠串治療GERDLipham JC et al, Surg食管下端電刺激療法(

28、endostim)國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏53食管下端電刺激療法(endostim)國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)腹腔鏡下胃底折疊術(shù)歷史悠久，1955年由Nissen首先發(fā)明又稱瓣膜成形術(shù)，使賁門具備單向活瓣功能，創(chuàng)意奇特，在歐美國(guó)家被譽(yù)為金牌手術(shù)。療效確切，95%以上反流癥狀得到基本控制國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏54腹腔鏡下胃底折疊術(shù)歷史悠久，1955年由Nissen首先發(fā)明GERD外科治療適應(yīng)癥1、難治性GERD：雖經(jīng)積極內(nèi)科治療，癥狀或食管糜爛仍持續(xù)存在慢性食管炎導(dǎo)致炎性狹窄經(jīng)久不愈的食管潰瘍 2、不能耐受藥物治療3、不愿長(zhǎng)期用藥者（費(fèi)用、生活質(zhì)量等原因）4、 Barret

29、t食管并有癌變傾向5、GERD導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸道疾病6、食管旁疝或混合型食管裂孔疝國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏55GERD外科治療適應(yīng)癥1、難治性GERD：國(guó)內(nèi)胃食管反流病診三種最常見的胃底折疊術(shù)NissenToupetDor國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏56三種最常見的胃底折疊術(shù)NissenToupetDor國(guó)內(nèi)胃食折疊術(shù)后胃鏡下所見折疊前折疊后國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏57折疊術(shù)后胃鏡下所見折疊前折疊后國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展Practice/Clinical Guidelines published on: 02/2010level I國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和

30、進(jìn)展吳繼敏58Practice/Clinical Guidelines p手術(shù) VS 內(nèi)科治療7總共7個(gè)1至10.6年的隨機(jī)對(duì)照研究，均提示手術(shù)是有效的，前提是患者對(duì)PPI治療完全或部分有效88-94%的患者術(shù)后食管pH恢復(fù)了正常燒心癥狀明顯改善，術(shù)后復(fù)發(fā) 10%87-97%的患者反胃癥狀得到了明顯改善81-95%的患者認(rèn)為值得手術(shù)抗反流手術(shù)的治療滿意率為62-97%長(zhǎng)期滿意率（5年）仍有80-96%術(shù)后需繼續(xù)服用PPI的比例20%國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏59手術(shù) VS 內(nèi)科治療7總共7個(gè)1至10.6年的隨機(jī)對(duì)照研究，Medical Versus Surgical Treatmen

31、tMehta S, Bennett J, Mahon D, Rhodes M (2006) Prospective trial of laparoscopic nissen fundoplication versus proton pump inhibitor therapy for gastroesophageal reflux diseaseSamir Mehta研究：1997年7月-2005年10月對(duì)照研究：腹腔鏡手術(shù)可以有效替代藥物治療。低級(jí)別證據(jù)國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏60Medical Versus Surgical Treatm Anvari M.(2006) A r

32、andomized controlled trial of laparoscopic nissen fundoplication versus proton pump inhibitors for treatment of patients with chronic gastroesophageal reflux disease: One-year follow-up. Surg Innov 13:238-249基于24h-ph和測(cè)壓數(shù)據(jù)，外科手術(shù)大大減少酸暴露，提高了LES壓力。強(qiáng)烈推薦中級(jí)別證據(jù)國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏61 Anvari M.(2006) A randomize

33、d 與藥物治療相比，手術(shù)亦可提高患者生活質(zhì)量，取得更高的滿意度。Gut 57:1207-1213低級(jí)別證據(jù)國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏62 與藥物治療相比，手術(shù)亦可提高患者生活質(zhì)量，取得更高的滿意度從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，LNF經(jīng)濟(jì)效益比更好。Arguedas M R.Am J Gastroenterol 99:1023-1028強(qiáng)烈推薦高級(jí)別證據(jù)國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏63從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，LNF經(jīng)濟(jì)效益比更好。Arguedas M R.A胃底折疊術(shù)加球囊擴(kuò)張治療難治性GERD伴食管狹窄一例7歲男孩上腹不適、胸骨后燒灼樣疼痛伴吞咽困難4年曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為賁門失弛緩癥，給予調(diào)整飲食，改善胃腸動(dòng)力

34、等治療，癥狀仍進(jìn)一步加重。3年前胃鏡檢查提示食管裂孔疝、食管炎LA-D級(jí)，伴炎性狹窄。服用PPI及一些中藥，癥狀改善不明顯患兒自出生后常易發(fā)生上呼吸道感染，約每月1-2次，經(jīng)常靜脈輸液治療。3個(gè)月前突發(fā)憋氣，按支氣管哮喘搶救治療后緩解。上消化道造影：食管下段欠順暢，管腔狹窄；胃-食管鋇劑少量反流胃鏡示：反流性食管炎（LA-D級(jí)）；下段食管潰瘍（A1期），伴假憩室形成；食管裂孔疝國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏64胃底折疊術(shù)加球囊擴(kuò)張治療難治性GERD伴食管狹窄一例7歲男孩入院診斷：GERD，反流性食管炎(LA-D級(jí))，食管炎性狹窄，食管裂孔疝。手術(shù)：行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)+腹腔鏡下胃底折疊術(shù)（

35、Toupet）。術(shù)后上腹不適和胸骨后燒灼樣痛明顯緩解術(shù)后28天和55天分別行兩次食管狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)，吞咽困難基本消失。胃鏡復(fù)查食管炎愈合1年半隨訪時(shí)除了快速吞咽固體食物有輕微不暢感外，其它癥狀消失，未再因上呼吸道感染及哮喘樣發(fā)作而門診或住院治療。國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏65入院診斷：GERD，反流性食管炎(LA-D級(jí))，食管炎性狹窄上消化道造影a.食管下段管腔狹窄(術(shù)前)。b. 食管下段仍管腔狹窄，胃底為Toupet折疊術(shù)后改變（術(shù)后1月）。國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏66上消化道造影國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏66a.嚴(yán)重反流性食管炎伴活動(dòng)期潰瘍，胃鏡通過困難（術(shù)

36、前）；b.食管裂孔疝（術(shù)前）；c. 食管炎愈合，多條瘢痕形成，胃鏡通過困難（術(shù)后28天）；d.首次球囊擴(kuò)張后局部少量滲血（術(shù)后1個(gè)月28天）；e.再次球囊球囊擴(kuò)張（術(shù)后55天）；f：翻轉(zhuǎn)胃鏡見折疊術(shù)后折疊瓣形成良好。經(jīng)鼻胃鏡國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏67a.嚴(yán)重反流性食管炎伴活動(dòng)期潰瘍，胃鏡通過困難（術(shù)前）；經(jīng)鼻胃食管反流伴食管炎性狹窄的病人治療比較棘手，很多情況需要長(zhǎng)期大量使用PPI仍不能完全控制食管炎癥，食管狹窄需反復(fù)擴(kuò)張，特別是兒童患者，病情遷延不愈，影響患兒生長(zhǎng)因?yàn)槲傅渍郫B術(shù)后早期本身就容易吞咽困難，很多醫(yī)生怕術(shù)后吞咽困難加重而不敢給這種病人做手術(shù)按照2013年美國(guó)GERD指南，這種病人恰恰具有明確的手術(shù)適應(yīng)癥，我們已經(jīng)做了此類病人8