臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)課件

1、臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識提綱病例報告病例系列研究橫斷面調(diào)查臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識2提綱病例報告臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識2病例報告病例報告是就一例或少數(shù)病例所觀察到的新問題進行報告，報告的內(nèi)容涉及到臨床表現(xiàn)、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸、病理或病因線索等某方面的珍稀所見，其意義在于提供病因線索，對病因研究可能很有啟發(fā)。 臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識3病例報告病例報告是就一例或少數(shù)病例所觀察到的新問題進行報告，實例1麻醉所用的氟烷是否有致肝炎作用曾引起爭議。有一位麻醉師患了肝炎并發(fā)展成肝硬化。該麻醉師進行麻醉工作后幾小時必然出現(xiàn)肝炎發(fā)作，若少量接觸氟烷也會引起肝炎復(fù)發(fā)。對于他的肝炎有充分的臨床、生化和肝組織

2、觀察的記錄。這個稀有的病例提示氟烷能夠成為肝炎的原因。病例報告的意義主要在于提出了重要線索。流行病學(xué)因果觀是立足于群體角度的，不能輕率地把個別現(xiàn)象當(dāng)作一般結(jié)論。臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識4實例1麻醉所用的氟烷是否有致肝炎作用曾引起爭議。臨床流行病學(xué)1850年冬，德國醫(yī)生Zenker接診一個“傷寒”病人，該病例20歲、女性、某旅館服務(wù)員，圣誕節(jié)發(fā)病，元旦臥床不起，1月20日到醫(yī)院就診，一周后死亡。尸體解剖發(fā)現(xiàn)肌肉里有許多旋毛蟲。Zenker到死者生前服務(wù)的旅館調(diào)查，發(fā)現(xiàn)女老板與其幾乎同時發(fā)病，老板和屠夫后來也發(fā)病，而且在12月21日該旅館屠宰了一頭豬。從剩下的豬肉取樣，Zenker發(fā)現(xiàn)肉里有許多有包囊

3、的豬旋毛蟲。實例2臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識51850年冬，德國醫(yī)生Zenker接診一個“傷寒”病人，該病病例系列研究病例系列研究是對一些同樣病例進行分析，往往能發(fā)現(xiàn)一些共同的特點，對于病因研究可能大有裨益。由于病例系列研究沒有對照組，只能揭示一些現(xiàn)象不能論證因果關(guān)系。臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識6病例系列研究病例系列研究是對一些同樣病例進行分析，往往能發(fā)現(xiàn)實例31973年日本京都大學(xué)的高月發(fā)現(xiàn)一名50歲的婦女患淋巴細(xì)胞白血病。其他國家的淋巴細(xì)胞白血病多為B細(xì)胞性，此例竟是T細(xì)胞白血病。這引起他的注意，同時聯(lián)想起曾聽說九州和沖繩等西南地區(qū)此病較多見。問該患者出生地，果然是九州南端的鹿兒島。于是，T細(xì)胞、成年

4、人（40歲以上）、西南地區(qū)，這幾個特征縈回在他腦際。經(jīng)歷三年共累積了16例同類病人，其中13例出生于九州。這些病人的白細(xì)胞核呈梅花狀分葉，也是一個特征。他認(rèn)為這是未被識別的特殊類型的白血病。1977年，他以“成人T細(xì)胞白血病”的病名作了報道，立即引起醫(yī)學(xué)界的注意并開展了廣泛研究。包括新病種病因的研究。1981年發(fā)現(xiàn)其病因是HIV-1。臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識7實例31973年日本京都大學(xué)的高月發(fā)現(xiàn)一名50歲的婦女患淋巴橫斷面調(diào)查定義：是指在特定時間內(nèi)了解人群中疾病或健康狀況及其相關(guān)因素的情況，收集的資料局限于這一特定的時間斷面，故稱之為橫斷面調(diào)查，亦稱現(xiàn)況調(diào)查。用途：描述疾病（慢性長病程疾?。┝餍?/p>

5、現(xiàn)狀，歸納疾病流行特征，為制訂疾病防制對策提供基本依據(jù)，為研究群體疾病或健康狀況現(xiàn)狀的最佳研究設(shè)計方案。論證強度與科學(xué)性： 臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識8橫斷面調(diào)查定義：是指在特定時間內(nèi)了解人群中疾病或健康狀況及其圖1 橫斷面研究示意圖2001年1月1日2001年12月31日2002年1月1日2002年12月31日2003年1月1日2003年12月31日臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識9圖1 橫斷面研究示意圖2001年1月1日2001年12月特 點（一）橫斷面調(diào)查在開始時一般不設(shè)對照組（二）橫斷面調(diào)查揭示的是特定時點或時期現(xiàn)狀（三）橫斷面調(diào)查在確定因果聯(lián)系時受到限制，但是對不會發(fā)生改變的暴露因素，可以作因果推論（

6、五）橫斷面調(diào)查用現(xiàn)在的暴露（特征）來替代或估計過去情況的條件臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識10特 點（一）橫斷面調(diào)查在開始時一般不設(shè)對照組臨床流行病學(xué)醫(yī)種類普查（Census） 調(diào)查特定時點或時期、特定范圍內(nèi)的全部人群(總體)。抽樣調(diào)查（Sampling survey） 隨機抽取樣本，調(diào)查特定時點、特定范圍人群的一個代表性樣本，以樣本統(tǒng)計量估計總體參數(shù)所在范圍 。臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識11種類普查（Census）臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識11普查的優(yōu)缺點優(yōu)點： 確定調(diào)查對象簡單 可以準(zhǔn)確了解疾病的三間分布缺點： 漏查難免 調(diào)查質(zhì)量不易控制 對于患病率低，診斷技術(shù)復(fù)雜的疾病不宜進行普查臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識12普查

7、的優(yōu)缺點優(yōu)點：臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識12抽樣調(diào)查的優(yōu)缺點優(yōu)點 節(jié)省財力、物力和時間 能夠增加準(zhǔn)確度 提高應(yīng)答率缺點 調(diào)查對象的選擇比較麻煩 存在抽樣誤差和系統(tǒng)誤差臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識13抽樣調(diào)查的優(yōu)缺點優(yōu)點臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識13（一）目的和擬解決的問題研究目的是否明確擬解決問題的意義危害性：重大公共衛(wèi)生問題緊迫性：當(dāng)前當(dāng)?shù)馗鶕?jù)具體研究目的確定是普查還是抽樣調(diào)查臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識14（一）目的和擬解決的問題研究目的是否明確臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識（二）研究對象與樣本代表性明確目標(biāo)人群，根據(jù)研究目的和實際情況選擇普查： 某個區(qū)域內(nèi)的全體居民或其中一部分，或某特殊群體抽樣調(diào)查：明確源人群，確定抽樣方法

8、；保證樣本代表性臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識15（二）研究對象與樣本代表性明確目標(biāo)人群，根據(jù)研究目的和實際情（三）樣本含量預(yù)期現(xiàn)患率 ( P )允許誤差（d）顯著性水平（）把握度研究單位間的均衡性抽樣方法 取決于以下因素 ：臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識16（三）樣本含量預(yù)期現(xiàn)患率 ( P )取決于以下因素 ：臨床流計量資料樣本大小估計公式計數(shù)資料樣本大小估計公式 t:統(tǒng)計學(xué)上的t值 d: 容許誤差 P：某病現(xiàn)患率 Q=1P臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識17計量資料樣本大小估計公式計數(shù)資料樣本大小估計公式 t:統(tǒng)計樣本大小的確定簡易公式n=PQ/S2=t2PQ/d2 (S=d/t)當(dāng)d=0.1P n =400 Q/P 當(dāng)

9、d=0.15P n =178 Q/P 此公式適用于二項分布，陽性率在5%以上，最好在20%以下，超過此范圍不適用，如果陽性率太低，則用poisson分布期望值可信限表。臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識18樣本大小的確定簡易公式n=PQ/S2=t2PQ/d2 1計量資料的樣本含量估計臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識191計量資料的樣本含量估計臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識192計數(shù)資料的樣本含量估計臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識202計數(shù)資料的樣本含量估計臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識20（四）抽樣技術(shù)抽樣原則抽樣方法臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識21（四）抽樣技術(shù)抽樣原則臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識21抽樣原則保證每一個個體具有同等的機會被抽?。槐仨氹S機抽樣；足夠

10、的樣本含量；抽取的調(diào)查對象分布均勻。臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識22抽樣原則保證每一個個體具有同等的機會被抽??；臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)抽樣方法目前在流行病學(xué)調(diào)查中使用的抽樣方法有:單純隨機抽樣系統(tǒng)抽樣分層抽樣整群抽樣多級抽樣臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識23抽樣方法目前在流行病學(xué)調(diào)查中使用的抽樣方法有:臨床流行病學(xué)醫(yī)單純隨機抽樣也稱簡單隨機抽樣，最簡單、最基本的抽樣方法從總體N個對象中，利用隨機數(shù)字法或其他隨機方法抽取n個總體中每個對象被抽到的概率相等Simple random sampling臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識24單純隨機抽樣也稱簡單隨機抽樣，最簡單、最基本的抽樣方法Sim例如，某工廠在1000名工人中隨機抽查1

11、00名工人的紅細(xì)胞數(shù)。首先對1000工人以0999編號。然后隨機地從隨機數(shù)字表第某行第某列開始，每三個數(shù)字組成一個編號，連續(xù)查看100個編號，并記下號碼，已經(jīng)選入的號碼不能再次列入，直到滿100個為止。根據(jù)這100個號碼找出名單中的工人，他們便是抽出的樣本。單純隨機抽樣簡單易行，但在抽樣范圍較大時，工作量太大難以采用，如幾萬人的抽樣調(diào)查很難用單純隨機抽樣。臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識25例如，某工廠在1000名工人中隨機抽查100名工人的紅細(xì)胞數(shù)臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)課件例如總體有1000個單位，抽取100個，則比例為10%。但抽樣不一定以1開始，可以從110中隨機抽出1個數(shù)作為起點，如初設(shè)為4，其

12、后每間隔10個抽取一個，即抽取4，14，24，34，依次類推，得到100個編號，即為抽樣單位。系統(tǒng)抽樣代表性較好，樣本的觀察單位在總體中分布均勻。但必須事先對總體的結(jié)構(gòu)有所了解，才能正確地應(yīng)用，如果總體中各觀察單位的排列存在周期性規(guī)律，則抽取樣本的選擇偏倚較大。臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識27例如總體有1000個單位，抽取100個，則比例為10%。但抽分 層抽 樣將總體單位按某種特征分為若干次級總體（層）從每一層內(nèi)單純隨機抽樣Stratified sampling臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識28分 層抽 樣將總體單位按某種特征分為若干次級總體（層）Str例如要了解某省嬰幼兒死亡率，需調(diào)查10萬人口的樣本，則先

13、將全省分為山區(qū)、平原和沿海3層，然后按比例在各層中抽取觀察單位，如山區(qū)、平原和沿海的人口各占全省的50%、30%和20%，則分別按比例抽取5萬、3萬和2萬。分層抽樣若分層合理則抽樣誤差最小。臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識29例如要了解某省嬰幼兒死亡率，需調(diào)查10萬人口的樣本，則先將全整群抽樣將總體分成若干群組，抽取部分群組，調(diào)查被抽到的群組中的全部個體。Cluster sampling臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識30整群抽樣將總體分成若干群組，抽取部分群組，調(diào)查被抽到的群組中例如從200所小學(xué)中抽取5所小學(xué)調(diào)查學(xué)生吃早餐的習(xí)慣。此法使用比較方便，節(jié)約人力，物力，多用于大規(guī)模調(diào)查。其缺點是抽樣誤差較大。臨床流行病

14、學(xué)醫(yī)學(xué)知識31例如從200所小學(xué)中抽取5所小學(xué)調(diào)查學(xué)生吃早餐的習(xí)慣。臨床流多級抽樣結(jié)合上述抽樣方法運用于大型流行病學(xué)調(diào)查方法從總體中抽取范圍較大的單元（一級抽樣）從一級單元中抽取范圍較小的單元（二級抽樣）Multistage sampling臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識32多級抽樣結(jié)合上述抽樣方法運用于大型流行病學(xué)調(diào)查Multist例如，要了解某省護士對醫(yī)院感染的認(rèn)知水平，先按醫(yī)院的等級分層，在每個等級中抽取若干家醫(yī)院，再在抽取的醫(yī)院中按專業(yè)分層后抽取若干個科室，抽到科室的全體護士均作為調(diào)查對象。臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識33例如，要了解某省護士對醫(yī)院感染的認(rèn)知水平，先按醫(yī)院的等級分層（五）資料收集確定調(diào)查

15、內(nèi)容與項目，明確測量指標(biāo)，擬定調(diào)查表，調(diào)查表科學(xué)性。確定和培訓(xùn)調(diào)查員、測量員。統(tǒng)一調(diào)查方法、調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)、實驗檢測條件等。確定收集資料的方法和有關(guān)檢驗測量的方法與操作規(guī)程。預(yù)調(diào)查與預(yù)實驗建立科學(xué)有效的質(zhì)量控制措施，以保證調(diào)查研究的質(zhì)量。臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識34（五）資料收集確定調(diào)查內(nèi)容與項目，明確測量指標(biāo)，擬定調(diào)查表，調(diào)查表的基本格式名稱、編號識別項目（一般項目）調(diào)查研究變量。結(jié)尾部分：調(diào)查人對調(diào)查可信度的評估，監(jiān)督人對調(diào)查工作的評定等。結(jié)束部分；調(diào)查人簽字、調(diào)查日期等。臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識35調(diào)查表的基本格式名稱、編號臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識35編寫調(diào)查表的原則不需要的項目一個都不要，需要的項目一個

16、不能少。用語通俗易懂，避免使用專業(yè)術(shù)語，所提問題要適合所有研究對象。語句要簡練準(zhǔn)確，不能引起誤解或多解。問題不能引起回答者反感。詢問不能帶有引導(dǎo)性或暗示性，不要引出另外的意思。每個問語只包含一個內(nèi)容，不能是雙中心或多中心的問問。注意問句的現(xiàn)實性和邏輯性，特別是諸問題之間的邏輯性，避免出現(xiàn)有固定傾向的問答。多層次修改，反復(fù)錘煉。 臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識36編寫調(diào)查表的原則不需要的項目一個都不要，需要的項目一個不能少安排調(diào)查表項目順序的原則易于回答和易于引起應(yīng)答者興趣的問題排在前面。敏感的問題放在后面。后面需要利用其結(jié)果的題目，放在前面。順序要等時間順序和邏輯性。識別項目放在研究項目之前。封閉式問題

17、放在前，開放式問題放在后或最后。核查回答的可靠程度時，常使用正反兩類問題，不能排在一起。將分解開的枝節(jié)性問題放在前，逐步進行到較集中的核心的問題上來。 臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識37安排調(diào)查表項目順序的原則易于回答和易于引起應(yīng)答者興趣的問題排使用調(diào)查表時的注意事項必須伴有使用手冊或說明，并嚴(yán)格按其中的要求和規(guī)定執(zhí)行。調(diào)查工作及調(diào)查內(nèi)容應(yīng)注意保密，但必須寫上應(yīng)答者的真實姓名。填寫的字跡要工整，不要用鉛筆，版面保持清潔。調(diào)查者最后要簽名并注上日期。最后，編寫好的調(diào)查表樣本應(yīng)作為計劃的附件。 臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識38使用調(diào)查表時的注意事項必須伴有使用手冊或說明，并嚴(yán)格按其中的調(diào)查員的準(zhǔn)備先確定調(diào)查員的候選

18、人；對選中的調(diào)查員進行系統(tǒng)培訓(xùn)；開展預(yù)調(diào)查或預(yù)實驗。臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識39調(diào)查員的準(zhǔn)備先確定調(diào)查員的候選人；臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識39研究變量研究變量：變量泛指對象的特征，即對象身上所出現(xiàn)的現(xiàn)象，所發(fā)生的事件以及行為等。變量的選擇：根據(jù)研究的具體目的而定。變量的規(guī)定：每一個變均要明確定義。寫出以怎樣的措施保證獲得所列的變量以及保證它們符合規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。變量測量的原則是盡量采用定量化和客觀的指標(biāo)，并說明一變量使用哪種程度的測量以及怎樣去測量。選擇資料收集方式時，應(yīng)考慮需要的人力、他們的技術(shù)水平、時間、設(shè)備、財力、對象的接受程度。覆蓋面大小等等，特別是資料的真實性。臨床流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識40研究變量研究變量：變量泛指對象的特征，即對象身上所出現(xiàn)的現(xiàn)象（六）統(tǒng)計分析與結(jié)果解釋資料輸入計算機前通過專人編碼，并檢查資料的完整準(zhǔn)確性，補缺、補漏，刪除重復(fù)，糾正錯誤；由訓(xùn)練有素的人員錄入并核查、邏輯檢查等做好數(shù)據(jù)檢查工作，保證資料盡可能的高質(zhì)量與完整性；對疾病或某健康狀態(tài)按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)歸類核實，必要時可將資料重新分組、歸納、編碼，使原始的數(shù)據(jù)系統(tǒng)化和條理化，有此基礎(chǔ)上計算各項指標(biāo)，描述分布特征；按不同空間、不同時間、不同人群描述分布特征和差異，進行顯著性檢驗；可按是否暴露研