心內(nèi)科藥物性潰瘍處理課件

1、心內(nèi)科需要預(yù)防藥物性潰瘍嗎 重癥病人，MODS 精神緊張等心理應(yīng)激因素 藥物因素心內(nèi)科病人為什么會(huì)發(fā)生SU非甾體類消炎藥（NSAIDs）：阿司匹林血小板抑制劑：氯吡格雷 抗血小板藥 糖皮質(zhì)激素 抗風(fēng)濕、抗感染 其他藥物 氨茶堿（治療心源性哮喘） 藥物因素心內(nèi)科病人為什么會(huì)發(fā)生SU抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持：抗血小板治療對(duì)血栓栓塞性疾病 一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的積極作用。中華內(nèi)科雜志 2009年7月第48卷第7期 607610 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病、腦血管疾病和外周動(dòng)脈疾病的治療。小劑量阿司匹林75325mg 急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）、植入藥物洗脫支架（DE

2、S）阿司匹林+氯吡格雷雙重治療哪些病人容易發(fā)生SU阿司匹林通過(guò)抑制血栓素的生成而抑制血小板的活化和血栓的形成 氯吡格雷通過(guò)抑制二磷酸腺苷（ADP）受體而發(fā)揮抗血小板作用 抗血小板藥物“雙刃劍”阿司匹林抑制前列腺素的生成，從而損傷胃腸道黏膜，導(dǎo)致潰瘍形成或出血。氯吡格雷抑制了血小板釋放血管生長(zhǎng)因子，延緩胃腸道潰瘍的愈合，加速潰瘍及并發(fā)癥的發(fā)生。聯(lián)合用藥時(shí)損傷更為嚴(yán)重藥物相關(guān)性潰瘍發(fā)生的原因抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)中華內(nèi)科雜志 2009年7月第48卷第7期 607610血栓素A2 （血小板）感染或理化因素細(xì)胞膜花生四烯酸磷酯酶A2皮質(zhì)激素脂氧合酶白三烯(LTs)白細(xì)胞血小板羥

3、基二十碳四烯酸環(huán)氧化酶內(nèi)過(guò)氧化物合酶（PGG2 PGH2）前列環(huán)素(胃腸粘膜)前列腺素(腎)NSAIDs藥物性潰瘍發(fā)生機(jī)理病情愈重，發(fā)病率越高發(fā)病時(shí)間集中在3-5天內(nèi)主要臨床表現(xiàn)：出血、休克并發(fā)其它器官功能衰竭，致病情進(jìn)一步惡化一旦發(fā)病，死亡率很高*中華消化雜志，1990；12（4）：187應(yīng)激性潰瘍的危害病人數(shù)（n）臨床明顯損害Geis, et al. J Rheumatol 18 (suppl 28):11-14, 1991潰瘍形成長(zhǎng)期服用NSAIDs病人胃腸道損傷發(fā)生率觀察903例心血管疾病長(zhǎng)期服用Aspirin患者低劑量 75225mg/d平均隨訪45月上消化道出血住院41例(4.5%

4、)危險(xiǎn)因素有PU或UGI出血史(RR 3.1)Aspirin劑量100mg/d (RR 1.8)安全因素同時(shí)服用抑酸藥(RR 0.22)同時(shí)服用硝酸鹽類藥物(RR 0.73)Serrano P, et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:1945-53低劑量Aspirin安全嗎？ NSAIDs、氯吡格雷等藥物在心內(nèi)科應(yīng)用廣泛，其可能引起的消化道損傷是臨床醫(yī)生不能忽視的問(wèn)題。我們可以做些什么識(shí)別高危人群有潰瘍病史，先作內(nèi)鏡檢查有效地抑制胃酸分泌我們能做什么？應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防 NSAIDs胃腸道損傷的危險(xiǎn)因素 美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)共識(shí)意見(jiàn)曾有胃腸道不良事件史(潰瘍、出

5、血) 4-5倍年齡超過(guò)60歲 5-6倍大劑量(超過(guò)常規(guī)劑量2倍) 10倍同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素 4-5倍同時(shí)使用抗凝劑 10-15倍同時(shí)存在以上兩種因素,GI毒性明顯增加Am J Gastroenterol 1998;93:2037-46哪些患者需要我們關(guān)注？是否需要抗血小板治療評(píng)估危險(xiǎn)因素既往潰瘍并發(fā)癥史既往潰瘍病史（無(wú)出血）檢測(cè)HP，如有感染，予以治療胃腸道出血雙重抗血小板治療同時(shí)抗凝治療PPI治療是是是否多于1個(gè)危險(xiǎn)因素年齡超過(guò)60歲服用皮質(zhì)激素有消化不良或 胃食管返流癥狀A(yù)CCF/AHA/ACG 2008 專家共識(shí)建議胃腸道損傷高危人群的篩選保護(hù)胃黏膜抗酸與抑酸原則：早期、維持 保持胃內(nèi)p

6、H4.0改善微循環(huán)藥物性潰瘍的預(yù)防措施Martin LF et al. Surgery 1980;88(1):59例數(shù)上消化道出血發(fā)生率（%） pH 4.039例 55 077例 18 0不同胃內(nèi)pH下的出血發(fā)生率立即停用NSAIDs，常規(guī)劑量及療程PPI情況不允許可換用特異性COX-2抑制劑不能停用NSAIDs，常規(guī)選用PPI檢測(cè)有無(wú)HP感染，陽(yáng)性患者應(yīng)根除潰瘍愈合后如不能停用NSAIDs，常規(guī)選用PPI或MisoprotolNSAIDs相關(guān)性潰瘍的治療原則對(duì)于長(zhǎng)期使用阿司匹林的患者，所有其他NSAID(包括COX2阻斷劑)都增加消化道潰瘍和出血風(fēng)險(xiǎn)；消化道出血高危患者應(yīng)使用PPI，有潰瘍病

7、史者應(yīng)接受檢查評(píng)估，并在抗血小板治療前進(jìn)行抗Hp治療；以氯吡格雷代替阿司匹林并不能降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，且療效不如阿司匹林聯(lián)合PPI；不論是預(yù)防還是治療阿司匹林等NSAID所致消化道損傷，均首選PPI，PPI優(yōu)于米索前列醇、硫糖鋁或H2受體拮抗劑。 聯(lián)合專家共識(shí)ACCF AHA ACG 2008 112個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)結(jié)果薈萃Arch Intern Med 2005；165： 189循證醫(yī)學(xué)支持 PPI是預(yù)防或治療NSAIDs、氯吡格雷等藥物所致消化道損傷的首選。為什么選擇泮立蘇PPI與氯吡格雷聯(lián)合使用急性冠脈綜合征患者在合并使用波立維和PPI的不良轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)結(jié)論：急性冠脈綜合征（ACS）患者在

8、接受氯吡格雷抗血小板的同時(shí)，服用PPI會(huì)增加因ACS再次入院的危險(xiǎn)。Ho PM et al. JAMA 2009;301:937-944NEJM 2009;360:363-75 Pariet 氯吡格雷是前體藥物，只有通過(guò)CYP2C19等代謝水解成有活性的硫醇衍生物，才能發(fā)揮抑制血小板聚集的作用。23氯吡格雷的代謝途徑PPI可競(jìng)爭(zhēng)性抑制CYP2C19活性降低活性氯吡格雷血藥濃度降低血小板聚集抑制率缺血性事件率可能上升肝細(xì)胞色素P450 (CYP2C19) 是PPI與氯吡格雷共同代謝途徑PPI與氯吡格雷共同代謝途徑雷貝拉唑雷貝拉唑硫醚非酶代謝磺基雷貝拉唑CYP2C19CYP3A4去甲雷貝拉唑泮托拉

9、唑磺基泮托拉唑磺基轉(zhuǎn)移酶CYP2C19CYP3A4去甲泮托拉唑硫酸泮托拉唑蘭索拉唑磺基蘭索拉唑CYP2C19CYP3A45-羥蘭索拉唑奧美拉唑磺基奧美CYP2C19CYP3A45-羥奧美拉唑CYP2C19CYP3A45-O-去甲奧美拉唑3-羥奧美拉唑各類質(zhì)子泵抑制劑的代謝 Eur J Gaitroenterol Hepatol,1996,8(Supp1.):S21泮托拉唑?qū)450酶相對(duì)親和力最小泮托拉唑與氯吡格雷安全合用 Canadian Medical AssociationJournal 2009年1月28日 同時(shí)服用PPI和氯吡格雷的患者90天再梗死風(fēng)險(xiǎn)較單用氯吡格雷的患者增加27%。奧美、蘭索或雷貝等PPI會(huì)顯著增加心臟事件，但泮托拉唑或H2RA等抗酸藥物無(wú)此副作用。American Heart Journal, 157(1):148e1-149e5.（4.285） PRI : 血小板反應(yīng)指數(shù)ADP:血小板聚集度泮托拉唑不影響氯吡格雷抗血小板效果臨床藥物治療雜志合理用藥, 2009, 7(3):25-30. 泮立蘇 無(wú)藥物間相互作用Stephen Brett., et al., 2005最安全的質(zhì)子泵抑制劑 泮立蘇無(wú)藥物間相互作用，是最安全的PPI，也是氯吡格雷抗血小板治療的最佳搭檔。泮立蘇的工藝與品質(zhì)內(nèi)部控制質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)高于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)