冠心病患者的藥物治療專(zhuān)家版課件

1、冠心病患者的藥物治療諾華 王海霞2010.3.17心血管疾病死亡位居首位 17,00萬(wàn)/年死于動(dòng)脈粥樣硬化疾病 占全球死亡總數(shù)的1/3，排名第一位 80分布在低中等收入國(guó)家 我國(guó)每年死于心血管病的人數(shù)達(dá)250萬(wàn) 每年新發(fā)心肌梗死50萬(wàn)人，現(xiàn)患心肌梗死200萬(wàn)人 2020年預(yù)計(jì)動(dòng)脈粥樣硬化疾病死亡增加50 ，達(dá)25,00 萬(wàn)/年 19,00萬(wàn)發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家 北京地區(qū)男性急性冠心病事件發(fā)病率平均每年上升2.3%死因 20002020 心肌梗死 第5位 第1位腦卒中 第6位 第4位心血管疾病死亡率北美、歐洲、澳大利亞/新西蘭 東歐、俄羅斯、中國(guó)、印度 心血管疾病死亡排序四類(lèi)降低冠心病死亡率的藥物藥

2、物危險(xiǎn)性減少 (%)5年心血管事件發(fā)生率 (%)無(wú)藥物治療020.0阿司匹林2515.0受體阻滯劑2511.3ACEI258.4降脂藥305.9同時(shí)使用上述4種藥物，可使總的危險(xiǎn)性減少70%Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 3):537-46.ACEI與冠心病Richard Donnelly, Gillian Manning. Journal of Renin-Angiotensin-Aldosterone System. 2007;8;13ACEI 對(duì)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的調(diào)控主要包括對(duì)血管壁、 內(nèi)皮功能和血小板穩(wěn)定性的作用內(nèi)皮功能損傷和

3、氧化應(yīng)激是心血管事件的獨(dú)立預(yù)警因素， 緩激肽能夠通過(guò)增加細(xì)胞內(nèi)NO的合成而保護(hù)內(nèi)皮功能。 大量的ACE存在于內(nèi)皮細(xì)胞，而ACEI已經(jīng)被證實(shí)能夠改 善冠狀血管的內(nèi)皮功能大劑量ACEI已被證實(shí)對(duì)于內(nèi)皮功能損傷和冠狀血管反應(yīng)性 有重要作用超過(guò)90%的ACE存在于組織內(nèi)，并且不同的ACEI 組織親 和力不同，高組織親和力的ACEI包括貝那普利、喹那普利 等ACEI改善冠心病患者預(yù)后的循證醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展NO合酶受損 Ang II 致動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制Jacoby DS, Rader DJ. Arch Intern Med. 2003;163:1155-64.IL-6MCP-1PDGFLOX-1PAI-1T

4、FTGF-VCAMICAM脂質(zhì)氧化血栓形成炎癥增殖纖維化黏附內(nèi)皮功能紊亂Ang IIGilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.全因死亡率OR (95% CI)安慰劑 %ACE-I %0.51.02.0EUROPAPEACEHOPE總計(jì)SOLVD-PAIRESAVESOLVD-TTRACE總計(jì)6.1 6.97.2 8.110.4 12.27.8 8.914.8 15.816.9 22.620.4 24.635.2 39.734.7 42.323.0 26.80.86(0.79-0.94)0.80(0.74-0.87) Gilles R

5、Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.EUROPAPEACEHOPE總計(jì)SOLVD-PAIRESAVESOLVD-TTRACE總計(jì)OR (95% CI)ACE-I %安慰劑 % 4.8 6.25.3 5.35.9 7.55.3 6.44.9 6.96.8 7.29.1 11.45.1 6.57.5 9.96.3 8.10.82(0.75-0.97)0.77(0.67-0.88)0.51.02.0非致命性心肌梗死 Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.EUROPAPEACEHOPE總計(jì)S

6、OLVD-PSAVESOLVD-TTRACE總計(jì)OR (95% CI)ACE-I %安慰劑 % 1.0 1.72.5 3.23.0 3.42.1 2.78.7 12.914.0 17.226.2 36.58.6 12.614.0 19.40.77(0.67-0.90)0.66(0.60-0.74)0.51.02.0心衰住院Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.0.50.60.70.81.01.10.9ACEI的療效不受基礎(chǔ)治療的影響 0.4700.0780.3570.1390.6510.003使用抗血小板藥物 18 331 13.

7、2 未使用抗血小板藥物 3 184 17.9 使用降脂藥物 9 489 10.6未使用降脂藥物 12 026 16.4使用阻滯劑 11 323 13.4未使用阻滯劑 10 192 14.3 使用以上全部藥物 5 193 10.4使用以上一種藥物 15 314 12.6使用以上兩種藥物 13 093 12.0 未使用過(guò)以上藥物 1 701 17.4有血運(yùn)重建 10 394 11.5無(wú)血運(yùn)重建 11 123 16.0血管重建抗血小板藥 2 945 9.8 降脂藥阻滯劑血管重建但未使用抗血 7 447 12.3小板藥，降脂藥或阻滯劑亞組患者數(shù)安慰劑組4年比率交互作用P值Gilles R Dagena

8、is. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.0.60.81.01.20.820.75-0.890.890.56-1.410.790.69-0.900.950.49-1.840.5750.22-1.490.770.66-0.901.000.82-1.220.560.26-1.18OR全因死亡 心肌梗死0.60.81.01.2Cochran Q het P=.87QUIETHOPETotalCAMELOTPEACEEUROPASCATPART-2QUIETHOPEPART-2SCATEUROPAPEACECAMELOTTotalCochran Q het P=.870.

9、990.58-1.700.830.73-0.950.620.33-1.190.720.29-1.840.880.77-1.020.880.75-1.041.300.45-3.770.860.79-0.93ORTotalARCH INTERN MED/ VOL 166,APR 10,2006 787 心衰住院因不穩(wěn)定性心絞痛住院HOPEEUROPAPEACECAMELOTTotalCochran Q het P=.48MacMahonHOPEQUIETMacMahonEUROPA0.880.70-1.110.780.29-2.110.610.44-0.830.750.58-0.950.780.2

10、1-2.910.760.66-0.880.160.77-1.710.980.86-1.111.090.69-1.710.930.80-1.080.970.89-1.07Cochran Q het P=.73Total0.60.81.01.20.60.81.01.2ORORARCH INTERN MED/ VOL 166,APR 10,2006 787 血運(yùn)重建新發(fā)糖尿病QUIETHOPESCATEUROPAPEACECAMELOTTotalCochran Q het P=.480.940.78-1.140.850.76-0.950.620.32-1.190.960.85-1.080.990.8

11、8-1.100.880.65-1.190.920.87-0.980.770.68-0.880.820.70-0.960.650.51-0.84Cochran Q het P=.13TotalPEACEHOPE0.60.81.01.20.60.81.01.2ORORARCH INTERN MED/ VOL 166,APR 10,2006 787 小 結(jié)在冠心病的患者中，在不同危險(xiǎn)度水平或其他 治療不同的患者中，ACE抑制劑的益處并非不 同只要患者可以耐受這些藥物，且判斷具有絕對(duì) 的益處，ACE抑制劑在合并有任何血管動(dòng)脈粥 樣硬化證據(jù)的患者中就可以廣泛的使用Jamerson K et al. N

12、Engl J Med 2008;359:2417-2428ACCOMPLISH 研究ACCOMPLISH 研究(Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension)， 是第一個(gè)大型 、隨機(jī)、比較兩種聯(lián)合治療方案對(duì)CVD發(fā)病率和病死 率影響的臨床試驗(yàn)ACCOMPLISH研究將患者隨機(jī)分組，初始即接受固定 復(fù)方制劑聯(lián)合治療，目的是評(píng)估固定復(fù)方的ACEI/CCB 聯(lián)合是否比ACEI/利尿劑聯(lián)合能顯著降低高?；颊逤VD 的發(fā)病率和病死率Jamer

13、son K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428貝那普利 40 mg + HCTZ 12.5 mg貝那普利 40 mg+氨氯地平 5 mg貝那普利 40 mg + 氨氯地平 10 貝那普利 20 mg +氨氯地平 5 mg ACCOMPLISH試驗(yàn)設(shè)計(jì)*阻滯劑; a阻滯劑;可樂(lè)定; (袢利尿劑)14 天 第1天 1月 2月 5年篩選隨機(jī)分組貝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg自由加藥*3月自由加藥*貝那普利 20 mg + 氫氯噻嗪（HCTZ） 12.5 mg滴定至血壓 BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg（糖尿病或腎病患者）強(qiáng)

14、制性滴定Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428終點(diǎn)事件主要終點(diǎn): 復(fù)合心血管事件和死亡 獨(dú)立事件： 心血管事件死亡 致死性和非致死性心肌梗死 致死性和非致死性卒中 不穩(wěn)定性心絞痛住院 冠脈重建 猝死后復(fù)蘇次要終點(diǎn)： 復(fù)合心血管事件 由心血管事件，非致死性心梗， 非致死性卒中引起的死亡 任何原因的死亡 充血性心衰住院Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428主要終點(diǎn)的Kaplan Meier分析累積事件率HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)20%第一個(gè)CV事

15、件/死亡出現(xiàn)的時(shí)間 (天)p 0.001ACEI / HCTZACEI / CCB679552Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428主要終點(diǎn)事件結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)比（95%CI）P值因心血管原因或心血管事件所致的各種死亡0.80（0.72-0.90）0.001組成心血管原因所致死亡0.80（0.62-1.03）0.08心肌梗死（致死性或非致死性）0.78 （0.62-0.99）0.04卒中（致死性或非致死性）0.84 （0.65-1.08）0.17因不穩(wěn)定心絞痛住院0.75 （0.50-1.10）0.14冠脈血運(yùn)重建手術(shù)0.86 （0.74-1

16、.00）0.04心臟驟停后復(fù)蘇1.75 （0.73-4.17）0.200.51.02.0貝那普利+氨氯地平組更好貝那普利+氫氯噻嗪組更好Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428ACCOMPLISH：結(jié)論ACCOMPLISH研究： 證實(shí)以貝那普利為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療能顯著提高血壓控制率，為高血壓患者降低心血管風(fēng)險(xiǎn)提供了新選擇。 為貝那普利/CCB聯(lián)合方案作為2，3期高血壓和/或高危高血壓患者的起始治療提供有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428試驗(yàn)?zāi)康模涸u(píng)估兩種最大

17、劑量的固定復(fù)方制劑對(duì)大規(guī)模心血管高危患者人群的慢性腎病轉(zhuǎn)歸的益處腎病終點(diǎn)：肌酐倍增或ESRD(eGFR15mL/min/1.73m 或需要慢性透析)The Lancet, Published Online February 18, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0慢性腎病終點(diǎn)的Kaplan Meier分析(HR 0.52, 0.410.65, p0.0001).ITT人群風(fēng)險(xiǎn)下降48%The Lancet, Published Online February 18, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0慢性腎病

18、與心血管死亡聯(lián)合終點(diǎn)的Kaplan Meier分析(HR 0.63, 0.530.74, p0.0001).ITT人群風(fēng)險(xiǎn)下降37%The Lancet, Published Online February 18, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0結(jié)論與貝那普利聯(lián)合氫氯噻嗪相比,貝那普利與地氯地平的組合更大程度的延緩腎病進(jìn)程,因此應(yīng)考慮在起始降壓治療中優(yōu)選此種聯(lián)合方式.The Lancet, Published Online February 18, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0？慢性穩(wěn)定性心絞痛治療P

19、CI or 藥物?背 景PCI是冠心病重要治療策略，2004年僅美國(guó)的PCI例數(shù)超過(guò)一百萬(wàn)，大約85%的PCI是穩(wěn)定性冠心病患者PCI 可顯著降低急性冠脈綜合征（ACS）的死亡率和心肌梗死，但研究發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病中PCI并無(wú)相似的益處穩(wěn)定性冠心病指南建議首選藥物治療、糾正危險(xiǎn)因素和調(diào)整生活方式穩(wěn)定性冠心病中PCI vs 藥物治療心絞痛CABG死亡心肌梗死PCI有利于PCI有利于藥物治療N229419922003 年7個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)薈萃分析Boden WE, et al. N Engl J Med 2007:356主要終點(diǎn)-兩組無(wú)顯著差異2116814320274128050100150200

20、250死亡和非致死性MIPCI組 藥物組P0.62Boden WE, et al. N Engl J Med 2007:356死亡非致死性MIP0.33p=0.62藥物治療基礎(chǔ)上應(yīng)用PCI不能進(jìn)一步改善預(yù)后Boden WE, et al. N Engl J Med 2007:356藥物應(yīng)用Boden WE, et al. N Engl J Med 2007:356COURAGE研究的啟示:優(yōu)化藥物治療,改善患者預(yù)后ACEI 的使用率為62%ARB 的使用率16% Statins的使用率93%Aspirin的使用率94%-blockers的使用率86%RAS 阻斷劑使用率占:78%Boden W

21、E, et al. N Engl J Med 2007:356PCI vs 藥物治療PCI藥物穩(wěn)定性心絞痛PCI和藥物治療長(zhǎng)期預(yù)后（主要終點(diǎn)和次要終點(diǎn)）相似PCI主要獲益是早期緩解癥狀理想的藥物和調(diào)整生活方式是基本治療Boden WE, et al. N Engl J Med 2007:356結(jié) 論絕大多數(shù)穩(wěn)定性心絞痛的患者初始治療應(yīng)采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物治療盡管藥物治療基礎(chǔ)上行PCI 能緩解癥狀，但并不能降低死亡、心肌梗死和其他嚴(yán)重心血管不良事件Boden WE, et al. N Engl J Med 2007:356COURAGE研究意義二級(jí)預(yù)防的作用再次得到驗(yàn)證：調(diào)脂，調(diào)整生活方

22、式，使用阿司匹林、BB、ACEI臨床狀況不穩(wěn)定、左主干病變以及藥物治療難以控制癥狀的患者仍可進(jìn)行血運(yùn)再通治療，但是在二級(jí)預(yù)防中PCI不應(yīng)作為主體述 評(píng)啟 示COURAGE研究是一項(xiàng)很好而且很及時(shí)的研究，提示廣大醫(yī)務(wù)工作者不一定非要借助高難度技術(shù)、昂貴的器械來(lái)治療冠心病。只要遵從指南,廉價(jià)的藥物治療同樣可以穩(wěn)定患者病情，達(dá)到控制疾病、延長(zhǎng)生命的目的 PCI治療不是穩(wěn)定性冠心病患者的首選治療，該研究結(jié)果鼓勵(lì)患者選擇藥物治療優(yōu)化的藥物治療是穩(wěn)定性心絞痛治療的基礎(chǔ)中 國(guó)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì)中華心血管病雜志 2007,35(3):193-206

23、撰寫(xiě)組成員（按姓氏筆畫(huà)排序）：馬虹 沈潞華 高潤(rùn)霖 戚文航 霍勇專(zhuān)家組成員（按姓氏筆畫(huà)排序）：馬長(zhǎng)生 馬虹 馬愛(ài)群 方全 方圻 張運(yùn) 沈衛(wèi)峰 沈潞華 陳在嘉 陳紀(jì)林 林曙光 范維琥 柯元南 胡大一 趙水平 徐成斌 諸駿仁 郭靜萱 顧復(fù)生 高潤(rùn)霖 戚文航 黃嵐 黃峻 黃從新 黃德嘉 傅向華 曾定尹 葛均波 韓雅玲 霍勇改善預(yù)后的藥物 阿司匹林/氯吡格雷 受體阻滯劑 調(diào)脂治療 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 中華心血管病雜志 2007,35(3):193-206改善預(yù)后的藥物治療建議類(lèi)無(wú)用藥禁忌（如胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林過(guò)敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（證據(jù)水平A）所有冠心病穩(wěn)

24、定性心絞痛患者接受他汀類(lèi)藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值2.60 mmol/L(100 mg/dl) （證據(jù)水平A）所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI（證據(jù)水平A）心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用受體阻滯劑（證據(jù)水平A） 中華心血管病雜志 2007,35(3):193-206血壓控制：目標(biāo)140/90 mmHg或130/80 mmHg（若患有糖尿病或慢性腎病）對(duì)所有患者： 開(kāi)始或維持生活方式的改變 控制體重；增加體力活動(dòng)；控 制飲酒；減少鈉鹽攝入；強(qiáng)調(diào)增加新鮮水果、蔬菜以及低脂乳 制品的攝入。（B）對(duì)血壓140/90 mmHg患者（或130/80 mmHg的糖尿病或慢性腎病患者）： 如果能夠耐受，應(yīng)加用抗高血壓藥物，初始治療采用 受體阻滯劑和/或ACE抑制劑，需要時(shí)與其他藥物如噻嗪 類(lèi)利尿劑合用，以達(dá)到目標(biāo)血壓。（A）有關(guān)某類(lèi)藥物對(duì)特定血管疾病的強(qiáng)制性適應(yīng)證，參照美國(guó)國(guó)家高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)價(jià)和治療聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告（JNC7）相關(guān)內(nèi)容。冠心病和其他血管病二級(jí)預(yù)防指南2006更新版腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻滯劑ACE 抑制劑 若無(wú)禁忌證，對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)40%，具有高血壓、糖尿病或慢性腎病的所 有患者，應(yīng)開(kāi)始ACE抑制劑治療，并長(zhǎng)期服用 （A） 對(duì)