中西醫(yī)結(jié)合治療胃炎課件

1、中西醫(yī)結(jié)合治療胃炎劉振峰子房社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心徐州市中醫(yī)院二門診中西醫(yī)結(jié)合治療胃炎劉振峰子房社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心徐州市中醫(yī)目的和要求掌握本病臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)以及防治原則。熟悉本病病因、發(fā)病機(jī)制。目的和要求定 義胃炎是指各種致病因子引起的胃黏膜炎性病變，常伴有上皮損傷和細(xì)胞再生定 義分 類 1. 急性胃炎急性幽門螺桿菌（HP）感染引起的急性胃炎；HP之外的病原體及毒；對胃黏膜損害引起的急性胃炎2.慢性胃炎 1）淺表性胃炎 2）萎縮性胃炎 3）特殊類型胃分 類 1. 急性胃炎一 、急性胃炎指由多種病因引起的急性胃黏膜炎癥。臨床上急性發(fā)病，常表現(xiàn)為上腹部癥狀。若主要病損是糜爛和出血，則稱之為急性糜爛出血

2、性胃炎。因這類炎癥多由藥物、急性應(yīng)激造成，故亦稱急性胃黏膜損害一 、急性胃炎病因和發(fā)病機(jī)制病因多樣，包括：藥物，急性應(yīng)激，乙醇，缺血，感染，十二指腸液反流等。病因和發(fā)病機(jī)制病 理 黏膜固有層中性粒細(xì)胞和單個核細(xì)胞浸潤，以中性粒細(xì)胞為主，可有上皮細(xì)胞喪失，并見血液滲出，腺體歪曲。內(nèi)鏡下可見胃黏膜充血、水腫、糜爛、出血等改變。甚至一過性的淺表潰瘍形成。糜爛：黏膜破損不超過黏膜肌層出血：黏膜下或黏膜內(nèi)出血外滲，而黏膜上皮無破壞。病 理 臨床表現(xiàn)癥狀：輕者多無癥狀，少數(shù)患者表現(xiàn)為上腹不適、疼痛、厭食、惡心、嘔吐等，伴有腸炎者可腹瀉，呈水樣便。病程自限，數(shù)天內(nèi)癥狀消失。如為急性胃黏膜病變，可表現(xiàn)為上消化

3、道出血，出血常為間歇性（占上消化道出血病因的1025）。體征：上腹部或臍周壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。臨床表現(xiàn)診 斷依靠病史及臨床表現(xiàn)，內(nèi)鏡檢查確診。 內(nèi)鏡下表現(xiàn)：彌漫分布的多發(fā)性糜爛、出血灶 和淺表潰瘍形成。黏膜紅斑及出血：紅斑位于胃底，點(diǎn)片狀，大小不一，并可見出血灶。黏膜出血：胃底部黏膜廣泛出血，點(diǎn)狀或小片狀，并密集融合成片，色鮮紅。黏膜出血：胃竇及胃體交界處黏膜廣泛出血， 點(diǎn)片狀，色紅。黏膜糜爛、出血：胃竇黏膜廣泛、糜爛出血，滲出的血液附于黏膜表面，色暗紅。診 斷診斷書寫格式除表明胃炎類型和分布范圍外，對病因也應(yīng)盡可能加以描述。 例如：淺表性胃炎伴糜爛，胃竇為主，HP陽性。診斷書寫格式除表明胃炎類

4、型和分布范圍外，對病因也應(yīng)盡可能加以西醫(yī)藥治療 病因治療： 去除病因，停止一切對胃有刺激的飲食和藥物，對嚴(yán)重發(fā)病預(yù)防性使用抑酸藥。暫時禁食或流質(zhì)飲食，多飲水。 對癥處理： 解痙654-2 止吐胃復(fù)安10mg im 或 嗎丁啉10mg TID 抑酸H2受體阻滯劑或PPI 糾正水、電解質(zhì)失衡，嘔吐、腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)輸液 存在上消化道出血者同時予以止血等治療。西醫(yī)藥治療 病因治療：中醫(yī)辨證治療 食滯胃脘證 主癥：胃脘部脹痛拒按，噯腐吞酸或嘔吐不消化食物，吐后痛減，大便不爽，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈滑。治則：消食和胃，降逆止吐。方藥：保和丸加減：焦三仙、萊菔子、陳皮、茯苓、連翹、半夏、枳實(shí)、焦檳榔、大黃。中醫(yī)辨

5、證治療 食滯胃脘證 寒邪犯胃證 主癥：卒發(fā)胃痛，疼痛劇烈，痛無休止，遇冷加重，得溫痛減，多有受涼或飲食生冷病史，伴見嘔吐清水，喜食熱飲，舌淡苔薄白，脈沉遲。治則：溫中散寒，止痛。方藥：良附丸合吳茱萸湯加減：高良姜、香附、吳茱萸、炒白芍、炙甘草、姜半夏、烏藥、生姜。寒邪犯胃證 主癥：卒發(fā)胃痛，疼痛劇烈，痛無休止，遇冷加重，胃火熾盛證 主癥：胃脘灼熱疼痛，脹滿不適，口干而苦，惡心嘔吐，吐出物酸臭或苦，喜冷飲，大便干結(jié)，尿黃，舌質(zhì)紅，苔黃厚或黃膩，脈弦滑。治則：清熱和胃，通便。方藥：大黃黃連瀉心湯合二陳湯加減：大黃、黃連、黃芩、清半夏、陳皮、茯苓、竹茹、甘草。胃火熾盛證 主癥：胃脘灼熱疼痛，脹滿不適

6、，口干而苦，惡心嘔暑濕犯胃證 主癥：胃脘痞脹，按之軟而痛，納少，口干膩，體重肢軟，大便粘滯不爽，小便黃熱，或兼見發(fā)熱惡寒，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。治則：解暑化濕，和胃。方藥：藿香正氣散加減：藿香、半夏、大腹皮、紫蘇、半夏、白扁豆、陳皮、茯苓、白術(shù)、烏藥、生姜、大棗。 暑濕犯胃證 主癥：胃脘痞脹，按之軟而痛，納少，口干膩，體重肝郁氣滯證 主癥：胃脘攻撐作痛，痛連兩脅，噯氣頻作，郁怒加重，或嘔吐吞酸，飲食減少，舌淡紅，苔薄白，脈弦。治則：疏肝理氣，和胃止痛。方藥：柴胡舒肝散合小半夏湯加減：醋柴胡、炒白芍、炒枳殼、生甘草、姜半夏、鮮生姜、香附。 肝郁氣滯證 主癥：胃脘攻撐作痛，痛連兩脅，噯氣頻作，郁

7、怒加二、慢性胃炎慢性胃炎是指各種原因所引起的胃黏膜慢性炎癥性病變，本病為常見病。根據(jù)尸檢資料，發(fā)病率為60%，高年組達(dá)80%，根據(jù)胃鏡檢查資料，占活檢的5580%，其中以慢性淺表性胃炎（CSG）為主，萎縮性胃炎（CAG）占1520%。表現(xiàn)為黏膜層以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞侵潤。二、慢性胃炎慢性胃炎是指各種原因所引起的胃黏膜慢性炎癥性病變分 類淺表性胃炎 ；萎縮性胃炎：多灶萎縮性胃炎；自身免疫性胃炎；特殊類型胃炎分 類淺表性胃炎 ；萎縮性胃炎：多灶萎縮性胃炎；自身免疫性胃病因和發(fā)病機(jī)制 幽門螺桿菌(HP) 感染：1983年發(fā)現(xiàn)慢性胃炎黏膜層上皮細(xì)胞有大量的HP存在，其陽性率高達(dá)5080

8、%，認(rèn)為HP參與了慢性胃炎的發(fā)病。近年來許多研究資料發(fā)現(xiàn)HP與慢性胃炎關(guān)系密切，認(rèn)為是一個重要的病因。HP 感染作為慢性胃炎病因的依據(jù)。絕大多數(shù)慢性活動性胃炎患者胃黏膜中可檢出HP，HP在胃內(nèi)的分布與胃內(nèi)炎癥的分布一致，根除HP可以使胃黏膜炎癥消退，從健康自愿者和動物模型中可以復(fù)制HP感染引起的慢性胃炎。 病因和發(fā)病機(jī)制 幽門螺桿菌(HP) 感染：1983年發(fā)現(xiàn)慢性病 理 慢性胃炎是從淺表逐漸向深擴(kuò)展至腺區(qū)，繼而腺體有破壞和減少（萎縮）的過程。 CSG的炎性細(xì)胞浸潤局限于胃小凹和黏膜固有層的表面，腺體則完整。CAG除炎性細(xì)胞浸潤外，有腺體破壞、萎縮、消失，黏膜變薄。表面上皮細(xì)胞萎縮并失去分泌粘

9、液能力。腸腺化生胃腺轉(zhuǎn)變?yōu)槟c腺樣，含杯狀細(xì)胞。假性幽門腺化生胃體腺轉(zhuǎn)變成胃竇幽門腺的形態(tài)。不典型增生增生的上皮和腸化生上皮可發(fā)生發(fā)育異常，形成所謂不典型增生。表現(xiàn)為不典型的上皮細(xì)胞，核增大，增生的細(xì)胞擁擠有分層現(xiàn)象，黏膜結(jié)構(gòu)紊亂，有絲分裂象增多。中度以上的不典型增生被認(rèn)為可能是癌前病變。病 理 慢性胃炎是從淺表逐漸向深擴(kuò)展至腺區(qū)，繼而腺體有破壞臨床表現(xiàn) 慢性胃炎病人病程遷延，大多無癥狀或癥狀很輕。部分病人表現(xiàn)為消化不良的癥狀：如上腹部不適，無規(guī)律性腹痛、反酸、噯氣、惡心嘔吐等。少數(shù)病例出現(xiàn)較重的癥狀：疼痛、厭食、消瘦，酷似胃癌的表現(xiàn)。自身免疫性胃炎可有明顯厭食、消瘦，伴有貧血、舌炎等。臨床表現(xiàn)

10、 慢性胃炎病人病程遷延，大多無癥狀或癥狀很輕。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 胃鏡及活組織檢查：最可靠。 活檢的價值在于檢測HP，區(qū)別是淺表性或萎縮性胃炎，排除早期胃癌。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 胃鏡及活組織檢查：最可靠。HP檢測快速尿素酶試驗(yàn)血清Hp抗體測定活檢標(biāo)本涂片病理切片找Hp細(xì)菌培養(yǎng)13C或14C尿素呼氣實(shí)驗(yàn)HP檢測快速尿素酶試驗(yàn)胃液分析:自身免疫性胃炎胃酸,胃竇胃炎不影響胃酸分泌。血清學(xué)檢查:自身免疫性胃炎：抗壁細(xì)胞抗體（PCA），內(nèi)因子抗體（IFA），胃泌素。胃液分析:自身免疫性胃炎胃酸,胃竇胃炎不影響胃酸分泌。X線檢查胃X線氣鋇雙重造影顯示CAG黏膜皺襞相對平坦和減少，胃竇炎癥時可見局部痙攣性收縮，

11、皺襞增粗、迂曲等。CSG黏膜紅斑：紅斑呈片狀，較密集地分布于胃竇四壁。CAG：輕度并黏膜糜爛。CAG：黏膜變薄，血管透見。CAG黏膜粗糙伴點(diǎn)狀出血：胃竇部黏膜粗糙，局部以白相為主，伴散在出血X線檢查胃X線氣鋇雙重造影顯示CAG黏膜皺襞相對平坦和減少，診斷標(biāo)準(zhǔn) 病史和體檢：無特異性，不能作為確診的依據(jù)。評估胃炎對人體的影響程度：有無消化不良癥狀和嚴(yán)重程度。找出可能的病因或誘因：藥物、酒精或胃十二指腸反流。 X線檢查：無多大價值，只能作為排他性診斷。胃鏡檢查及活檢：是確診的主要依據(jù)。 分類：內(nèi)鏡下慢性胃炎分為淺表性胃炎(又稱非萎縮性胃炎)和萎縮性胃炎，如同時存在平坦糜爛、隆起糜爛或膽汁反流，則診斷

12、為淺表性或萎縮性胃炎伴糜爛或伴膽汁反流。 病變的分布和范圍：胃竇、胃體和全胃診斷標(biāo)準(zhǔn) 病史和體檢：無特異性，不能作為確診的依據(jù)。評估胃西醫(yī)藥治療消除或削弱攻擊因子根除HP成功根除HP可使胃黏膜慢性活動性炎癥得到明顯改善，但對改善消化不良癥狀的作用有限。指征：有明顯異常(指胃黏膜糜爛、中重度萎縮、中重度腸化、不典型增生)的慢性胃炎患者。有胃癌家族史者。伴糜爛性十二指腸炎者。消化不良癥狀經(jīng)常規(guī)治療療效差者。治療方案：常用的有鉍劑加兩種抗生素或質(zhì)子泵抑制劑加兩種。抗生素組成的三聯(lián)療法。西醫(yī)藥治療根除HP治療方案 一、 鉍劑+兩種抗生素 鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林500mg+甲硝唑400mg， BID 2

13、周。 鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+四環(huán)素500mg+甲硝唑400mg， BID 2周。鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg， BID 1周。二、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+兩種抗生素 PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素500mg+阿莫西林1g， BID 1周。PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林1g+甲硝唑400mg， BID 1周。 PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg， BID 1周。三、其他方案 雷尼替丁枸櫞酸鉍(RBC)400mg替代推薦方案二中的PPI。H2受體阻斷劑(H2RA)或PPI+推薦方案一，組成四聯(lián)療法。 根除HP治療方案 一、 鉍劑+兩種抗生素 抑酸或抗酸治療適用于胃黏膜糜爛或以燒

14、心、反酸、上腹饑餓痛等癥狀為主者?？筛鶕?jù)病情或癥狀的嚴(yán)重程度，選用抗酸劑、H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑。 抑酸或抗酸治療適用于胃黏膜糜爛或以燒心、反酸、上腹饑餓痛等癥 其 他 針對膽汁反流或服用(NSAID)等情況作相應(yīng)治療和處理增強(qiáng)胃黏膜防御能力 適用于胃黏膜糜爛、出血或癥狀明顯者。藥物包括兼有殺菌作用的膠體鉍、兼有抗酸和膽鹽吸咐作用的鋁碳酸制劑和具黏膜保護(hù)作用的硫糖鋁等。動力促進(jìn)劑：適用于以上腹飽脹、早飽等癥狀為主者。消除致病因子：如戒煙、糾正不良飲食習(xí)慣、停用對胃黏膜有損傷的藥物。對癥治療：助消化藥物、解痙、補(bǔ)充VitB、C、E等?？挂钟羲幒玩?zhèn)靜藥，適用于睡眠差、有明顯精神因素者；惡性貧

15、血，注射VitB12；重度不典型增生，預(yù)防性手術(shù)治療，建議內(nèi)鏡下黏膜切除。 其 他 針對膽汁反流或服用(NSAID)等情況作相應(yīng)治中醫(yī)辨證治療 飲食積滯證 主證：慢性胃炎加飲食積滯，癥見胃脘飽脹痞痛，噯腐食臭，吞酸，大便臭穢，舌苔厚膩，脈滑實(shí)。治則：消食和胃，降逆止吐。方藥：保和丸加減：焦三仙、萊菔子、陳皮、茯苓、連翹、半夏、枳實(shí)、焦檳榔、大黃。中醫(yī)辨證治療 飲食積滯證 胃腑郁熱證主證：慢性胃炎癥見胃脘灼熱疼痛，口苦而干，泛吐酸苦水，嘈雜易饑，大便干結(jié)，舌紅苔薄黃，脈數(shù)。胃鏡見胃黏膜充血水腫或糜爛等。治則：清熱和胃，通便。方藥：大黃黃連瀉心湯合清胃湯加減：大黃、黃連、黃芩、清半夏、當(dāng)歸、丹皮、

16、竹茹、升麻、甘草、公英、敗醬草胃腑郁熱證主證：慢性胃炎癥見胃脘灼熱疼痛，口苦而干，泛吐脾胃虛寒證主證：慢性胃炎癥見胃脘隱痛，空腹為甚，食入稍減，喜熱喜按，遇寒加重，便溏不實(shí)，神疲乏力，少食納呆，舌淡苔薄白，或邊有齒印，脈沉細(xì)弱。胃鏡檢查見胃黏膜呈淡紅色或蒼白色，黏膜粗亂，或見散在斑片狀充血。治則：益氣溫胃、止痛。方藥：理中湯合吳茱萸湯加減：吳茱萸、炒白芍、炙甘草、姜半夏、烏藥、黨參、黃芪、白術(shù)、陳皮砂仁、干姜、炙甘草脾胃虛寒證主證：慢性胃炎癥見胃脘隱痛，空腹為甚，食入稍減胃陰虧虛證主證：慢性胃炎癥見胃脘嘈雜灼痛，納少，口干喜飲，舌光剝或少苔或有裂紋，脈細(xì)弦。胃鏡檢查見胃黏膜輕度充血，分泌物偏少，或見腺體萎縮。治則：益陰養(yǎng)胃。方藥：益胃湯加減：沙參、麥冬、玉竹、生地、白芍、甘草、石斛、川楝子