中醫(yī)內科學-積聚(深層分析)課件

1、積 聚1醫(yī)療事業(yè)積 聚1醫(yī)療事業(yè)一、定義 積聚是由于正氣虧虛，臟腑失和，氣滯、血瘀、痰濁蘊結腹內而致，以腹內結塊，或脹或痛為主要臨床特征的一類病證。 2醫(yī)療事業(yè)一、定義2醫(yī)療事業(yè)病因：正氣虧虛，臟腑失和病機：氣滯血瘀痰濁蘊結腹內病位：腹部臨床特征：腹內結塊，或脹或痛3醫(yī)療事業(yè)病因：正氣虧虛，臟腑失和3醫(yī)療事業(yè) 二、源流：積聚病名首見于內經靈樞五變：“人之善病腸中積聚者，皮膚薄而不擇。如此，則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷?！眱冉浄骸⑾①S、肥氣、奔豚等。4醫(yī)療事業(yè) 二、源流：4醫(yī)療事業(yè) 治療上： 素問至真要大論：“堅者削之，結者散之，留者攻之”。 難經：對五臟之積的主要癥狀進行了描述。 金匱要

2、略：對瘧疾引起的徵瘕，稱之為瘧母。并以鱉甲煎丸治之。 5醫(yī)療事業(yè) 治療上：5醫(yī)療事業(yè)諸病源候論“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚“。證治準繩： “治療是病必分初、中、末三法”。景岳全書： “治積之要，在知攻補之宜，而攻補之宜，當于孰緩孰急中辨之”。6醫(yī)療事業(yè)諸病源候論“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚“醫(yī)宗必讀把攻補兩大法與初中末三者結合起來，提出屢攻屢補，以平為期的治療原則。醫(yī)林改錯：病機-瘀血 活血化瘀 徵瘕、痃癖、以及伏梁、息賁、肥氣、奔豚積聚范疇7醫(yī)療事業(yè)醫(yī)宗必讀把攻補兩大法與初中末三者結合起來，提出屢攻屢補，相當于西醫(yī)的： 腹部腫瘤、肝脾腫大、增生型腸結核、胃腸功

3、能紊亂、不完全性腸梗阻等。8醫(yī)療事業(yè)相當于西醫(yī)的：8醫(yī)療事業(yè)三、證候特征一、共性特征： 腹內結塊，或脹或痛。二、各自的特征： 積證腹內結塊，固定不移，由小漸大，由軟漸硬，初覺脹痛，繼則劇痛，痛程長，病情重，伴有脾虛癥狀。9醫(yī)療事業(yè)三、證候特征9醫(yī)療事業(yè)聚證腹中氣聚，攻竄脹痛，時聚時散，或有條狀物聚起在腹部一般病程短，病情輕，伴隨癥不明顯。金匱要略：“積者臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時，輾轉痛移，為可治”。景岳全書：“積者，積壘之謂，由漸而成也”。10醫(yī)療事業(yè)聚證腹中氣聚，攻竄脹痛，時聚時散，或有條狀物聚起在腹部一般病因病機1.情志抑郁，氣滯血瘀 濟生方：“憂思喜怒之人，人之所不能無者，

4、過則傷乎五臟，留結而為五積”。 肝脾氣機不舒氣滯血瘀 氣病-聚證; 血病積證11醫(yī)療事業(yè)病因病機11醫(yī)療事業(yè)病因病機 2、酒食內傷，滋生痰濁飲酒過度-濕熱內蘊膏糧厚味-濕熱內蘊飲食不節(jié)（暴飲暴食）-傷脾胃 濕熱內蘊-痰濁內生-氣血瘀滯-氣血痰相互博結積聚 或食氣交阻氣機不暢聚證12醫(yī)療事業(yè)病因病機12醫(yī)療事業(yè)3、邪毒侵襲，留著不去寒、濕、熱 長時間作用于人體邪毒 侵襲人體留著不去臟腑失和、氣血運行不暢、痰濁內生、氣滯血瘀痰凝-形成積證諸病源候論 ：“諸臟受邪，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚”。13醫(yī)療事業(yè)13醫(yī)療事業(yè)4、它病轉歸，日久成積黃疸濕邪留戀阻滯氣血久瘧濕痰凝聚脈絡痹阻血吸蟲蟲阻脈道

5、肝脾氣血不 暢脈絡瘀阻 日久不愈積證14醫(yī)療事業(yè)14醫(yī)療事業(yè) 總之：病因： 內因：正氣虧虛 、臟腑失和 積聚的形成與演變均與之有關。病位：腹部 臟腑：肝脾病理：氣滯、血瘀、痰結聚證：氣滯 積證：三 者均有15醫(yī)療事業(yè) 總之：1 診斷 積證腹部包塊，或大或小，或軟或硬，痛有定處，脹痛或剌痛。漸進過程， 積塊出現之前，相應部位常有疼痛、或兼有惡心、嘔吐、腹脹以及脾虛（正氣虛）的癥狀。16醫(yī)療事業(yè) 診斷16醫(yī)療事業(yè) 聚證腹中氣聚，時聚時消，攻竄脹痛，時作時止，發(fā)時氣聚脹滿，捫不到包塊。緩解時前證消失。 伴隨證積證常有脾虛伴隨癥，消瘦明顯。聚證可有脾虛伴隨癥，消瘦不明顯 理化檢查 B超、CT、MR、胃

6、腸鋇劑X線檢查、內窺鏡等。17醫(yī)療事業(yè) 聚證腹中氣聚，時聚時消，攻竄脹痛，時作時止，發(fā)時鑒別診斷痞滿：脘腹痞塞不通，滿悶不舒，無形、無包塊。鼓脹：肚腹脹大，鼓之如鼓。有包塊、有腹水。18醫(yī)療事業(yè)鑒別診斷18醫(yī)療事業(yè)辨證論治一、辨證要點1、辨積與聚的不同 積證積塊明顯，固定不移，痛有定處，病程較長，多屬血分，病情較重，治療較難。 聚證無積塊，腹中氣時聚時散，發(fā)有休止，痛無定處，病程較短，多屬氣分，病情較輕，治療較易。 19醫(yī)療事業(yè)辨證論治19醫(yī)療事業(yè)2、辨積塊的部位 右脅病在肝，常伴見脅肋疼痛，黃疸、納呆、腹脹等 心下胃脘病在胃伴見反胃、嘔吐、嘔血、便血等 左右中下腹病在腸伴有腹瀉、或便秘、消瘦

7、乏力、左腹伴有大便次數增多，便下膿血，并在腸。20醫(yī)療事業(yè)2、辨積塊的部位20醫(yī)療事業(yè)3、辨初、中、末期虛實的不同 初期正氣尚盛，邪氣不甚，積塊小而軟，一般情況可。 中期正氣漸衰，邪氣漸甚，積塊大而硬，疼痛持續(xù)，可有脾虛證。 晚期正氣大虛，邪氣實甚，積塊大而堅硬，劇痛，脾虛證明顯。21醫(yī)療事業(yè)3、辨初、中、末期虛實的不同21醫(yī)療事業(yè)二治療原則聚證疏肝理氣，行氣消聚，重在調氣。積證活血化瘀，軟堅散結，重在活血。初期攻邪為主-行氣活血，軟堅散積中期攻補兼施末期扶正培本，酌加理氣、化瘀、消積之品22醫(yī)療事業(yè)二治療原則22醫(yī)療事業(yè)二治療原則治療中，應處理好攻法和補法之間的關系。 景岳全書：“治積之要，

8、在知攻補之宜，而攻補之宜，當于孰緩孰急中辨之”。“治實當顧虛，補虛勿忘實”。 具體情況具體分析。23醫(yī)療事業(yè)二治療原則23醫(yī)療事業(yè)三分證論治（一）聚證1、肝氣郁滯癥狀：腹部特征（腹中氣聚，攻竄脹痛，時聚時散，）誘因+肝郁征（脘脅之間時或不適）+舌脈（舌苔膩，脈弦滑。治法：疏肝解郁，行氣消聚方藥：木香順氣散行氣溫中、散寒 化濕、疏肝解郁。24醫(yī)療事業(yè)三分證論治24醫(yī)療事業(yè)用于氣機郁滯、寒濕中阻、伴有肝郁癥象者。香砂平胃散行氣溫中、散寒化濕；烏藥、枳殼、生姜增強溫中理氣的作用。香附、陳皮疏肝理氣解郁。 25醫(yī)療事業(yè)用于氣機郁滯、寒濕中阻、伴有肝郁癥象者。25醫(yī)療事業(yè) 加減： 寒甚：腹痛較劇，肢冷，

9、得溫痛減肉桂、高良姜溫中理氣止痛。熱象：口苦，舌質紅，去烏藥、蒼術，加左金丸泄肝和胃。年老體虛：神疲、乏力、便溏者加黨參、白術健脾益氣。 癥狀緩解后可用逍遙散善后。26醫(yī)療事業(yè) 加減： 26醫(yī)療事業(yè)2、食濁阻滯癥狀：腹部特征（腹脹或痛，時有條索狀聚起在腹部，重按則脹痛更甚）+誘因（納呆，食少）+食滯征+舌脈治法：理氣化濁，導滯通腑方藥：六磨湯 方中沉香、木香，烏藥理氣寬中，大黃，檳榔，枳實通腑導滯。27醫(yī)療事業(yè)2、食濁阻滯27醫(yī)療事業(yè)加減：該方可酌加山楂、萊菔子增強健胃消食痰濁中阻：嘔惡苔膩者，加半夏、陳皮、生姜化痰降逆。蛔蟲結聚-烏梅丸。 反復發(fā)作后期脾虛易發(fā)病香砂六君子湯調理。28醫(yī)療事業(yè)

10、加減：28醫(yī)療事業(yè)（二）積證 1、氣滯血阻 -早期 癥狀：腹部特征+氣滯血阻征（特征：脹痛并見）+舌脈治法：理氣活血，通絡消積方藥：荊蓬煎丸 木香、青皮、茴香、枳殼、檳榔等理氣散結。三棱、莪術活血消積 可合用失笑散或金玲子散29醫(yī)療事業(yè)（二）積證29醫(yī)療事業(yè)2、氣結血瘀 -中期癥狀：腹部特征（積塊漸大，按之較硬，痛處不移）+氣滯血瘀征（閉經、舌質瘀斑）+正虛（納差、食少、體倦乏力、面黯消瘦、時有寒熱）舌脈治法：祛瘀軟堅，補益脾胃方藥：膈下逐瘀湯、六君子湯30醫(yī)療事業(yè)2、氣結血瘀 -中期30醫(yī)療事業(yè)方中桃紅四物湯、五靈脂、元胡活血化瘀、通絡止痛；香附、烏藥、枳殼行氣止痛；甘草益氣緩中。 可酌加：

11、丹參、莪術、三棱、鱉甲、段瓦楞子等以增強活血化瘀消積的作用。 膈下逐瘀湯、香砂六君子丸補中益氣丸交替使用。31醫(yī)療事業(yè)方中桃紅四物湯、五靈脂、元胡活血化瘀、通絡止痛；31醫(yī)療事業(yè)3、正虛瘀結癥狀：腹部特征（積塊堅硬如石，疼痛逐漸加劇）+脾虛血瘀征+舌脈（納食減少、面色萎黃或黎黑、消瘦脫形舌質色淡或紫）治法：補益氣血，化瘀消積方藥：八珍湯，化積丸 32醫(yī)療事業(yè)3、正虛瘀結32醫(yī)療事業(yè)八珍湯加減：氣虛甚：黃芪、淮山藥、薏苡仁陰液大傷：生地、玄參、麥冬、玉竹?；e丸加減： 三棱、莪術、香附、蘇木、五靈脂、瓦楞子、阿魏等活血化瘀、軟堅散結?？勺眉拥?、鱉甲等33醫(yī)療事業(yè)八珍湯加減：33醫(yī)療事業(yè)對證中藥

12、： 半枝蓮、半邊蓮、蛇舌草、蚤休、夏枯草、垂盆草、虎杖等常用中成藥：復方鱉甲軟肝片、大黃蟄蟲丸34醫(yī)療事業(yè)對證中藥：34醫(yī)療事業(yè)其他療法外治法阿魏膏、水紅花膏等。針灸療法預后轉歸聚證預后好 積證預后差 治愈 黃疸聚證 積證 鼓脹 積證 出血35醫(yī)療事業(yè)其他療法35醫(yī)療事業(yè) 病 案 分 析 鄒某，女，56歲 患者原有胃痛十多年，經常食欲不振，精神疲乏，食后胃脘脹悶不適。 1988年7月，曾在當地醫(yī)院胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎并中度腸上皮化生，常服用維酶素、三九胃泰、嗎叮啉及中藥湯劑治療，癥狀時輕時重。最近半年來自覺胃脘部可捫及包塊，并逐漸加劇，堅硬，疼痛劇烈，飲食量少，且食入即吐，大便色黑如柏油。 于1998年12月來我院就診。查：形體消瘦，面色萎黃，左鎖骨上窩可觸及3個大小為10.5CM2的淋巴結，上腹部可觸及32CM2大小的包塊，質硬，活動度差，肝脾未觸及，腸鳴音