中醫(yī)肝病科噎膈培訓(xùn)課件

1、中醫(yī)肝病科噎膈中醫(yī)肝病科噎膈概述 噎膈是以吞咽食物哽噎不順，飲食難下，或納而復(fù)出的疾病。中醫(yī)肝病科噎膈2概述 噎膈是以吞咽食物哽噎不順，飲食難下，或納而復(fù)出中醫(yī)肝病科噎膈3中醫(yī)肝病科噎膈3范圍 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的食管癌、賁門(mén)癌，以及食管賁門(mén)失弛緩癥、食管憩室、食管炎、彌漫性食管痙攣等疾病，出現(xiàn)吞咽困難等表現(xiàn)時(shí)，可參考本節(jié)辨證論治。中醫(yī)肝病科噎膈4范圍中醫(yī)肝病科噎膈4歷史沿革 膈之病名，首見(jiàn)于內(nèi)經(jīng)，并認(rèn)為本病與津液及情志有關(guān)，并指出本病病位在胃。 景岳全書(shū)噎膈言：“凡治噎膈大法，當(dāng)以脾腎為主，蓋脾主運(yùn)化，而脾之大絡(luò)布于胸膈；腎主津液，而腎之氣化主乎二陰。故上焦之噎膈，其責(zé)在脾；下焦之閉結(jié)，其責(zé)在腎。治

2、脾者宜從溫養(yǎng)，治腎者宜從滋潤(rùn)，舍此二法，他無(wú)捷徑矣。”中醫(yī)肝病科噎膈5歷史沿革中醫(yī)肝病科噎膈5病因病機(jī)（一）病因1.飲食不節(jié)2.七情內(nèi)傷3.年老久病中醫(yī)肝病科噎膈6病因病機(jī)（一）病因中醫(yī)肝病科噎膈6病機(jī)1基本病機(jī) 肝脾腎功能失調(diào)，形成氣滯、痰阻、血瘀阻滯食道，而致食管狹窄，胃失通降，津枯血燥，食道干澀。中醫(yī)肝病科噎膈7病機(jī)1基本病機(jī)中醫(yī)肝病科噎膈7病位食道、胃 又與肝、脾、腎三臟有關(guān)。中醫(yī)肝病科噎膈8病位食道、胃 又與肝、脾、腎三臟有關(guān)。中醫(yī)肝病科噎膈8病理性質(zhì) 病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)即氣滯、痰阻、血瘀，本虛即津枯血燥，陽(yáng)氣衰微。標(biāo)本之間相互影響，促進(jìn)病情的深入發(fā)展，但因階段不同，標(biāo)本虛實(shí)的

3、輕重各有所異。中醫(yī)肝病科噎膈9病理性質(zhì)中醫(yī)肝病科噎膈9病機(jī)轉(zhuǎn)化 本病若失治誤治，則氣、血、痰積聚日深，或氣郁化火，痰瘀生熱，損傷正氣，使正氣虧虛更加明顯，甚至可形成虛勞，病變后期，如因陽(yáng)竭于上而水谷不入，陰竭于下而二便不通，可形成陰陽(yáng)離決之候，病情危篤。中醫(yī)肝病科噎膈10病機(jī)轉(zhuǎn)化 本病若失治誤治，則氣、血、痰積聚日深診 斷1.臨床表現(xiàn) 初起咽部或食道內(nèi)有異物感，進(jìn)食時(shí)有停滯感，繼則咽下梗噎，甚至食不得入或食入即吐，夾有痰涎。常伴有胃脘不適，胸膈疼痛，形體逐漸消瘦，甚則肌膚甲錯(cuò)，精神疲憊等。起病緩慢，常表現(xiàn)為由噎至膈的病變過(guò)程，常由飲食、情志等因素誘發(fā)，多發(fā)于中老年男性，特別是在高發(fā)地區(qū)。中醫(yī)肝

4、病科噎膈11診 斷1.臨床表現(xiàn) 初起咽部或食道內(nèi)有異物感，進(jìn)食時(shí)有停滯感診 斷2.輔助檢查 食管、胃的鋇餐X線(xiàn)檢查，內(nèi)窺鏡及病理組織學(xué)檢查，食管脫落細(xì)胞檢查以及CT檢查有助于早期明確診斷。中醫(yī)肝病科噎膈12診 斷2.輔助檢查 中醫(yī)肝病科噎膈12四、鑒別診斷噎膈反胃梅核氣病因憂(yōu)思郁怒，酒食所傷，亡血失精嘔吐反復(fù)發(fā)作情志不遂病機(jī)初為氣、血、痰阻于食道，久病致虛脾胃陽(yáng)衰或停飲，瘀阻肝氣郁結(jié)，肝胃不和病位食道胃咽喉進(jìn)食始則能進(jìn)流食，不能進(jìn)固體食物，久則水飲難下進(jìn)食順利進(jìn)食順利嘔吐食入則吐朝食暮吐，暮食朝吐一般不吐治療早期宜解郁、化瘀、消痰，佐以生津，晚期宜補(bǔ)益或攻補(bǔ)兼施溫補(bǔ)脾胃，和胃降逆或化飲疏肝理氣

5、化痰預(yù)后不良稍差良中醫(yī)肝病科噎膈13四、鑒別診斷噎膈反胃梅核氣病因憂(yōu)思郁怒，酒食所傷，亡血失精鑒別診斷與關(guān)格鑒別：是由于脾腎陰陽(yáng)衰憊，氣化不利，濁邪內(nèi)蘊(yùn)而致小便不通與嘔吐并見(jiàn)的病證。多見(jiàn)于水腫、淋證、癃閉的晚期。因嘔吐而不能進(jìn)食,并無(wú)吞咽困難。而噎膈以吞咽食物時(shí)梗噎不順，甚則食物不能下咽到胃，食入即吐為主癥，若水飲能進(jìn)，則一般無(wú)小便不通。以此不難鑒別。中醫(yī)肝病科噎膈14鑒別診斷與關(guān)格鑒別：是由于脾腎陰陽(yáng)衰憊，氣化不利，濁邪內(nèi)蘊(yùn)而五、辨證論治（一）辨證要點(diǎn)1、辨虛實(shí)根據(jù)病人的病因病機(jī)，臨床表現(xiàn)，病之新久而分辨虛實(shí)。實(shí)證虛證病因憂(yōu)思惱怒，飲食所傷，寒溫失宜。熱飲傷津，房勞傷腎，年老腎虛。病機(jī)氣滯血

6、瘀，痰濁內(nèi)阻。津枯血燥，氣虛陽(yáng)微。癥狀吞咽困難，梗塞不順，胸膈脹痛。食道干澀，飲食不下，或食入即吐。病程新病久病中醫(yī)肝病科噎膈15五、辨證論治（一）辨證要點(diǎn)1、辨虛實(shí)根據(jù)病人的病因病機(jī)，臨（一）辨證要點(diǎn)、辨標(biāo)本噎膈以正虛為本，而夾有氣滯、痰阻、血瘀等標(biāo)實(shí)之證。中醫(yī)肝病科噎膈16（一）辨證要點(diǎn)、辨標(biāo)本噎膈以正虛為本，而夾有氣（二）治療原則 初期重在治標(biāo)，以理氣、消瘀、化痰、降火為主。 后期重在治本，宜滋陰潤(rùn)燥或補(bǔ)氣溫陽(yáng)。 治療當(dāng)顧護(hù)津液，其辛散香燥之藥不可多 時(shí)時(shí)以胃氣為念，滋膩之品不可過(guò)用，以免有礙于脾胃。 中醫(yī)肝病科噎膈17（二）治療原則 初期重在治標(biāo)，以理氣、消瘀、化痰、降火為主（三）分型

7、論治1痰氣交阻證癥狀：吞咽梗阻，胸膈痞滿(mǎn)，甚則疼痛，情志舒暢時(shí)稍可減輕，情志抑郁時(shí)則加重，噯氣呃逆，嘔吐痰涎，口干咽燥，大便艱澀，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦滑。中醫(yī)肝病科噎膈18（三）分型論治1痰氣交阻證中醫(yī)肝病科噎膈18治法：開(kāi)郁化痰，潤(rùn)燥降氣。中醫(yī)肝病科噎膈19治法：開(kāi)郁化痰，潤(rùn)燥降氣。中醫(yī)肝病科噎膈19代表方：?jiǎn)㈦跎ⅰ３Ｓ盟帲河艚?、砂仁殼、丹參、沙參、貝母、茯苓、杵頭糠、荷葉蒂。中醫(yī)肝病科噎膈20代表方：?jiǎn)㈦跎?。常用藥：郁金、砂仁殼、丹參、沙參、貝母、茯苓臨證加減可加瓜蔞、半夏、天南星以助化痰之力，加麥冬、玄參、天花粉以增潤(rùn)燥之效。若郁久化熱，心煩口干者，可加梔子、黃連、山豆根清熱除煩解毒。若

8、津傷便秘可配增液湯加白蜜，以助生津潤(rùn)燥之力。若胃失和降，泛吐痰涎者加半夏、陳皮、旋覆花以和胃降逆。中醫(yī)肝病科噎膈21臨證加減中醫(yī)肝病科噎膈212瘀血內(nèi)結(jié)證癥狀：飲食難下，或雖下而復(fù)吐出，甚或嘔出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固著不移，肌膚枯燥，形體消瘦，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。中醫(yī)肝病科噎膈222瘀血內(nèi)結(jié)證癥狀：飲食難下，或雖下而復(fù)吐出，甚或嘔出物如赤中醫(yī)肝病科噎膈培訓(xùn)課件代表方：通幽湯。常用藥：生地、熟地、當(dāng)歸、桃仁、紅花、丹參、三七、五靈脂、乳香、沒(méi)藥、蜣螂蟲(chóng)、海藻、昆布、貝母。中醫(yī)肝病科噎膈24中醫(yī)肝病科噎膈24加減若氣滯血瘀，胸膈脹痛者可用血府逐瘀湯。若服藥即吐，難于下咽，可先服玉樞丹，或用煙斗盛該

9、藥，點(diǎn)燃吸入，以開(kāi)膈降逆，其后再服湯劑。若嘔吐物如赤豆汁者，可服云南白藥以化瘀止血。中醫(yī)肝病科噎膈25加減若氣滯血瘀，胸膈脹痛者可用血府逐瘀湯。中醫(yī)肝病科噎膈23津虧熱結(jié)證癥狀：食物格拒不下，入而復(fù)出，甚則水飲難進(jìn)，心煩口干，胃脘灼熱，大便干結(jié)如羊矢，形體消瘦，皮膚干枯，小便短赤，舌質(zhì)光紅，干裂少津，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)肝病科噎膈263津虧熱結(jié)證癥狀：食物格拒不下，入而復(fù)出，甚則水飲難進(jìn)，心治法：滋陰養(yǎng)血，潤(rùn)燥生津。中醫(yī)肝病科噎膈27治法：滋陰養(yǎng)血，潤(rùn)燥生津。中醫(yī)肝病科噎膈27代表方：沙參麥冬湯。常用藥：沙參、麥冬、天花粉、玉竹、烏梅、蘆根、白蜜、竹茹、生姜汁、半枝蓮。中醫(yī)肝病科噎膈28代表方：沙參麥

10、冬湯。中醫(yī)肝病科噎膈28加減：可加玄參、生地、石斛以助養(yǎng)陰之力，加梔子、黃連、黃芩以清肺胃之熱。若腸燥失潤(rùn)，大便干結(jié)，可加火麻仁、瓜蔞仁、何首烏潤(rùn)腸通便。若腹中脹滿(mǎn)，大便不通，胃腸熱盛，可用大黃甘草湯瀉熱存陰，但應(yīng)中病即止，以免重傷津液。食道干澀，口燥咽干者，亦可用五汁安中飲頻頻呷服，以生津養(yǎng)胃，和胃降逆。中醫(yī)肝病科噎膈29加減：中醫(yī)肝病科噎膈294氣虛陽(yáng)微證癥狀：水飲不下，泛吐多量粘液白沫，面浮足腫，面色蒼白，形寒氣短，精神疲憊，腹脹，形寒氣短，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。中醫(yī)肝病科噎膈304氣虛陽(yáng)微證癥狀：水飲不下，泛吐多量粘液白沫，面浮足腫，面治法：溫補(bǔ)脾腎中醫(yī)肝病科噎膈31治法：溫補(bǔ)脾腎中醫(yī)

11、肝病科噎膈31代表方：補(bǔ)氣運(yùn)脾湯。常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、砂仁、茯苓、甘草、陳皮、半夏、生姜、大棗。 中醫(yī)肝病科噎膈32代表方：補(bǔ)氣運(yùn)脾湯。中醫(yī)肝病科噎膈32加減：若中氣下陷，少氣懶言可用補(bǔ)中益氣湯。若脾虛血虧、心悸氣短可用十全大補(bǔ)湯加減。噎膈至脾腎俱敗階段，一般宜先進(jìn)溫脾益氣之劑，以救后天生化之源，待能稍進(jìn)飲食與藥物，再以暖脾溫腎之方，湯丸并進(jìn)，或兩方交替服用。 中醫(yī)肝病科噎膈33加減：若中氣下陷，少氣懶言可用補(bǔ)中益氣湯。中醫(yī)肝病科噎膈六、預(yù)防與調(diào)護(hù) 1養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，如進(jìn)食不可太快，宜細(xì)嚼慢咽，不吃過(guò)燙、過(guò)硬、辛辣、變質(zhì)食物，忌烈性酒；多吃新鮮蔬菜、水果；進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，如牛奶、

12、羊奶、肉汁、蜂蜜、藕汁、梨汁等。2.積極治療食管慢性疾病。3.樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。4.注意休息，不宜做超體力的各項(xiàng)活動(dòng)。5.后期湯水難下時(shí)，為維持生命，可配合支持治療。 中醫(yī)肝病科噎膈34六、預(yù)防與調(diào)護(hù) 1養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，如進(jìn)食不可太快，宜細(xì)病案分析病案: 某男，31歲，因吞咽困難2年加劇1個(gè)月，于1998年2月15日初診。 患者于1996年2月份因吃冷飯而致食下梗塞，胸脘不舒，并陣發(fā)性嘔吐，吐出大量粘痰，經(jīng)某醫(yī)院鋇餐檢查，示食道下端賁門(mén)處有6CM長(zhǎng)的狹窄段，鋇劑不易通過(guò)，邊緣光滑，考慮為食道下賁門(mén)痙攣。 病人先后服中西藥治療后癥狀時(shí)好時(shí)發(fā)，最近1個(gè)月因心情不暢，吞咽困難加劇，食物梗阻，湯水難下，伴有胸膈痞滿(mǎn)，噯氣呃逆，口干咽燥，大便干結(jié)，數(shù)日一行，神疲納塞。查：面色萎黃無(wú)華，形體消瘦，舌紅，苔薄膩，脈弦滑。請(qǐng)回答：診斷、辨證分型、治則、處方用藥 中醫(yī)肝病科噎膈35病案分析病案