下消化道出血診治課件

1、下消化道出血的診治下消化道出血的診治下消化道出血Treitz 韌帶下消化道出血Treitz 韌帶定義 新定義以十二指腸乳頭、回盲瓣為標(biāo)志，將消化道分為“上消化道”（十二指腸乳頭以上）、“中消化道”（十 二指腸乳頭至回盲瓣）和“下消化道”（盲腸、結(jié)、直腸）。定義 新定義以十二指腸乳頭、回盲瓣為標(biāo)志，將消化道分下消化道出血現(xiàn)狀 占消化道出血的15 % 。 隨年齡，發(fā)病率增加 多數(shù)出血可保守治，約20 %病人需手術(shù)治療。下消化道出血現(xiàn)狀 占消化道出血的15 % 。病因 一、 良、惡性腫瘤 二、 腸道炎癥：細(xì)菌性痢疾、急性出血壞死性小腸炎、炎癥性腸病、放射性直腸炎、腸結(jié)核。 三、血管疾病：血管畸型、

2、Dieulafoy 病、門靜脈高壓性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。 病因 一、 良、惡性腫瘤Dieulafoy 病，是引起消化道尤其是上消化道大出血的原因之一。1898 年，Dieulafoy 最早報(bào)道了3 例因胃動(dòng)脈破裂致上消化道大出血死亡的患者，并認(rèn)為病灶是胃黏膜淺表性潰瘍引起胃動(dòng)脈破裂，出血中斷了病變的進(jìn)一步發(fā)展。早期由于對(duì)該病的病理性質(zhì)缺乏深入的研究，文獻(xiàn)報(bào)道中所用名稱不一。Dieulafoy 病的主要癥狀是反復(fù)發(fā)作性嘔血和柏油樣大便，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性休克；出血前無(wú)明顯上腹部不適和疼痛，亦無(wú)消化道潰瘍病史和家族遺傳史。因此，Dieulafoy 病灶是由黏膜下恒徑動(dòng)脈和淺表性黏膜糜爛構(gòu)成。多種因素可

3、促使胃黏膜糜爛和恒徑動(dòng)脈破裂。Dieulafoy 病，是引起消化道尤其是上消化道大出血的原 四、內(nèi)痔、肛裂等肛周疾病。五、全身性疾病：過(guò)敏性紫癜、血友病、流行性出血熱,各種 中毒、尿毒癥、外傷及維生素K缺乏癥。 六、腸道其它病變：腸套疊、憩室病。 下消化道出血診治課件老年人下消化道出血病因國(guó)外：憩室30%最多，其次為血管發(fā)育不良27%。國(guó)內(nèi)資料：不多。息肉20%，內(nèi)痔13%，惡性腫瘤12%抗凝治療或NSAID性腸病10%老年人下消化道出血病因國(guó)外：病史 患者的年齡、癥狀、伴隨癥狀及服藥史等對(duì)診斷下消化道出血有重要幫助。 老年人多為結(jié)腸癌、結(jié)腸血管擴(kuò)張、缺血性腸炎等腫瘤及血管性病變； 兒童多為腸

4、套疊、幼年性息肉、Meckel憩室； 長(zhǎng)期使用抗生素者應(yīng)考慮假膜性腸炎、出血性結(jié)腸炎； 有腹部及盆腔放射治療的應(yīng)考慮放射性腸炎； 阿司匹林或其他非甾體類藥物使用者考慮藥物性腸炎等。病史 患者的年齡、癥狀、伴隨癥狀及服藥史等對(duì)診斷下消局部癥狀 便后滴血，且與糞便不相混雜者多見于內(nèi)痔、肛裂或直腸息肉 糞便呈膿血樣或血便伴有黏液或膿液應(yīng)考慮菌痢、結(jié)腸血吸蟲病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等 便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等。局部癥狀 便后滴血，且與糞便不相混雜者多見于內(nèi)痔、肛 慢性隱性出血無(wú)肉眼血便。 慢性顯性出血和急性出血：肉眼血便。 糞便

5、顏色主要取決于出血的部位、出血速度和量。 下消化道出血診治課件全身反應(yīng): 成人失血量 400 ml :一般無(wú)臨床癥狀和體征。 成人出血量500ml/ d :循環(huán)障礙表現(xiàn)(頭暈、心悸、心動(dòng)過(guò)速、血壓偏低、乏力等)。 成人失血量1000 ml/ d (循環(huán)總量的25 %):休克表現(xiàn)(面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、少尿、血壓下降等)。 全身反應(yīng):體征 腹部體征及肛門指檢有利于發(fā)現(xiàn)病變，有無(wú)腸型及不對(duì)稱隆起，有無(wú)觸痛及包塊，有無(wú)脹氣及腸鳴音有無(wú)改變，肛門指檢有無(wú)異常發(fā)現(xiàn)、指套血染等均有診斷價(jià)值。體征 腹部體征及肛門指檢有利于發(fā)現(xiàn)病變，有無(wú)腸型及不對(duì)輔助檢查1. 急診或擇期結(jié)腸鏡檢查（首選）：2/3以上

6、病因在大腸；可插至回腸末端檢查同時(shí)可用于治療：如高頻電凝止血,套扎止血,局部注射血管收縮藥或硬化劑,息肉摘除等。輔助檢查1. 急診或擇期結(jié)腸鏡檢查（首選）：2. 小腸鏡檢查(推進(jìn)式小腸鏡；膠囊內(nèi)鏡)推進(jìn)式小腸鏡：長(zhǎng)度2m ,可至Treitz韌帶下160 cm ,故也稱空腸鏡。膠囊內(nèi)鏡：后者能對(duì)整個(gè)小腸粘膜進(jìn)行檢測(cè), 國(guó)外已廣泛應(yīng)用, 確診率58 %86 % ,成本高,國(guó)內(nèi)尚未普及。2. 小腸鏡檢查(推進(jìn)式小腸鏡；膠囊內(nèi)鏡) 內(nèi)鏡檢查的相關(guān)問(wèn)題：腸道準(zhǔn)備：慢性出血：行腸道準(zhǔn)備。急性出血：可不做腸道準(zhǔn)備。腸道準(zhǔn)備方法：常用灌腸劑、電解質(zhì)液或聚乙二醇全胃腸道灌洗。腸道并發(fā)癥：少數(shù)報(bào)道總的并發(fā)癥發(fā)生率

7、1.3%?？傮w安全、有效。 內(nèi)鏡檢查的相關(guān)問(wèn)題：3. 選擇性動(dòng)脈造影出血速度快、量大。對(duì)腸壁血管畸型、小腸憩室與腫瘤等有很高的診斷價(jià)值。3. 選擇性動(dòng)脈造影適應(yīng)癥：嚴(yán)重活動(dòng)性出血而內(nèi)鏡檢查陰性或不能行內(nèi)鏡檢查時(shí)。不足：并發(fā)癥重：動(dòng)脈血栓形成；造影劑過(guò)敏；腎功能不全。只有活動(dòng)性出血才有較高陽(yáng)性率。下消化道出血診治課件禁忌癥：造影劑過(guò)敏。失血性休克，全身衰竭。凝血功能障礙。禁忌癥：4.放射性核素掃描:核素(锝)標(biāo)記紅細(xì)胞5.腹腔鏡檢查:是近年來(lái)推崇的新技術(shù)?？汕逦靥讲槿骨?。主要適應(yīng)：腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、急性出血壞死性小腸炎、憩室炎、Crohn 病、腫瘤等。診斷準(zhǔn)確率80%以上，并能作腸管復(fù)位，腸管

8、切除等。4.放射性核素掃描:核素(锝)標(biāo)記紅細(xì)胞診斷檢查程序 確定消化道出血診斷 估計(jì)出血量和速度 判斷目前狀況 明確病因及出血部位診斷檢查程序 確定消化道出血診斷確定下消化道出血 嘔血、黑便應(yīng)與因口、鼻、咽喉部疾病出血相區(qū)別， 通過(guò)病史、體格檢查不難鑒別，并須排除因食動(dòng)物血、碳粉、鐵劑、鉍劑等所引起的黑便。 正確區(qū)別咯血和嘔血，大量咯血時(shí)，血液咽入消化道，引起嘔血或黑便確定下消化道出血 嘔血、黑便應(yīng)與因口、鼻、咽喉部疾病出血量和出血速度的估計(jì)綜合判斷排出體外的血量血容量減少所致的周圍循環(huán)表現(xiàn)特別對(duì)脈搏血壓的動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積的下降 急性失血量超過(guò)血容量1/5，慢性失血量超過(guò)血容量的

9、1/3，可顯示循環(huán)衰竭的癥狀體征 出血量和出血速度的估計(jì)綜合判斷出血停止的判斷 出血停止：心率、脈搏、血壓恢復(fù)正常；臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；腸鳴音不再亢進(jìn)；隱血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰；出血停止的判斷 出血停止：出血持續(xù)的判斷出血繼續(xù)：心律又復(fù)增快，血壓下降；反復(fù)增多，稀薄便，甚至解暗紅色糞便雖經(jīng)補(bǔ)液、輸血等，但周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見明 顯改善； 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白等持續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì) 數(shù)持續(xù)升高；補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次 增高。 出血持續(xù)的判斷出血繼續(xù)：明確病因及出血部位 內(nèi)鏡、放射性核素顯像、血管造影，根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)選擇使用，互相補(bǔ)充可使診斷率提高。明確病因及出血部位 內(nèi)鏡、放射性核素顯

10、像、血管造影，根治療1.內(nèi)科治療:禁食、胃腸減壓；吸氧，輸液、輸血，搶救休克。應(yīng)用止血藥：常規(guī)靜脈止血藥：6-氨基已酸、止血環(huán)酸、立止血、止血敏、氨甲苯酸等。治療1.內(nèi)科治療: 垂體后葉素(小劑量)生長(zhǎng)抑素：降低門脈壓力、抑制腸液分泌。 止血藥物口服及灌腸： 凝血酶、去甲腎上腺素等。 垂體后葉素(小劑量)生長(zhǎng)抑素：降低門脈壓力、抑制2.內(nèi)鏡治療： 常規(guī)內(nèi)鏡下治療：息肉切除：切除出血的病灶。止血藥物噴灑：去甲腎上腺素，凝血酶，組織粘合劑。2.內(nèi)鏡治療：注射止血： 腎上腺素注射，10%高滲鹽水，無(wú)水乙醇，硬化劑等。熱凝固、微波或激光止血：出血部位的血管斷端組織變性、血管閉塞和血管內(nèi)血檢形成。止血夾

11、：鈦夾，主要用于明確的小血管出血，如Diulafoy病。注射止血： 腎上腺素注射，10%高滲鹽水，無(wú)水乙醇，術(shù)中內(nèi)鏡(手術(shù)探查不能發(fā)現(xiàn)病灶)。方法：在剖腹前將小腸鏡插至近端空腸,術(shù)者握住內(nèi)鏡前端, 將腸管拉直,以利內(nèi)鏡通過(guò)與觀察。 在空腸末端做一小切口，經(jīng)此口伸入內(nèi)鏡，逐段檢查， 成功率達(dá)83 %100 %。術(shù)中內(nèi)鏡(手術(shù)探查不能發(fā)現(xiàn)病灶)。3.外科治療剖腹探查出血量大或反復(fù)出血。經(jīng)輔助檢查未發(fā)現(xiàn)病灶者，需進(jìn)行剖腹探查。 外科手術(shù)手術(shù)的目的：切除經(jīng)內(nèi)科保守治療仍出血或反復(fù)出血的病灶或疑似惡性病灶。對(duì)于兒童患者，術(shù)中應(yīng)精確定位，切除的腸段愈短愈好，防止發(fā)生術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良。3.外科治療血管栓塞：吸收栓塞劑：自體組織(凝血塊、肌肉、筋膜)。異體物(明膠海綿、氧化纖維素)。不吸收栓塞劑：固體栓塞物(聚乙烯醇、硅橡膠球、聚苯乙烯球）。液體栓塞物(液體硅橡膠、2-氰基丙烯酸異丁酯等)。血管栓塞：動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：適應(yīng)癥：術(shù)中對(duì)結(jié)腸、直腸病變廣泛而無(wú)法止住的大出血。方法：腸系膜下動(dòng)脈、直腸上動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。安全性：能建立側(cè)支循環(huán),一般不會(huì)發(fā)生腸壞死。動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：4.介入止血：4.介入止血：急診處理1、臥床休息，禁食，監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、呼吸、 尿量及神志變化。2、急查血液