下消化道出血診治課件

1、下消化道出血的診治下消化道出血的診治下消化道出血Treitz 韌帶下消化道出血Treitz 韌帶定義 新定義以十二指腸乳頭、回盲瓣為標志，將消化道分為“上消化道”（十二指腸乳頭以上）、“中消化道”（十 二指腸乳頭至回盲瓣）和“下消化道”（盲腸、結(jié)、直腸）。定義 新定義以十二指腸乳頭、回盲瓣為標志，將消化道分下消化道出血現(xiàn)狀 占消化道出血的15 % 。 隨年齡，發(fā)病率增加 多數(shù)出血可保守治，約20 %病人需手術(shù)治療。下消化道出血現(xiàn)狀 占消化道出血的15 % 。病因 一、 良、惡性腫瘤 二、 腸道炎癥：細菌性痢疾、急性出血壞死性小腸炎、炎癥性腸病、放射性直腸炎、腸結(jié)核。 三、血管疾?。貉芑?、

2、Dieulafoy 病、門靜脈高壓性毛細血管擴張癥。 病因 一、 良、惡性腫瘤Dieulafoy 病，是引起消化道尤其是上消化道大出血的原因之一。1898 年，Dieulafoy 最早報道了3 例因胃動脈破裂致上消化道大出血死亡的患者，并認為病灶是胃黏膜淺表性潰瘍引起胃動脈破裂，出血中斷了病變的進一步發(fā)展。早期由于對該病的病理性質(zhì)缺乏深入的研究，文獻報道中所用名稱不一。Dieulafoy 病的主要癥狀是反復(fù)發(fā)作性嘔血和柏油樣大便，嚴重者可出現(xiàn)失血性休克；出血前無明顯上腹部不適和疼痛，亦無消化道潰瘍病史和家族遺傳史。因此，Dieulafoy 病灶是由黏膜下恒徑動脈和淺表性黏膜糜爛構(gòu)成。多種因素可

3、促使胃黏膜糜爛和恒徑動脈破裂。Dieulafoy 病，是引起消化道尤其是上消化道大出血的原 四、內(nèi)痔、肛裂等肛周疾病。五、全身性疾?。哼^敏性紫癜、血友病、流行性出血熱,各種 中毒、尿毒癥、外傷及維生素K缺乏癥。 六、腸道其它病變：腸套疊、憩室病。 下消化道出血診治課件老年人下消化道出血病因國外：憩室30%最多，其次為血管發(fā)育不良27%。國內(nèi)資料：不多。息肉20%，內(nèi)痔13%，惡性腫瘤12%抗凝治療或NSAID性腸病10%老年人下消化道出血病因國外：病史 患者的年齡、癥狀、伴隨癥狀及服藥史等對診斷下消化道出血有重要幫助。 老年人多為結(jié)腸癌、結(jié)腸血管擴張、缺血性腸炎等腫瘤及血管性病變； 兒童多為腸

4、套疊、幼年性息肉、Meckel憩室； 長期使用抗生素者應(yīng)考慮假膜性腸炎、出血性結(jié)腸炎； 有腹部及盆腔放射治療的應(yīng)考慮放射性腸炎； 阿司匹林或其他非甾體類藥物使用者考慮藥物性腸炎等。病史 患者的年齡、癥狀、伴隨癥狀及服藥史等對診斷下消局部癥狀 便后滴血，且與糞便不相混雜者多見于內(nèi)痔、肛裂或直腸息肉 糞便呈膿血樣或血便伴有黏液或膿液應(yīng)考慮菌痢、結(jié)腸血吸蟲病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等 便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等。局部癥狀 便后滴血，且與糞便不相混雜者多見于內(nèi)痔、肛 慢性隱性出血無肉眼血便。 慢性顯性出血和急性出血：肉眼血便。 糞便

5、顏色主要取決于出血的部位、出血速度和量。 下消化道出血診治課件全身反應(yīng): 成人失血量 400 ml :一般無臨床癥狀和體征。 成人出血量500ml/ d :循環(huán)障礙表現(xiàn)(頭暈、心悸、心動過速、血壓偏低、乏力等)。 成人失血量1000 ml/ d (循環(huán)總量的25 %):休克表現(xiàn)(面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、少尿、血壓下降等)。 全身反應(yīng):體征 腹部體征及肛門指檢有利于發(fā)現(xiàn)病變，有無腸型及不對稱隆起，有無觸痛及包塊，有無脹氣及腸鳴音有無改變，肛門指檢有無異常發(fā)現(xiàn)、指套血染等均有診斷價值。體征 腹部體征及肛門指檢有利于發(fā)現(xiàn)病變，有無腸型及不對輔助檢查1. 急診或擇期結(jié)腸鏡檢查（首選）：2/3以上

6、病因在大腸；可插至回腸末端檢查同時可用于治療：如高頻電凝止血,套扎止血,局部注射血管收縮藥或硬化劑,息肉摘除等。輔助檢查1. 急診或擇期結(jié)腸鏡檢查（首選）：2. 小腸鏡檢查(推進式小腸鏡；膠囊內(nèi)鏡)推進式小腸鏡：長度2m ,可至Treitz韌帶下160 cm ,故也稱空腸鏡。膠囊內(nèi)鏡：后者能對整個小腸粘膜進行檢測, 國外已廣泛應(yīng)用, 確診率58 %86 % ,成本高,國內(nèi)尚未普及。2. 小腸鏡檢查(推進式小腸鏡；膠囊內(nèi)鏡) 內(nèi)鏡檢查的相關(guān)問題：腸道準備：慢性出血：行腸道準備。急性出血：可不做腸道準備。腸道準備方法：常用灌腸劑、電解質(zhì)液或聚乙二醇全胃腸道灌洗。腸道并發(fā)癥：少數(shù)報道總的并發(fā)癥發(fā)生率

7、1.3%?？傮w安全、有效。 內(nèi)鏡檢查的相關(guān)問題：3. 選擇性動脈造影出血速度快、量大。對腸壁血管畸型、小腸憩室與腫瘤等有很高的診斷價值。3. 選擇性動脈造影適應(yīng)癥：嚴重活動性出血而內(nèi)鏡檢查陰性或不能行內(nèi)鏡檢查時。不足：并發(fā)癥重：動脈血栓形成；造影劑過敏；腎功能不全。只有活動性出血才有較高陽性率。下消化道出血診治課件禁忌癥：造影劑過敏。失血性休克，全身衰竭。凝血功能障礙。禁忌癥：4.放射性核素掃描:核素(锝)標記紅細胞5.腹腔鏡檢查:是近年來推崇的新技術(shù)?？汕逦靥讲槿骨?。主要適應(yīng)：腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、急性出血壞死性小腸炎、憩室炎、Crohn 病、腫瘤等。診斷準確率80%以上，并能作腸管復(fù)位，腸管

8、切除等。4.放射性核素掃描:核素(锝)標記紅細胞診斷檢查程序 確定消化道出血診斷 估計出血量和速度 判斷目前狀況 明確病因及出血部位診斷檢查程序 確定消化道出血診斷確定下消化道出血 嘔血、黑便應(yīng)與因口、鼻、咽喉部疾病出血相區(qū)別， 通過病史、體格檢查不難鑒別，并須排除因食動物血、碳粉、鐵劑、鉍劑等所引起的黑便。 正確區(qū)別咯血和嘔血，大量咯血時，血液咽入消化道，引起嘔血或黑便確定下消化道出血 嘔血、黑便應(yīng)與因口、鼻、咽喉部疾病出血量和出血速度的估計綜合判斷排出體外的血量血容量減少所致的周圍循環(huán)表現(xiàn)特別對脈搏血壓的動態(tài)觀察血紅蛋白、紅細胞壓積的下降 急性失血量超過血容量1/5，慢性失血量超過血容量的

9、1/3，可顯示循環(huán)衰竭的癥狀體征 出血量和出血速度的估計綜合判斷出血停止的判斷 出血停止：心率、脈搏、血壓恢復(fù)正常；臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；腸鳴音不再亢進；隱血試驗轉(zhuǎn)陰；出血停止的判斷 出血停止：出血持續(xù)的判斷出血繼續(xù)：心律又復(fù)增快，血壓下降；反復(fù)增多，稀薄便，甚至解暗紅色糞便雖經(jīng)補液、輸血等，但周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見明 顯改善； 紅細胞計數(shù)，血紅蛋白等持續(xù)下降，網(wǎng)織細胞計 數(shù)持續(xù)升高；補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次 增高。 出血持續(xù)的判斷出血繼續(xù)：明確病因及出血部位 內(nèi)鏡、放射性核素顯像、血管造影，根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)選擇使用，互相補充可使診斷率提高。明確病因及出血部位 內(nèi)鏡、放射性核素顯

10、像、血管造影，根治療1.內(nèi)科治療:禁食、胃腸減壓；吸氧，輸液、輸血，搶救休克。應(yīng)用止血藥：常規(guī)靜脈止血藥：6-氨基已酸、止血環(huán)酸、立止血、止血敏、氨甲苯酸等。治療1.內(nèi)科治療: 垂體后葉素(小劑量)生長抑素：降低門脈壓力、抑制腸液分泌。 止血藥物口服及灌腸： 凝血酶、去甲腎上腺素等。 垂體后葉素(小劑量)生長抑素：降低門脈壓力、抑制2.內(nèi)鏡治療： 常規(guī)內(nèi)鏡下治療：息肉切除：切除出血的病灶。止血藥物噴灑：去甲腎上腺素，凝血酶，組織粘合劑。2.內(nèi)鏡治療：注射止血： 腎上腺素注射，10%高滲鹽水，無水乙醇，硬化劑等。熱凝固、微波或激光止血：出血部位的血管斷端組織變性、血管閉塞和血管內(nèi)血檢形成。止血夾

11、：鈦夾，主要用于明確的小血管出血，如Diulafoy病。注射止血： 腎上腺素注射，10%高滲鹽水，無水乙醇，術(shù)中內(nèi)鏡(手術(shù)探查不能發(fā)現(xiàn)病灶)。方法：在剖腹前將小腸鏡插至近端空腸,術(shù)者握住內(nèi)鏡前端, 將腸管拉直,以利內(nèi)鏡通過與觀察。 在空腸末端做一小切口，經(jīng)此口伸入內(nèi)鏡，逐段檢查， 成功率達83 %100 %。術(shù)中內(nèi)鏡(手術(shù)探查不能發(fā)現(xiàn)病灶)。3.外科治療剖腹探查出血量大或反復(fù)出血。經(jīng)輔助檢查未發(fā)現(xiàn)病灶者，需進行剖腹探查。 外科手術(shù)手術(shù)的目的：切除經(jīng)內(nèi)科保守治療仍出血或反復(fù)出血的病灶或疑似惡性病灶。對于兒童患者，術(shù)中應(yīng)精確定位，切除的腸段愈短愈好，防止發(fā)生術(shù)后營養(yǎng)不良。3.外科治療血管栓塞：吸收栓塞劑：自體組織(凝血塊、肌肉、筋膜)。異體物(明膠海綿、氧化纖維素)。不吸收栓塞劑：固體栓塞物(聚乙烯醇、硅橡膠球、聚苯乙烯球）。液體栓塞物(液體硅橡膠、2-氰基丙烯酸異丁酯等)。血管栓塞：動脈結(jié)扎術(shù)：適應(yīng)癥：術(shù)中對結(jié)腸、直腸病變廣泛而無法止住的大出血。方法：腸系膜下動脈、直腸上動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)。安全性：能建立側(cè)支循環(huán),一般不會發(fā)生腸壞死。動脈結(jié)扎術(shù)：4.介入止血：4.介入止血：急診處理1、臥床休息，禁食，監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸、 尿量及神志變化。2、急查血液