一例糖尿病足伴尿毒癥心功能不全的患者護理個案課件

1、一例糖尿病足伴尿毒癥心功能不全的患者護理個案一例糖尿病足伴尿毒癥心功能不全的患者護理個案一例糖尿病足伴尿毒癥心功能不全的患者護理個案病情簡介診療過程護理評估護理問題內容提綱討論焦點問題護理措施0102 03 04 05 06 2一例糖尿病足伴尿毒癥心功能不全的患者護理個案一例糖尿病足伴尿病情簡介診療過程護理評估護理問題內容提綱討論焦點問題護理措施0102 03 04 05 06 2病情簡介診療過程護理評估護理問題內容提綱討論焦點問題護理措施患者姓名：彭xx性別：男年齡：66歲住院號：240891職業(yè)：無業(yè) 入院日期：2018-4-6婚姻：已婚診斷：1、糖尿病 糖尿病足并感染 2、慢性腎衰竭CK

2、D5期 維持性血液透析 3、冠心病 4、高血壓病3級 極高危組 5、肺部感染 6、心房顫動 心功能不全 7、梅毒 8、腸道菌群失調主訴：血糖升高10年，右足紅腫1周體格檢查：雙下肢輕度水腫。雙足背動脈搏動弱，右足紅腫、壓痛明顯，伴皮溫升高，伴足底皮膚破潰、化膿，足趾可見發(fā)紺。右前臂造瘺口處可捫及震顫，聞及血管雜音。檢驗結果HbA1C%：9.7； GLU：8.81mmol/L； PCT：8.86ng/mlCr：463.5umol/L； BNP：35000pg/ml高敏肌鈣蛋白T：0.104ng/ml 梅毒血清學試驗：陽性 超敏C反應蛋白：101.37mg/L 一、病情簡介3患者姓名：彭xx性別：

3、男年齡：66歲住院號：240891職業(yè)一、病情簡介項目 時間血常規(guī)生化糖化心肌標志物其他4月6日PCT：8.86ng/mlGLU：8.81mmol/LCr：463.5umol/L； HbA1C%：9.7；BNP：35000pg/mlCTNT：0.104ng/ml 梅毒血清學試驗：陽性HbA1C%：9.74一、病情簡介項目血常規(guī)生化糖化心肌其他4月6日PCT：8.8入院時醫(yī)技檢查結果胸片考慮雙肺部感染可能 心電圖1、異位心心率，心房顫動 2、偶發(fā)室性早搏 3、順鐘向轉位 4、ST-T段改變彩超全心增大，左室壁運動幾乎消失，左室收縮功能下降，右室整體收縮功能減低，主動脈硬化，主動脈瓣退行性變，三尖

4、瓣輕度返流，下肢動脈粥樣硬化斑塊形成，下肢靜脈血栓前狀態(tài)一、病情簡介5入院時醫(yī)技檢查結果胸片考慮雙肺部感染可能 心電圖1、異位心診療過程對癥相關醫(yī)囑監(jiān)測與氧療一級護理，告病重，測血壓、脈搏Bid，心電、血氧飽和度監(jiān)測Q1h，低流量給氧，保護左上肢控糖糖尿病飲食，測血糖Qd7，予門冬胰島素4u-4u-4u三餐前皮下注射，甘精胰島素7u QN睡前注射降脂強心低鹽低脂優(yōu)質低蛋白、低鉀、限水、低磷飲食，遵醫(yī)囑給予阿司匹林（進）100mg口服Qd，立普妥20mg口服Qn,地高辛0.125mg口服Qd抗感染遵醫(yī)囑給予哌拉西林他唑巴坦3.375gQ8h、甲硝唑氯化鈉100mlQ12h靜脈滴注，左氧氟沙星氯化

5、鈉注射液100mlQod靜脈滴注創(chuàng)面護理燒傷科規(guī)律換藥6診療過程對癥相關醫(yī)囑監(jiān)測與一級護理，告病重，測血壓、脈搏Bi主要病情變化血糖現(xiàn)況糖尿病足感染較重時出現(xiàn)血糖高峰；餐后血糖控制較差7主要病情變化血糖現(xiàn)況糖尿病足感染較重時出現(xiàn)血糖高峰；7主要病情變化日期癥狀檢驗檢查指標變化相應處理4.7-4.14間斷胸悶、氣促血管彩超提示患者下肢血管多發(fā)斑塊形成給予抗血小板聚集、調脂等治療心臟彩超提示心功能極差，射血分數(shù)28%，預后極差請心內科會診，繼續(xù)加強抗感染治療，控制血糖，定期復查炎癥指標，定期燒傷科換藥4.15-4.22空腹及餐后血糖偶有偏低減少基礎及餐時胰島素劑量4.17分泌物培養(yǎng)：豚鼠氣單胞菌請

6、感染科會診，繼續(xù)抗感染治療。出現(xiàn)腹瀉間斷胸悶、氣促、止瀉治療經抗感染治療后感染指標較前明顯下降4.23-4.25腹瀉較前稍好轉，間斷胸悶、氣促空腹及餐后血糖偏低予停用胰島素，監(jiān)測血糖，無其他不適。8主要病情變化日期癥狀檢驗檢查指標變化相應處理4.7-4.14特殊病情變化日期時間癥狀檢驗檢查指標變化相應處理4.613:55無不適危急值：高敏肌鈣蛋白T0.104ng/ml，考慮部分尿毒癥患者可存在單純肌鈣蛋白升高情況，予動態(tài)觀察高敏肌鈣蛋白情況14:07DM、DF、下肢水腫危急值：纖維蛋白原11.48g/L提示血液存在高凝狀態(tài)，注意避免下肢靜脈血栓形成4.18腹瀉；3-4次/日請消化科會診后予蒙脫

7、石散止瀉、調節(jié)腸道菌群等對癥治療4.2210:30危急值：高敏肌鈣蛋白T0.189ng/ml于行床邊心電圖檢查未見明顯ST-T改變4.239:00危急值：高敏肌鈣蛋白T0.185ng/ml考慮尿毒癥引起的心肌損害，予動態(tài)觀察高敏肌鈣蛋白情況9特殊病情變化日期時間癥狀檢驗檢查指標變化相應處理4.613:11項功能性健康形態(tài)護理評估二、護理評估評估項基本情況神經系統(tǒng)精神尚可，睡眠一般，一天6小時左右呼吸系統(tǒng)有胸悶氣促偶有咳嗽、咳痰循環(huán)系統(tǒng)房顫心律，脈搏93次/分，心率104次/分，BP164/89mmHg心功能極差，射血分數(shù)28%下肢血管多發(fā)斑塊形成感官系統(tǒng)視力模糊、聽力正常運動系統(tǒng)雙下肢乏力，右

8、下肢活動障礙消化系統(tǒng)口腔黏膜完整，吞咽正常，進食低鹽脂、限水、低鉀低磷糖尿病飲食，腹瀉，大便3-4次/天泌尿生殖系統(tǒng)少尿，約200-300ml/d1011項功能性健康形態(tài)護理評估二、護理評估評估項基本情況神經系評估項基本情況皮膚黏膜雙下肢輕度水腫，右足紅腫，足底皮膚破潰、化膿疼痛評分4分社會及心理狀況患者陪護及家屬陪伴在旁，情緒平穩(wěn)，無經濟負擔?；颊?0年前發(fā)現(xiàn)血糖高，未堅持規(guī)范治療，在家未規(guī)律監(jiān)測血糖及血壓，并對糖尿病、腎病和高血壓知識缺乏二、護理評估11評估項基本情況皮膚黏膜雙下肢輕度水腫，右足紅腫，足底皮膚破潰項目評分跌倒風險評分3DVT評分14Braden評分17ADL評分55二、護理

9、評估12項目評分跌倒風險評分3DVT評分14Braden評分17AD三、護理問題及措施入院時急需解決的潛在的問題長期的目標活動無耐力知識缺乏自理能力缺陷已發(fā)生的問題感染血糖異常腹瀉體液過多排尿困難截肢的風險有皮膚受損的危險營養(yǎng)失衡深靜脈血栓形成有動靜脈瘺失功的風險潛在并發(fā)癥：心力衰竭感染DVT風險13三、護理問題及措施入院時急需解決的潛在的問題長期的目標活動無三、護理問題一：潛在并發(fā)癥心力衰竭日期護理問題與依據護理目標護理措施家屬參與護理評價4月6日問題：心力衰竭與體液過多、有關依據：彩超示全心增大，左室壁運動幾乎消失，左室收縮功能下降，右室整體收縮功能減低，主動脈硬化，主動脈瓣退行性變，三尖

10、瓣輕度返流，無心衰1、臥床休息，避免勞累；2、飲食：低鹽低脂飲食，避免刺激性食物如濃茶、咖啡等3、用藥護理：遵醫(yī)囑予強心、利尿藥物使用，注意觀察藥物療效與副作用，注意滴速調節(jié)，30d/min4、氧療：低流量吸氧，抬高床頭5、病情觀察：注意有無血氧飽和度下降、心律、血壓、意識的變化6、配合搶救：備好搶救用藥與除顫儀，一旦出現(xiàn)心力衰竭，立即搶救X月X日復查WBC：X月X日復查體溫正常，炎癥指標較前好轉14三、護理問題一：潛在并發(fā)癥心力衰竭日期護理問題與依據護理目標三、護理問題二：感染日期護理問題與依據護理目標護理措施家屬參與護理評價4月6日問題：感染與糖尿病足、肺部感染有關依據：4-6右足紅腫、壓

11、痛明顯，伴皮溫升高，伴足底皮膚破潰、化膿，足趾可見發(fā)紺。胸片示雙肺部感染可能血常規(guī)示：WBC血常規(guī)正常體溫正常無發(fā)熱1、每天檢查雙足一次，觀察足部皮膚有無顏色、溫度改變及足背動脈搏動情況，觀察右足傷口敷料滲液及包扎口的血運情況2、遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察藥物的療效及是否有不良反應3、病情監(jiān)測：注意觀察病人的體溫、脈搏等變化4、定期燒傷科換藥5、積極控制血糖6、翻身拍背，指導有效咳嗽與排痰翻身拍背X月X日復查WBC：X月X日復查體溫正常，炎癥指標較前好轉15三、護理問題二：感染日期護理問題與依據護理目標護理措施家屬參護理問題三：皮膚完整性受損日期護理問題與依據護理目標護理措施家屬參與護理評價4月6

12、日問題：皮膚完整性受損與糖尿病足、腹瀉、水腫有關依據：足底皮膚破潰、化膿；雙下肢輕度水腫；大便次數(shù)3-4次/日足部創(chuàng)面愈合良好；肛周、下肢皮膚良好無破損1、評估可能引起腹瀉的因素；2、遵醫(yī)囑使用止瀉、調節(jié)腸道菌群藥物，觀察藥物療效及不良反應；3、觀察記錄大便次數(shù)、性狀及量，并及時送檢；4、每次便后用溫水清洗保持肛周皮膚清潔，清洗時勿過分用力，避免損傷皮膚5、抬高雙下肢，限制水分攝入床單位的維護肛周清潔隔離保護肛周、雙下肢皮膚無破損16護理問題三：皮膚完整性受損日期護理問題與依據護理目標護理措施護理問題四：血糖異常日期護理問題與依據護理目標護理措施家屬參與護理評價4月6日問題：血糖異常依據：血糖

13、值居高有關（7-22mmol/L）隨機血糖控制在10mmol/L以下1.遵醫(yī)囑測血糖Q7D；2.及時向值班醫(yī)生匯報血糖情況，4月15日調整胰島素使用劑量飲食營養(yǎng)支持4月25日停用胰島素治療17護理問題四：血糖異常日期護理問題與依據護理目標護理措施家屬參護理問題五：潛在并發(fā)癥深靜脈血栓形成日期護理問題與依據護理目標護理措施家屬參與護理評價4月7日問題：深靜脈血栓形成 與心功能不全，血脂高，活動減少導致患肢血循環(huán)減慢有關依據：Autar深靜脈血栓風險評估為14分，屬于高危；彩超示下肢動脈粥樣硬化斑塊形成，下肢靜脈血栓前狀態(tài)無血栓發(fā)生1.入院時進行Autar評分，測量腿圍，啟用DVT護理單；2.指導

14、家屬行下肢被動運動，3. 監(jiān)測患者的D-二聚體及凝血四項的結果4. 與主管醫(yī)生溝通復查四肢血管彩超被動踝泵運動下肢被動運動11月24下肢無腫脹發(fā)熱等深靜脈血栓現(xiàn)像發(fā)生18護理問題五：潛在并發(fā)癥深靜脈血栓形成日期護理問題與依據護理目護理問題六：知識缺乏日期護理問題與依據護理目標護理措施家屬參與護理評價4月7日問題：知識缺乏缺乏糖尿病足相關知識依據：患者自訴未堅持規(guī)范治療血糖；對糖尿病、腎病和高血壓不了解了解疾病與并發(fā)癥相關知識1、向患者及家屬講解糖尿病足相關知識，告訴患者保護足的重要性2、教會患者及家屬足部保健及預防的相關技能；3、發(fā)放相關的宣傳小冊子，建議患者關注科室微信公眾號，查閱歷史推送信

15、息幫助患者提高服藥依從性、治療依從性4月18日與23日主動參加科室糖尿病小講課2次19護理問題六：知識缺乏日期護理問題與依據護理目標護理措施家屬參患者結局時間護理問題解決程度4月6至25日入院時護理評估潛在并發(fā)癥：有心力衰竭的危險未發(fā)生心衰感染復查血白細胞值降低，體溫無發(fā)熱血糖異常血糖控制良好潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成下肢無腫脹發(fā)熱等深靜脈血栓現(xiàn)像發(fā)生潛在并發(fā)癥：皮膚受損肛周、雙下肢皮膚無破損；右足未見明顯好轉，請骨科及燒傷科會診后建議截肢治療潛在并發(fā)癥腹瀉大便次數(shù)與性質正常住院期間護理問題血糖異常空腹血糖值控制在4.8-7.5mmol/L感染復查血白細胞值降低，尿常規(guī)結果正常，體溫無發(fā)熱4月26