一例重癥膽管炎患者病例分析課件

1、一例重癥膽管炎患者病例分析一例重癥膽管炎患者病例分析一例重癥膽管炎患者病例分析抗感染治療方案22020/12/18一例重癥膽管炎患者病例分析一例重癥膽管炎患者病例分析一例重癥抗感染治療方案藥品名稱 劑 量 給藥途徑及頻次 用藥起止時間 注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉0.9%氯化鈉注射液 1.5g100ml ivgtt q8hivgtt q8h 5.7-5.8 注射用甲硝唑磷酸二鈉0.9%氯化鈉注射液 915mg100ml ivgtt qdivgtt qd 5.7-5.8注射用亞胺培南西司他丁鈉0.9%氯化鈉注射液 0.5g60ml 泵入 q12h20ml/h q12h 5.8-5.11 注射用頭孢曲

2、松鈉0.9%氯化鈉注射液 2g100ml ivgtt qd ivgtt qd 5.11-5.12 2020/12/182抗感染治療方案藥品名稱 劑 量 給藥途徑及頻次 用藥起止時間膽管炎的診斷與治療抗菌治療 輕度急性膽管炎 首選第一代或二代頭孢菌素（如頭孢替安等）或氟喹諾酮類藥物（如莫西沙星等）。 由于目前腸道細菌普遍產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶，對青霉素類和頭孢唑啉耐藥，推薦使用內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑，如哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、氨芐西林舒巴坦等。抗菌藥物治療2-3d后可停藥。急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）2020/12/183膽管炎的診斷與治療抗菌治療 輕度急性膽管炎急性膽

3、道系統(tǒng)感膽管炎的診斷與治療抗菌治療 中、重度急性膽管炎 首選含內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑、第三代和四代頭孢菌素、單環(huán)類藥物（2級、3級）應靜脈用藥。 如果首選藥物無效，可改用碳青霉烯類藥物，如美羅培南1-3/，亞胺培南西司他丁1.5-3/。 如果懷疑銅綠假單胞菌感染，推薦使用頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦。 中度、重度急性膽管炎抗菌治療應至少持續(xù)5-7，之后根據(jù)癥狀、體征以及體溫、白細胞、反應蛋白來確定停藥時間（級推薦）急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）2020/12/184膽管炎的診斷與治療抗菌治療 中、重度急性膽管炎急性膽道系膽管炎的診斷與治療抗菌治療急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治

4、療指南（2011版）2020/12/185膽管炎的診斷與治療抗菌治療急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指膽道系統(tǒng)感染抗微生物治療初始選擇推薦熱病感染名稱 首選方案 備選方案 輔助診斷或治療方法及說明 膽囊炎，膽管炎，膽源性全身性感染，膽總管梗阻（不完全梗阻；繼發(fā)于腫瘤、結石、狹窄）。哌拉西林-他唑巴坦或氨芐西林-舒巴坦或替卡西林-克拉維酸或厄他培南如有生命危險：亞胺培南或美羅培南或多尼培南注射用三代頭孢菌素+甲硝唑或氨曲南+甲硝唑或環(huán)丙沙星+甲硝唑或莫西沙星對嚴重病例抗生素僅是膽管充分引流的補充；15%-30%的患者需要減壓：手術，經(jīng)皮穿刺或經(jīng)ERCP放置支架2020/12/186膽道系統(tǒng)感染抗微生

5、物治療初始選擇推薦熱病感染名稱 膽道系統(tǒng)感染國家抗微生物治療指南感染名稱 首選方案 備選方案 備注急性膽囊炎，急性膽管炎，膽源性膿毒癥第三代頭孢菌素（頭孢他啶2g iv q8h，或頭孢曲松2g iv q24-12h）+甲硝唑0.5g iv q8h，或頭孢哌酮/舒巴坦2-3g iv q12-8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5g iv q8-6h，或厄他培南1g iv q24h嚴重感染危及生命：亞胺培南/西司他丁0.5g iv q6h，或美羅培南1g iv q8h，或帕尼培南/倍他米隆1g iv q8h，或比阿培南0.6g iv q12-8h1、重癥感染和有膽道梗阻者必須充分引流（手術或置管）2、重

6、癥感染需要覆蓋厭氧菌3、國外推薦用氟喹諾酮，但國內(nèi)其耐藥率高4、頭孢曲松不能與鈣劑同用，否則易形成膽管泥沙2020/12/187膽道系統(tǒng)感染國家抗微生物治療指南感染名稱 首選方案 備選總膽、直膽趨勢變化圖2020/12/188總膽、直膽趨勢變化圖2020/12/188肝功轉氨酶趨勢變化圖2020/12/189肝功轉氨酶趨勢變化圖2020/12/189內(nèi) 容 膽管炎的診斷與治療 醋酸奧曲肽注射液與注射用生長抑素的比較 急性膽管炎患者術后健康教育 2020/12/1810內(nèi) 容 膽管炎的診斷與治療2020/12/1810膽管炎的診斷與治療定義 膽道炎癥以膽管炎癥為主者稱膽管炎，以膽囊炎癥為主者稱膽

7、囊炎。 兩者常同時發(fā)生，多是在膽汁淤積的基礎上繼發(fā)細菌感染。2020/12/1811膽管炎的診斷與治療定義 膽道炎癥以膽管炎癥為主者稱 急性膽管炎是指肝、內(nèi)外膽管的急性炎癥， 單純的膽道感染而沒有膽道梗阻可以不引起急性膽管炎癥狀。膽管炎的診斷與治療分類 分類： 急性膽管炎 慢性膽管炎2020/12/1812 急性膽管炎是指肝、內(nèi)外膽管的急性炎癥，膽管炎的診斷與急性膽管炎：系膽道梗阻（最常見為膽石梗阻）使膽汁淤滯、膽管內(nèi)壓力迅速增高所致膽道急性化膿性感染。慢性膽管炎：急性膽管炎經(jīng)非手術治療后，急性炎癥得到控制，但膽管內(nèi)的原發(fā)病因并未解決，膽管內(nèi)炎癥病變轉為慢性，使膽管壁增厚。膽管炎的診斷與治療分

8、類2020/12/1813膽管炎的診斷與治療分類2020/12/1813膽管炎的診斷與治療病因膽道梗阻細菌感染1、膽道結石2、膽管良性狹窄3、膽道惡心腫瘤4、先天性膽道畸形1、大腸桿菌2、變形桿菌3、克雷伯菌4、綠膿桿菌5、厭氧菌6、革蘭陽性球菌膽汁中存在細菌和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影是急性膽管炎的危險因素。2020/12/1814膽管炎的診斷與治療病因膽道梗阻細菌感染1、膽道結石1、大膽管炎的診斷與治療臨床表現(xiàn) 多數(shù)病人有膽道疾病及膽道手術史。 發(fā)病急驟，病情進展迅速。 除了具有急性膽管炎的Charcot三聯(lián)癥 （腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還有休克及中樞 神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)，即Reynolds五

9、聯(lián)癥 （腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng) 受抑制表現(xiàn)）。 2020/12/1815膽管炎的診斷與治療臨床表現(xiàn) 多數(shù)病人有膽道疾病及膽道手膽管炎的診斷與治療臨床表現(xiàn)1、癥狀（1）腹痛：病人常表現(xiàn)為突發(fā)的劍突下或右上腹持續(xù)性疼痛，可陣發(fā)性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。腹痛及其程度可因梗阻部位的不同而有差異，肝內(nèi)梗阻者疼痛較輕，肝外梗阻時癥狀明顯。（2）寒戰(zhàn)、高熱：體溫呈持續(xù)升高達3940或更高，呈弛張熱熱型。（3）胃腸道癥狀：多數(shù)病人伴惡心、嘔吐 2020/12/1816膽管炎的診斷與治療臨床表現(xiàn)1、癥狀2020/12/181膽管炎的診斷與治療臨床表現(xiàn)2、體征（1）腹部壓痛或腹膜刺激征：

10、劍突下或右上腹部可有不同程度壓痛或腹膜刺激征，可有肝大及肝區(qū)叩痛，可捫及腫大的膽囊。（2）黃疸：多數(shù)病人可出現(xiàn)不同程度的黃疸，若僅為一側膽管梗阻可不出現(xiàn)黃疸。（3）神志改變：主要表現(xiàn)為神志淡漠、煩燥、譫妄或嗜睡、神志不清、甚至昏迷，病情嚴重者可在短期內(nèi)出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)。（4）休克表現(xiàn)：呼吸急促、出冷汗、脈細速，可達120次/分以上，血壓在短時間內(nèi)迅速下降，可出現(xiàn)全身發(fā)紺或皮下淤斑。2020/12/1817膽管炎的診斷與治療臨床表現(xiàn)2、體征2020/12/181膽管炎的診斷與治療實驗室檢查輔助檢查1、實驗室檢查：血常規(guī)、血生化、凝血酶原、 尿常規(guī)、血氣。2、影象學檢查 B超、必要時CT、ERC

11、P、 MRCP、PTC等檢查，以了解梗阻部位、 程度、結石大小和數(shù)量等。2020/12/1818膽管炎的診斷與治療實驗室檢查輔助檢查2020/12/18膽管炎的診斷與治療實驗室檢查檢查：1、生物化學檢查血、尿淀粉酶的測定可判斷是否伴發(fā)胰腺炎2、B型超聲顯像3、在術中將造影劑直接注入膽總管內(nèi)，可顯示肝內(nèi)、外膽管系統(tǒng)和胰管的全部影像，了解肝內(nèi)膽管擴張的范圍、胰管膽管的反流情況2020/12/1819膽管炎的診斷與治療實驗室檢查檢查：2020/12/181膽管炎的診斷與治療實驗室檢查4、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC） 肝膽管擴張病人，可顯示肝內(nèi)膽管及其流向，明確有無膽管擴張和擴張的范圍。2020/12

12、/1820膽管炎的診斷與治療實驗室檢查4、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PT膽管炎的診斷與治療實驗室檢查 用十二指腸鏡可經(jīng)乳頭開口插管，將造影劑直接注入膽管和胰管內(nèi)，明確膽管擴張的范圍和梗阻部位，并能顯示胰膽管共同通道的長度和異常情況5、經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP）2020/12/1821膽管炎的診斷與治療實驗室檢查5、經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（膽管炎的診斷與治療診斷標準急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）2020/12/1822膽管炎的診斷與治療診斷標準急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指膽管炎的診斷與治療嚴重程度評估急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）2020/12/1823膽管炎

13、的診斷與治療嚴重程度評估急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治膽管炎的診斷與治療治療急性膽管炎（1）非手術治療：非手術治療即是治療手段又可作為術前準備，主要包括： 聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素； 糾正水電解質紊亂； 恢復血容量，改善和保證組織器官的良好氧供； 對癥治療：降溫、吸氧、支持治療等。藥物方面主要是解痙、鎮(zhèn)痛、利膽藥物的應用2020/12/1824膽管炎的診斷與治療治療急性膽管炎2020/12/1824膽管炎的診斷與治療抗菌治療 所有懷疑急性膽管炎的患者應立即使用抗菌藥物（A級推薦） 進行膽汁培養(yǎng)和血液培養(yǎng)（B級推薦） 社區(qū)獲得性急性膽管炎的致病菌菌多為腸道需氧菌， 如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸球

14、菌。 院內(nèi)獲得性急性膽管炎的致病菌則為各種耐藥菌， 如甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌、萬古霉素耐藥的腸球菌 以及銅綠假單胞菌。 膽汁細菌培養(yǎng)若為陽性，提示急性膽管炎病情嚴重、 預后不佳（級）急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）2020/12/1825膽管炎的診斷與治療抗菌治療 所有懷疑急性膽管炎的患者應立膽管炎的診斷與治療抗菌治療 輕度急性膽管炎 首選第一代或二代頭孢菌素（如頭孢替安等）或氟喹諾酮類藥物（如莫西沙星等）。 由于目前腸道細菌普遍產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶，對青霉素類和頭孢唑啉耐藥，推薦使用內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑，如哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、氨芐西林舒巴坦等?？咕幬镏委?/p>

15、2-3d后可停藥。急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）2020/12/1826膽管炎的診斷與治療抗菌治療 輕度急性膽管炎急性膽道系統(tǒng)感膽管炎的診斷與治療抗菌治療 中、重度急性膽管炎 首選含內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑、第三代和四代頭孢菌素、單環(huán)類藥物（2級、3級）應靜脈用藥。 如果首選藥物無效，可改用碳青霉烯類藥物，如美羅培南1-3/，亞胺培南西司他丁1.5-3/。 如果懷疑銅綠假單胞菌感染，推薦使用頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦。 中度、重度急性膽管炎抗菌治療應至少持續(xù)5-7，之后根據(jù)癥狀、體征以及體溫、白細胞、反應蛋白來確定停藥時間（級推薦）急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（201

16、1版）2020/12/1827膽管炎的診斷與治療抗菌治療 中、重度急性膽管炎急性膽道系膽管炎的診斷與治療抗菌治療急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）2020/12/1828膽管炎的診斷與治療抗菌治療急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指膽管炎的診斷與治療治療（2）手術治療 中度、重度急性膽管炎通常對于單純支持治療和抗菌治療無效，需要立即行膽道引流。首選內(nèi)鏡下的膽道引流術（A級推薦）。2020/12/1829膽管炎的診斷與治療治療（2）手術治療2020/12/18膽管炎的診斷與治療藥師監(jiān)測監(jiān)測生命體征：監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志、尿量等。監(jiān)測營養(yǎng)情況：由于長時間膽道疾病，肝功能損害及禁食 導致

17、營養(yǎng)失調(diào)。監(jiān)測水、電解質及酸堿平衡監(jiān)測血糖監(jiān)測肝功能及凝血：對凝血機制障礙的病人，予以維生 K1肌肉注射。術后健康教育：避免暴飲暴食、高脂肪膳食和酗酒。2020/12/1830膽管炎的診斷與治療藥師監(jiān)測監(jiān)測生命體征：監(jiān)測血壓、脈搏、內(nèi) 容 膽管炎的診斷與治療 急性膽管炎患者術后健康教育 醋酸奧曲肽注射液與注射用生長抑素的比較2020/12/1831內(nèi) 容 膽管炎的診斷與治療2020/12/1831急性膽管炎患者術后健康教育 讓患者了解急性膽管炎術后相關知識 讓患者了解急性膽管炎術后并發(fā)癥對術后恢復的影響 讓患者了解術后早期活動對胃腸功能恢復的影響 鼓勵患者下床活動，減少下肢靜脈栓塞發(fā)生2020

18、/12/1832急性膽管炎患者術后健康教育 讓患者了解急性膽管炎術后相關知識急性膽管炎患者術后健康教育健康教育：避免暴飲暴食、高脂肪膳食和酗酒。1、宜用食物：宜多選用糧食類（尤其食粗糧）豆類及其制品、新鮮的水果和圓蔥、大蒜、香菇、木耳、海生植物等具有調(diào)脂作用的食物以及魚蝦、畜禽的瘦肉等。2、忌用或少用食物：應禁用高脂肪的食物如肥肉、動物油、油煎和油炸食品，并限制烹調(diào)用用油量；禁用高膽固醇食品如動物腦、肝、腎等動物內(nèi)臟、蛋黃、魚子、蟹黃等高膽固醇食物；少用刺激性食品和調(diào)味品如辣椒、胡椒、咖喱、芥末、烈性酒、濃茶和咖啡等；不宜進食過酸食物如山楂、楊梅、食用醋等過酸食品，以免誘發(fā)膽絞痛。2020/1

19、2/1833急性膽管炎患者術后健康教育健康教育：避免暴飲暴食、高脂肪膳食內(nèi) 容 膽管炎的診斷與治療 急性膽管炎患者術后健康教育 醋酸奧曲肽注射液與注射用生長抑素的比較 2020/12/1834內(nèi) 容 膽管炎的診斷與治療2020/12/1834奧曲肽（octreotide）是人工合成的八肽環(huán)狀化合物，因其前端的4個氨基酸與天然的生長抑素14肽前端結構相似，故有生長抑素類似物之稱，其半衰期（1.5小時）比生長抑素長，通過生長抑素受體發(fā)揮作用.生長抑素受體分布：胃、小腸、肝、腎、胰腺奧曲肽2020/12/1835奧曲肽（octreotide）是人工合成的八肽環(huán)狀化合物，因奧曲肽臨床適應癥 肝硬化所致

20、食管胃靜脈曲張出血 預防胰腺術后并發(fā)癥 緩解與胃腸內(nèi)分泌腫瘤有關的癥狀和體征 經(jīng)手術、放射治療或多巴胺受體激動劑治 療失敗的肢端肥大癥2020/12/1836奧曲肽臨床適應癥 肝硬化所致食管胃靜脈曲張出血2020/1一、奧曲肽是治療食管、胃底靜脈曲張破裂出血重要藥物奧曲肽臨床適應癥2020/12/1837一、奧曲肽是治療食管、胃底靜脈曲張破裂出血重要藥物奧曲肽臨1、奧曲肽在門脈高壓性出血方面的治療奧曲肽能選擇性收縮內(nèi)臟血管、降低門脈血流量，可減少門脈主干血流量, 降低門脈壓力，并直接作用于小動脈血管壁,使腹腔內(nèi)臟小動脈收縮，轉流入門脈系統(tǒng)內(nèi)的血量減少，從而達到止血的目的此外, 奧曲肽能使奇靜脈

21、側支循環(huán)血量和曲張靜脈壓力持續(xù)降低30-45%, 但不收縮肝動脈, 不減少肝血流量, 對肝功能無明顯影響，并且對其他系統(tǒng)的血流動力學沒有影響。奧曲肽臨床適應癥2020/12/18381、奧曲肽在門脈高壓性出血方面的治療奧曲肽能選擇性收縮內(nèi)臟血2. 奧曲肽在消化性潰瘍出血方面的治療 具有選擇性收縮內(nèi)臟血管、降低門脈壓力、減少食道胃底曲張靜脈血流量 具有抑制試餐和五肽胃泌素刺激后所引起的胃酸分泌 奧曲肽同天然生長抑素一樣,可增加食管下端括約肌張力，從而減輕出血及再出血 還可抑制胃酸和胃蛋白酶源分泌，可直接抑制高血糖素等多種血管活性物質，降低內(nèi)臟血管擴張程度或間接增強內(nèi)臟血管對血管收縮劑的反應，對止

22、血起協(xié)助作用 研究表明靜脈注射奧曲肽10分鐘可使曲張靜脈內(nèi)壓力降低51%，并見奇靜脈血流量明顯減少，從而可明顯減少內(nèi)臟血流量。奧曲肽具有抑酸的同時，尚有促進血小板凝集和血塊收縮的功能，改善微循環(huán)，促進粘膜修復，有利于永久性的止血。 奧曲肽臨床適應癥2020/12/18392. 奧曲肽在消化性潰瘍出血方面的治療 具有選擇性收縮內(nèi)臟 二、急性胰腺炎的治療 1.奧曲肽可以抑制胰酶分泌并且抑制胰酶合成 2.降低胰管內(nèi)壓，降低Oddi括約肌痙攣； 3.減輕腹痛，減少局部并發(fā)癥； 4.有細胞和臟器保護作用。 靜脈注射 2550g/h 或皮下注射100g 1次/6-8小時 oddi括約肌:膽總管末端和胰管末端的環(huán)形平滑肌與膽胰壺腹周圍的環(huán)形平滑肌一起合稱為Oddi括約肌 奧曲肽臨床適應癥2020/12/1840 二、急性胰腺炎的治療 1.奧曲肽可以抑制胰酶分泌并且三、消化道內(nèi)分泌腫瘤的治療奧曲肽對消化道內(nèi)分泌腫瘤具有一定的作用，尤其是對失去手術時機的胰高糖素瘤的治療，作用效果好，副作用少，可長期維持治療文獻報道：