《醫(yī)學(xué)鎮(zhèn)痛藥》課件-2

1、第十六章 鎮(zhèn) 痛 藥1.掌握嗎啡和度冷丁的藥理作用、作用 機(jī)理、臨床應(yīng)用和注意問題。2.熟悉美沙酮、噴他佐辛等的作用特點(diǎn)。3.了解納洛酮的作用特點(diǎn)。2020年9月28日1第十六章 鎮(zhèn) 痛 藥1.掌握嗎啡和度冷丁的藥理作用、作用2疼 痛疼痛：因組織損傷或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的 痛苦感覺,伴有不愉快的情緒或心血管 和呼吸方面的改變疼痛的病理生理學(xué)意義與臨床意義： 1.保護(hù)性機(jī)制 2.許多疾病的常見癥狀，有助于疾病的診斷 3.帶來不愉快情緒，引起機(jī)體生理功能紊亂2020年9月28日2疼 痛疼痛：因組織損傷或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的2020年9具有緩解疼痛作用的藥物分類1.阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡等2.解熱鎮(zhèn)

2、痛抗炎藥：阿司匹林等3.局麻藥：利多卡因等4.某些抗抑郁癥藥：阿米替林、地昔帕明等5.對某些疼痛狀態(tài)有效的藥物: eg:卡馬西平三叉神經(jīng)痛等2020年9月28日3具有緩解疼痛作用的藥物分類1.阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡等2020年鎮(zhèn)痛藥：作用于CNS，選擇性地消除或減輕疼痛， 并緩解由疼痛引起的不愉快情緒，如恐 懼、緊張、焦慮、不安等的藥物 也稱為阿片類鎮(zhèn)痛藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥2020年9月28日4鎮(zhèn)痛藥：作用于CNS，選擇性地消除或減輕疼痛，2020年9月第一節(jié) 阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥2020年9月28日5第一節(jié) 阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥2020年9月28日5阿片（opium）2020年9月28日6阿片（opiu

3、m）2020年9月28日6嗎啡(morphine)構(gòu)效關(guān)系HOOHON-CH3AB15C13456789101112131416172D2020年9月28日7嗎啡(morphine)構(gòu)效關(guān)系HOOHON-CH3AB15一、藥理作用（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng) 1.鎮(zhèn)痛作用：強(qiáng)大 選擇性高 對各種疼痛有效，esp：鈍痛 主要作用部位: 中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)2020年9月28日8一、藥理作用（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)2020年9月28日82. 鎮(zhèn)靜作用： 消除焦慮、緊張、恐懼等 提高對疼痛的耐受力3. 致欣快作用： “痛而不苦” 導(dǎo)致成癮、濫用的主要原因2020年9月28日92. 鎮(zhèn)靜作用：2020年9月28日94.

4、抑制呼吸： 抑制延腦呼吸中樞 抑制腦橋呼吸調(diào)整中樞5.鎮(zhèn)咳：抑制咳嗽中樞6.其他： 瞳孔縮?。X橋縮瞳核） 惡心、嘔吐（催吐化學(xué)感受區(qū),CTZ）2020年9月28日104.抑制呼吸： 抑制延腦呼吸中樞2020年9月28日10（二）平滑?。?胃腸道：張力，蠕動 膽道：收縮（Oddi氏括約?。?支氣管：平滑肌收縮 膀胱：括約肌張力 子宮：降低子宮張力，延長產(chǎn)程哮喘 便秘膽絞痛尿潴留2020年9月28日11（二）平滑?。合?便秘膽絞痛尿潴留2020年9月28日11（三）心血管系統(tǒng)： 擴(kuò)張血管，引起體位性低血壓 擴(kuò)張腦血管，引起顱內(nèi)高壓（四）其他：抑制免疫系統(tǒng) 抑制HIV蛋白誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)2020年

5、9月28日12（三）心血管系統(tǒng)：2020年9月28日12二、鎮(zhèn)痛機(jī)制抗痛系統(tǒng)： 1.阿片受體 2.內(nèi)源性阿片樣活性物質(zhì) 3.腦啡肽神經(jīng)元2020年9月28日13二、鎮(zhèn)痛機(jī)制抗痛系統(tǒng)：2020年9月28日13（一）阿片受體 類型：、 、 、 分布：邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑核、脊髓膠質(zhì) 區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及中腦導(dǎo) 水管周圍灰質(zhì)、中腦頂蓋前核 、孤束核、極后區(qū)、迷走神經(jīng) 背核、腸肌2020年9月28日14（一）阿片受體 類型：、 、 、2020年9月28（二）內(nèi)源性阿片樣活性物質(zhì)腦組織：甲硫氨酸腦啡肽 亮氨酸腦啡肽垂體：內(nèi)啡肽 -內(nèi)啡肽 強(qiáng)啡肽2020年9月28日15（二）內(nèi)源性阿片樣活性物質(zhì)腦組織：甲硫氨酸

6、腦啡肽2020年9 嗎啡激動阿片受體，模擬內(nèi)源性 阿片樣物質(zhì)作用而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。PPPPEEE初級神經(jīng)元次級神經(jīng)元中間神經(jīng)元2020年9月28日16 嗎啡激動阿片受體，模擬內(nèi)源性PPPPE三、臨床應(yīng)用1.鎮(zhèn)痛：對多種疼痛均有效，久用成癮 癌癥劇痛、其他鎮(zhèn)痛藥無效（短期）2.心源性哮喘：與強(qiáng)心苷、氨茶堿合用 機(jī)制：抑制呼吸中樞，緩解短促的呼吸 擴(kuò)張外周血管 中樞鎮(zhèn)靜3.止瀉：阿片酊或復(fù)方樟腦酊 2020年9月28日17三、臨床應(yīng)用2020年9月28日171.治療量：惡心、嘔吐、便秘、膽絞痛； 眩暈、嗜睡、呼吸抑制和排尿 困難等2.耐受性與依賴性： 精神依賴性 身體依賴性：戒斷癥狀四、不良反應(yīng)20

7、20年9月28日181.治療量：惡心、嘔吐、便秘、膽絞痛；四、不良反應(yīng)2020年3.中毒及解救 中毒表現(xiàn)：昏迷、瞳孔針尖樣、深度呼 吸抑制、血壓下降、休克 呼吸麻痹致死 急救: 人工呼吸 給氧 納洛酮 呼吸興奮藥：尼可剎米2020年9月28日193.中毒及解救 中毒表現(xiàn)：昏迷、瞳孔針尖樣、深度呼202五、禁忌癥1.分娩及哺乳期婦女2.支氣管哮喘、肺心病3.顱內(nèi)壓升高4.肝功能嚴(yán)重?fù)p害的患者5.新生兒、嬰兒2020年9月28日20五、禁忌癥1.分娩及哺乳期婦女2020年9月28日20第二節(jié) 人工合成的阿片 受體激動藥2020年9月28日21第二節(jié) 人工合成的阿片 受體激動藥20 哌替啶(peth

8、idine, 度冷丁)一、藥理作用： 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 鎮(zhèn)痛作用：為嗎啡的1/71/10 鎮(zhèn)靜 呼吸抑制 致欣快作用 與嗎啡相當(dāng)2020年9月28日22 哌替啶(pethidine, 度冷丁)與嗎啡 2.平滑?。号d奮平滑肌 中度提高胃腸平滑肌及括約肌張力 大劑量引起支氣管平滑肌收縮 輕微興奮子宮：不延長產(chǎn)程 3.心血管：擴(kuò)血管,作用與嗎啡相當(dāng)2020年9月28日23 2.平滑?。号d奮平滑肌2020年9月28日23二、臨床應(yīng)用1.鎮(zhèn)痛：各種劇痛2.心源性哮喘3.麻醉前給藥4.人工冬眠2020年9月28日24二、臨床應(yīng)用1.鎮(zhèn)痛：各種劇痛2020年9月28日24三、不良反應(yīng)治療量：與嗎啡相似劑量

9、過大：抑制呼吸震顫、肌肉痙攣、反射亢進(jìn)甚至驚厥： 去甲哌替啶耐受性與成癮性禁忌癥:與嗎啡相同2020年9月28日25三、不良反應(yīng)治療量：與嗎啡相似2020年9月28日25美沙酮(methadone) 鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度與嗎啡相當(dāng)，持續(xù)時(shí)間較長 鎮(zhèn)靜作用弱 抑制呼吸、縮瞳、便秘及升高膽道內(nèi)壓作 用較嗎啡弱 耐受性與依賴性發(fā)生慢，戒斷癥狀輕 代替嗎啡用于鎮(zhèn)痛 用于嗎啡、海洛因等成癮的脫毒治療2020年9月28日26美沙酮(methadone) 鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度與嗎啡相當(dāng)，持續(xù)噴他佐辛（pentazocine,鎮(zhèn)痛新）激動、受體，拮抗受體鎮(zhèn)痛的效價(jià)強(qiáng)度為嗎啡的1/3呼吸抑制作用為嗎啡的1/2 30mg：抑制作

10、用不隨劑量增加而增強(qiáng)2020年9月28日27噴他佐辛（pentazocine,鎮(zhèn)痛新）激動、受體，拮大劑量(6090 mg)：煩躁、焦慮、幻覺等精神 癥狀，可用納洛酮對抗本藥無明顯欣快感和成癮性： 拮抗受體、非麻醉藥品 臨床用于慢性疼痛2020年9月28日28大劑量(6090 mg)：煩躁、焦慮、幻覺等精神2020年羅通定（rotundine,顱通定）鎮(zhèn)痛作用比解熱鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)，但比度冷丁弱作用機(jī)制：與阿片受體無關(guān) 抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng) 阻斷腦內(nèi)DA受體鎮(zhèn)靜、催眠、安定作用2020年9月28日29羅通定（rotundine,顱通定）鎮(zhèn)痛作用比解熱鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)過量可發(fā)生錐體外系反應(yīng)無成癮性臨床應(yīng)

11、用：頭痛、內(nèi)科疾病所致鈍痛， 痛經(jīng)及分娩止痛2020年9月28日30過量可發(fā)生錐體外系反應(yīng)2020年9月28日30第三節(jié) 阿片受體拮抗藥2020年9月28日31第三節(jié) 阿片受體拮抗藥2020年9月28日31納洛酮(naloxone)1.競爭性拮抗阿片受體：2.口服易吸收,但首關(guān)消除明顯3.可迅速解除阿片類藥物急性中毒癥狀4.能誘發(fā)戒斷癥狀：阿片類藥成癮者的 鑒別診斷2020年9月28日32納洛酮(naloxone)1.競爭性拮抗阿片受體： 鎮(zhèn)痛藥用藥護(hù)理1給藥方法多采用口服、肌內(nèi)和皮下注射，一 般不用靜注和靜滴。作肌注時(shí)要注意不可將 藥液注入血管。2. 應(yīng)用嗎啡期間應(yīng)定時(shí)檢測血壓、呼吸有無變 化，舌、唇、甲床有無發(fā)紺。如出現(xiàn)呼吸頻 率減慢、瞳孔縮小、嗜睡等應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生， 以便及時(shí)停藥。病人用藥期間戒煙、酒，以 免加深呼吸抑制。如呼吸低于6次/min，有紫 紺出現(xiàn)，