醫(yī)療護理不良事件匯總課件

1、護理安全管理的概念與內(nèi)涵1護理不良事件案例分析及警示2提 綱11醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022護理安全管理的概念與內(nèi)涵1護理不良事件案例分析及警示2提 是醫(yī)院安全的重要組成部分1包括護理工作中的護士安全和病人安全23護理安全1涉及護理工作場所中的各類安全問題2醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022是醫(yī)院安全的重要組成部分1包括護理工作中的護士安全和病人安全何為護理安全 護理安全有狹義和廣義之分， 狹義的護理安全：是指患者在接受護理的全過程中，不發(fā)生法律和規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。 廣義的護理安全：除上述內(nèi)容外還包括護士的執(zhí)業(yè)安全，即在執(zhí)業(yè)過程

2、中不發(fā)生允許范圍與限度外的不良因素的影響和損害。 3醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022何為護理安全3醫(yī)療護理不良事件匯總10/2/2022 護士與病人安全 選自護理安全 一、評判性思維：影響護士準確做出符合邏輯的臨床決定的主要因素 1、護理專業(yè)知識及臨床技能的水平 2、對于病人的關心程度 3、護理活動過程中的各種障礙 4、護理工作任務的數(shù)量 5、各種關鍵信息的缺失 6、妨礙建設性思維的行為：當情緒放首位，想法放第二位時。4醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022 護士與病人安二、護理工作的復雜性： 由于護士的角色日益復雜，要保護病人的安全，每天的護理工作都面臨著各種各樣的挑戰(zhàn)。下列因素與病人

3、護理服務的安全性密切相關： 1、護理用品沒有在原定位置放置或存儲雜亂無章，護士不得不費力費時的尋找所需物品。 2、溝通不良或失誤。 3、分散注意力的干擾因素 4、由于書寫不清和標識不當所產(chǎn)生的失誤5醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022二、護理工作的復雜性：5醫(yī)療護理不良事件匯總10/2/202三、護理評估:1、身體移動能力：影響病人獨立變換體位、上下床、進出座椅、行走和其他身體活動的能力，包括皮膚的壓瘡風險評估和墜床、跌倒、傷口感染等評估。2、意識水平：影響病人表達病情變化的能力，鎮(zhèn)靜藥物的使用和意識障礙等。3、嚴重病情：危重病人需要大量的醫(yī)療服務和護理服務，需要密切觀察病情變化。4、精神狀

4、態(tài)：精神紊亂的病人不能為自己做出合理的決定。因此，為了病人的安全，需要提供更加個性化的護理服務。6醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022三、護理評估:1、身體移動能力：影響病人獨立變換體位、上下四、安全給藥：1、正確的病人：在給藥之前，護士應當采取措施確認藥物給與正確的病人。2、正確的藥物：在給藥之前，護士應當采取措施確認病人接受正確的藥物。3、正確的劑量：在給藥之前，護士應當采取措施確認病人接受正確的劑量。4、正確的途徑：在給藥之前，護士應當采取措施確認經(jīng)由正確的途徑給藥。5、正確的時間：護士應當采取措施按照醫(yī)囑及時給藥。6、正確的記錄：在給藥之后，護士應當采取措施做出準確的給藥記錄。7醫(yī)療

5、護理不良事件匯總10/5/2022四、安全給藥：7醫(yī)療護理不良事件匯總10/2/2022五、手衛(wèi)生： 在與病人接觸之前和之后，護士應當洗手或使用快速手消毒劑。8醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022五、手衛(wèi)生： 在與病人接觸之前和之后，護士應當洗手或使用病人與病人安全病人詢問醫(yī)護人員：在醫(yī)院環(huán)境中，病人為了確保自己的安全，在醫(yī)院中當遇到任何疑惑不解的事情，病人都應當詢問清楚。9醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022病人與病人安全病人詢問醫(yī)護人員：在醫(yī)院環(huán)境中，病人為了確保自 全球性“醫(yī)療安全”警訊與挑戰(zhàn)！10醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022 全球性“醫(yī)療安全”警訊與挑戰(zhàn)！ 全球關注病人安

6、全1999年美國國家醫(yī)學研究所(Institute of Medicine , IOM)出版的To Err is Human中指出：美國每年死于醫(yī)療疏失的人數(shù)約44,00098,000人左右，每年國家花費170290億美元。IOM研究報告指出，死于醫(yī)療疏失的人數(shù)居當年十大死因第八位（高于乳癌、交通事故、AIDS死亡人數(shù)），健康照護的危險性比攀巖、跳傘、搭乘飛機等還高出許多。11醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/202211醫(yī)療護理不良事件匯總10/2/2022美國調(diào)查報告在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療差錯、事故發(fā)生率統(tǒng)計中醫(yī)師 38%藥師 11%護士 38%但其他人發(fā)生的差錯、事故中與護士有關 2%全球關注病人

7、安全12醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022美國調(diào)查報告全球關注病人安全12醫(yī)療護理不良事件匯總10/2歐盟委員會指出每年8%12%住院患者由于院方原因受到傷害包括護理不當引起的感染、誤診、用藥錯誤澳洲醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)查委員會報告每10個患者中就有一個患者遭受應可預防的傷害及與醫(yī)療護理相關的不良后果 加拿大醫(yī)療不良事件發(fā)生率約10%全球關注病人安全13醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022歐盟委員會指出全球關注病人安全13醫(yī)療護理不良事件匯總10/我國文獻顯示護理不良事件發(fā)生率 2.916.6 用藥錯誤 14.928.2%跌倒墜床 20% 皮膚壓傷 2.511.6非計劃性拔管 1.胸腔引流管拔

8、脫率 3.8% 2.氣管插管拔脫率 322.5%全球關注病人安全14醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022我國文獻顯示全球關注病人安全14醫(yī)療護理不良事件匯總10/2每天10%剛入院患者遭遇醫(yī)院不良事件20%患者住院期間遭遇過至少一件不良事件每年幾千萬患者殘疾甚至死亡每年醫(yī)療費用增漲高達幾百億美金國外大型流行病學調(diào)查顯示：住院患者發(fā)生的醫(yī)療不良事件中3050%可以通過系統(tǒng)的介入加以避免全球關注病人安全15醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022每天10%剛入院患者遭遇醫(yī)院不良事件全球關注病人安全15醫(yī)療 大陸地區(qū)醫(yī)療安全現(xiàn)狀1、市場化傾向?qū)е鹿嫘匀趸?，補償不足，過度醫(yī)療。2、醫(yī)護人員新成分增加

9、或更新過快，而繼續(xù)教育滯后。3、防范意識不強，風險隱患不斷。4、尚未建立起完善的風險報告監(jiān)測評價體系等因素，直接影響著患者的安全。5、醫(yī)療風險事件的增加，使患者就醫(yī)時缺乏安全和對醫(yī)務人員及醫(yī)院的信任感，是導致醫(yī)患關系緊張的原因之一。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國每年因藥物過敏不良反應而住院治療在500萬人次，約19，2萬人因此死亡，構成嚴重不良反應者占136、誤診誤治事件數(shù)量知多少？16醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022 危機四伏醫(yī)院感染問題職業(yè)安全問題儀器故障護理病案記錄不完善患者及家屬不滿意失誤或技術不到位患者受傷給藥錯誤護理風險識別17醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022危機四伏醫(yī)院感染職業(yè)安

10、全儀器故障護理病案患者及家屬失誤或技術臨床風險管理風險管理： 預測危險并減少某種損害的可能性，就是風險管理。風險管理是一個過程，包括以下步驟：1、識別風險：什麼事情有可能變壞？2、分析風險：事情變壞的可能性有多大？會有什么影響？問題是否重要？3、控制風險：對此我們能夠做什么？4、風險成本評估：我們防止事情變壞的成本有多大？否則，我們要為變壞的事情付出多大代價？5、記錄風險調(diào)查研究的結果和采取的行動。6、監(jiān)測和審查風險的評估結果。18醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022臨床風險管理風險管理： 預測危險并減少某種損害的可能性，就是吉兇禍福皆有預兆冰山一角：指所暴露出來的只是事物的一小部分9/10

11、的冰都在水下一角只有總體積的1/1019醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022吉兇禍福皆有預兆冰山一角：指所暴露出來的只是事物的一小部分 護理安全管理 護理安全管理：是指為保證患者的身心健康，對各種護理不安全因素進行有效的控制。運用技術、教育、管理三大對策，從根本上采取有效的預防措施，把差錯事故減少到最低限度，創(chuàng)造一個安全高效的醫(yī)療護理環(huán)境，確?；颊甙踩?。 護理安全管理的意義：是保障患者生命安全的必備條件；是減少質(zhì)量缺陷、提高護理水平的關鍵環(huán)節(jié)。 20醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022 經(jīng)典管理（品管）理論綜述與解讀Teigenbaum（費根保姆）語： 由于傳統(tǒng)的質(zhì)量部門只能解決10%20

12、%的問題，這樣，為了滿足未來消費者的需求，應協(xié)調(diào)一致的采用新技術與工具去改進系統(tǒng)表現(xiàn)。Ishikawa（石川馨）語： 組織中95%的質(zhì)量問題可以通過簡單的工具加以解決。 21醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022經(jīng)典管理（品管）理論綜述與解讀Teigenbaum（費根保姆質(zhì)量與安全管理的常用方法與工具22醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022質(zhì)量與安全管理的常用方法與工具22醫(yī)療護理不良事件匯總10/ 國際核安全咨詢組1991年在安全文化報告中給出安全文化定義： 安全文化是存在于組織和個人中的素質(zhì)和態(tài)度總和 護理安全文化是護理人員對患者安全共同的價值觀、信念和行為準則安全文化的定義23醫(yī)療護理

13、不良事件匯總10/5/2022 國際核安全咨詢組1991年在安全文化創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)To Err is Human 醫(yī)療保健人員是好人而不是壞人犯錯誤是不可避免的2005.美國.科恩等 大多數(shù)醫(yī)療過失不是因個人的粗心大意或某特定群體的行為而產(chǎn)生的，這不是某一個人犯錯的問題。 更普遍的是，錯誤的系統(tǒng)、流程，還有導致人們犯錯誤或未能預防錯誤發(fā)生的條件導致了錯誤的產(chǎn)生。24醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)To Err is Huma事故的發(fā)生是量的積累的結果；再好的技術，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責任心。海恩法則（金字塔理

14、論）25醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022事故的發(fā)生是量的積累的結果；海恩法則（金字塔理論）25醫(yī)療護海恩法則的警示：任何不安全事故都是可以預防的！對于工作現(xiàn)場存在的安全隱患任何時候都不能疏忽！26醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022海恩法則的警示：任何不安全事故都是可以預防的！26醫(yī)療護理不一套科學完整的規(guī)章制度護士遵章守紀的自覺性及良好的工作習慣人人自覺關注安全的工作氛圍護理安全文化的實質(zhì)27醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022一套科學完整的規(guī)章制度護理安全文化的實質(zhì)27醫(yī)療護理不良事件建設護理安全文化之規(guī)范行為準則 培養(yǎng)良好工作習慣28醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022建設護

15、理安全文化之規(guī)范行為準則 培養(yǎng)良查對制度護理不良事件主動報告制度分級護理制度護理交接班制度輸血安全制度危重患者管理制度6個核心制度29醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022查對制度6個核心制度29醫(yī)療護理不良事件匯總10/2/202建立非懲罰性護理不良事件上報體系 多種形式上報：電話、書面、辦公平臺內(nèi)網(wǎng)上報、護理部開設外網(wǎng)上報公共郵箱（）。用藥錯誤、壓瘡、跌倒、墜床、管道脫落、意外傷害、藥物外滲、嚴重藥物不良反應等與患者安全相關的非正常的護理意外事件。人人有權利、有義務可以隨時網(wǎng)上填報保護上報人隱私網(wǎng)絡的運行效率護理不良事件主動上報30醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022建立非懲罰性護理不良

16、事件上報體系護理不良事件主動上報30醫(yī)療無懲罰制度隱患及無傷害差錯不給予處罰隱瞞不報、延遲上報、護理不到位，造成后果，一經(jīng)查出嚴肅處理獎勵獎勵發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題及時報告者公示表彰績效獎勵護理不良事件主動上報31醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022無懲罰制度護理不良事件主動上報31醫(yī)療護理不良事件匯總10/第一季度護理不良事件案例分析32醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022第一季度護理不良事件案例分析32醫(yī)療護理不良事件匯總10/2第一季度護理不良事件案例分析一、不良事件上報案例： 第一季度共上報護理不良事件24起，外科系統(tǒng)8起，占34%，內(nèi)科系統(tǒng)、中醫(yī)兒科系統(tǒng)各5起，占21%，麻醉手術、心血管系

17、統(tǒng)2起，各占8%，保健、婦產(chǎn)五官1起，各占4%。 其中用藥錯誤9例占38%，跌倒6例占25%，壓瘡、墜床各2例占8%，自殺、管道脫落、意外燙傷、藥物外滲、外出未歸各1例，各占4%。33醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022第一季度護理不良事件案例分析一、不良事件上報案例： 33醫(yī)第三章 患者安全九、妥善處理醫(yī)療安全不良事件編號條目評審要點主動上報醫(yī)療安全不良事件制度和流程C有制度、流程、教育和培訓 有途徑便于醫(yī)務人員上報 每百張床位年報告10件 醫(yī)務人員知曉率100%B每百張床位年報告15件 全院員工知曉率100% 有分析、采取防范措施落實A建立院內(nèi)網(wǎng)絡直報系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫 每百張床位年報告20件

18、 持續(xù)改進，降低漏報率34醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022第三章 患者安全九、妥善處理醫(yī)療安全不良事件編號條目評第一季度護理不良事件案例分析責任者中其中N3護士10例占37%，N2護士11例占41%，N1護士5例占18%, N0護士1例占4%。35醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022第一季度護理不良事件案例分析責任者中其中N3護士10例占37第一季度護理不良事件案例分析可以避免的護理不良事件18例占75%，不可以避免6例占25%。A班9例占38%，N班8例占33%，P班7例占29%。可以避免的不良事件18例，占74%,其中用藥錯誤9例，占可以避免的不良事件的50%。36醫(yī)療護理不良事件

19、匯總10/5/2022第一季度護理不良事件案例分析可以避免的護理不良事件18例占7第一季度護理不良事件案例分析37醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022第一季度護理不良事件案例分析37醫(yī)療護理不良事件匯總10/2不良事件護士執(zhí)行醫(yī)囑“20%甘露醇125ml ivdrip bid”僅對1袋的有效期進行了核對將未核對有效期的甘露醇為患者輸入巡視時發(fā)現(xiàn)甘露醇過期案例一：靜脈輸入過期甘露醇38醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022不良事件護士執(zhí)行醫(yī)囑“20%甘露醇125ml ivdrip 39醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/202239醫(yī)療護理不良事件匯總10/2/202240醫(yī)療護理不良事件匯總10/

20、5/202240醫(yī)療護理不良事件匯總10/2/2022護理不良事件案例二讓人后怕的輸血失誤？ 2012年3月13日，19:50護士巡視病房過程中發(fā)現(xiàn)21床患者靜脈通路的NS沖干凈，便回治療室錯拿起12床患者的A型血漿200ml，于20：00未按照輸血查對制度嚴格核對，給予AB血型的21床患者進行靜脈輸入A型血漿，20:15分進行輸血觀察時發(fā)現(xiàn)了滴注的血漿床號和姓名均不對，立即更換輸血器及NS，觀察病情變化，通知醫(yī)生處理。41醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022護理不良事件案例二讓人后怕的輸血失誤？ 42醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/202242醫(yī)療護理不良事件匯總10/2/2022護理不良事

21、件案例三用藥也“加餐”？ +1床患者xx：于2012年3月22日14:00收入院，14:23醫(yī)生開具醫(yī)囑“強的松5口服ST”，值班護士查對并審核醫(yī)囑，通知責任護士執(zhí)行，責任護士自備用藥中取強的松5（1片）并協(xié)助患者服藥，在執(zhí)行單、醫(yī)囑單上簽名。17：00，中心擺藥室發(fā)放強的松5，護士未歸還備用藥，而是放于擺藥車上。P班護士核對18：00口服藥時，看到擺藥車+1床強的松5的口服藥，遂給予患者服下，后返回至臨時醫(yī)囑單簽名時，發(fā)現(xiàn)該臨時醫(yī)囑已執(zhí)行并簽名。重復用藥，引發(fā)家屬不滿意。43醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022護理不良事件案例三用藥也“加餐”？43醫(yī)療護理不良事件匯44醫(yī)療護理不良事件匯總

22、10/5/202244醫(yī)療護理不良事件匯總10/2/2022護理不良事件案例四誰漏了患者的藥？ 2012年3月2日，12：30連班護士為患者更換液體，換上標簽上有NS500ml、5-FU1000mg的液體靜脈滴注，約4小時后，當另一護士準備加下一組藥液時，發(fā)現(xiàn)5-氟脲嘧啶注射液未加入，立即匯報護士長，檢查發(fā)現(xiàn)正在滴注的液體標簽做了標記，加藥者、核對者均未簽名，此時發(fā)現(xiàn)5-FU1000mg未加入液體 ，隨向患者及家屬道歉并有效溝通，取得諒解。45醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022護理不良事件案例四誰漏了患者的藥？45醫(yī)療護理不良事件匯護理不良事件案例五張冠李戴要不得？ 2012年2月5日下午

23、值班護士對06床與09床床位互換，僅將服藥單的床號更改至新床位，而口服藥袋未更改床號，2月6日晨，夜班護士將06床口服藥拜新同30mg發(fā)給09床錯服。 46醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022護理不良事件案例五張冠李戴要不得？46醫(yī)療護理不良事件匯組織人員進行根本原因分析查找改進系統(tǒng)環(huán)節(jié)中的問題讓大家覺得上報是有意義的護理不良事件主動上報47醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022組織人員進行根本原因分析護理不良事件主動上報47醫(yī)療護理不良現(xiàn)實中，完成工作、提供服務是大家最為關注的潛意識上誤區(qū)：完成患者給藥或治療樹立“準確完成患者給藥或治療”意識藥 物核 對患 者患 者藥 物防范用藥錯誤48醫(yī)

24、療護理不良事件匯總10/5/2022現(xiàn)實中，完成工作、提供服務是大家最為關注的藥 物核 對患 者防范用藥錯誤正確核對很難嗎？核對帶執(zhí)行單核對患者身份雙人核對簽字病人和家屬參與核對49醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022防范用藥錯誤正確核對很難嗎？49醫(yī)療護理不良事件匯總10/2在全院開展“患者安全管理專題系列活動”1、2012年安全主題“加強核查-防范差錯”2、護理不良事件案例分析3、外請專家4、拍攝并制作查對制度的情景視頻，并組織學習、討論、總結護理部整改50醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022在全院開展“患者安全管理專題系列活動”護理部整改50醫(yī)療護理安全100-1=0樹立安全第一觀念

25、51醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022安全100-1=0樹立安全第一觀念51醫(yī)療護理不良事件匯總1苛責文化 缺陷分享文化管理者轉(zhuǎn)變觀念“出錯必罰”使部分錯誤難以浮出水面報告多寡不代表科室安全的程度分析問題是管理的重要工作護士轉(zhuǎn)變觀念改變獨自修正錯誤問題的方法有義務說出安全隱患或虛驚事件轉(zhuǎn)變觀念52醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022苛責文化 缺陷分享文化轉(zhuǎn)布置工作同時強調(diào)安全特殊時間點加強提示夜班、交接班、節(jié)假日工作特忙、特閑、護士考試、病房活動制定與反復演練預案，總有一天可能遇到！教育與培訓杜絕“說起來重要、做起來次要、忙起來不要”53醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022布置工作同時

26、強調(diào)安全教育與培訓杜絕“說起來重要、做起來次要、工作負荷大會增加違規(guī)的可能違規(guī)變成習慣，因為違規(guī)可以節(jié)省時間對違規(guī)行為視而不見，等于默許違規(guī)行為存在，即埋下安全隱患人們通常會低估違規(guī)的危險，但事實上危險比估計的要大墨菲法則：事情如果有變壞的可能，不管這種可能性有多小， 它總會發(fā)生。對違規(guī)的認識54醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022工作負荷大會增加違規(guī)的可能對違規(guī)的認識54醫(yī)療護理不良事件匯加大質(zhì)控扣分力度同一科室反復出現(xiàn)同一質(zhì)量問題，成倍扣分牢固樹立執(zhí)行法規(guī)、規(guī)章、常規(guī)就是在執(zhí)法，就是履行法律職責糾正違規(guī)55醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022加大質(zhì)控扣分力度糾正違規(guī)55醫(yī)療護理不良事件匯總10/2/2護理安全預警提示及時化：隨時護理不良事件分析常態(tài)化：每季全院醫(yī)療護理安全大會： 每年院外重點案例通報與分析：不定期歷年護理不良事件匯編：警鐘長鳴護理安全管理加強從錯誤中學習56醫(yī)療護理不良事件匯總10/5/2022護理安全預警提示及時化：隨時護理安全管理加強從錯誤中學習56 善于主動學習和借鑒他人經(jīng)驗別人流血，自己得到教訓，這是代價最小的教訓。自己流血，自己得到教訓，這是代價最大的教訓。自己流血，別人得到了教訓，自己還沒有得到教訓，這是最可悲的教訓。57醫(yī)療護理不良