高血壓性腦出血培訓(xùn)課件

1、高血壓性腦出血高血壓性腦出血內(nèi)容高血壓性腦出血的影像與鑒別診斷中國急性腦出血治療指南（2011年）急性腦出血外科治療的適應(yīng)癥創(chuàng)建中國特色的卒中單元急性腦出血的中醫(yī)辨證治療2高血壓性腦出血內(nèi)容高血壓性腦出血的影像與鑒別診斷2高血壓性腦出血 高血壓性腦出血，是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。高血壓是腦出血的常見病因?；颊咴诨顒踊蚯榫w激動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，以及嚴(yán)重頭痛、嘔吐及意識障礙等，CT檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶。3高血壓性腦出血 3高血壓性腦出血高血壓性腦出血的影像與鑒別診斷4高血壓性腦出血高血壓性腦出血的影像與鑒別診斷4高血壓性腦出血5高血壓性腦出血5高血壓性腦出

2、血6高血壓性腦出血6高血壓性腦出血7高血壓性腦出血7高血壓性腦出血8高血壓性腦出血8高血壓性腦出血9高血壓性腦出血9高血壓性腦出血10高血壓性腦出血10高血壓性腦出血11高血壓性腦出血11高血壓性腦出血 鑒別診斷12高血壓性腦出血 鑒別診斷12高血13高血壓性腦出血13高血壓性腦出血14高血壓性腦出血14高血壓性腦出血15高血壓性腦出血15高血壓性腦出血16高血壓性腦出血16高血壓性腦出血17高血壓性腦出血17高血壓性腦出血18高血壓性腦出血18高血壓性腦出血19高血壓性腦出血19高血壓性腦出血20高血壓性腦出血20高血壓性腦出血21高血壓性腦出血21高血壓性腦出血22高血壓性腦出血22高血壓

3、性腦出血23高血壓性腦出血23高血壓性腦出血24高血壓性腦出血24高血壓性腦出血25高血壓性腦出血25高血壓性腦出血26高血壓性腦出血26高血壓性腦出血27高血壓性腦出血27高血壓性腦出血28高血壓性腦出血28高血壓性腦出血29高血壓性腦出血29高血壓性腦出血30高血壓性腦出血30高血壓性腦出血 中國急性腦出血治療指南推薦意見 (2011修改稿)31高血壓性腦出血31高血壓性腦出血急性期診斷與治療推薦意見 腦出血后數(shù)小時內(nèi)常有繼續(xù)出血和進(jìn)行性加重的神經(jīng)功能缺損，死亡率和患病率較高，應(yīng)及時明確診斷(級推薦，A級證據(jù))；盡早對腦出血患者進(jìn)行全面評估，包括病史、一般檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查、影像及實驗室相

4、關(guān)檢查(級推薦，D級證據(jù))。 32高血壓性腦出血急性期診斷與治療推薦意見 32高血壓性腦出血 其中，影像檢查推薦意見：CT或MRI都是初步影像檢查的首選(級推薦，A級證據(jù))；CTA和增強CT有助于確定具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險的高?；颊?級推薦，B級證據(jù))；如臨床或影像學(xué)懷疑存在血管畸形或腫瘤等潛在的結(jié)構(gòu)異常，CTA，CTV，增強CT，增強MRI，MRA，MRV可有助于進(jìn)一步評估(級推薦，B級證據(jù))； 33高血壓性腦出血 其中，影像檢查推薦意見：CT或MRI都是初步影像檢查的 所有腦出血患者應(yīng)行心電圖檢查(級推薦)； 建議用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）評估病情嚴(yán)重

5、程度(級推薦，C級證據(jù)) 34高血壓性腦出血 34高血壓性腦出血急性腦出血治療的推薦意見 顱高壓推薦意見： 顱內(nèi)壓升高的治療應(yīng)當(dāng)是一個平衡和逐步的過程，從簡單的措施開始，如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜(級推薦，D級證據(jù))；可使用甘露醇靜脈滴注(級推薦，C級證據(jù))；必要時也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白(級推薦，B級證據(jù))；對伴有意識水平下降的腦積水患者可行腦室引流(級推薦，B級證據(jù))； 35高血壓性腦出血急性腦出血治療的推薦意見 顱高壓推薦意見： 35高血壓血壓控制推薦意見： 如腦出血急性期收縮壓180 mmHg或舒張壓100 mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物，并嚴(yán)密觀察血壓變化，每隔515

6、分鐘進(jìn)行一次血壓監(jiān)測(級推薦，C級證據(jù))，目標(biāo)血壓宜在160/90 mmHg(級推薦，C級證據(jù))；將急性腦出血患者的收縮壓從150 mmHg200 mmHg快速降至140 mmHg很可能是安全的(級推薦，B級證據(jù))。 36高血壓性腦出血血壓控制推薦意見：36高血壓性腦出血血糖推薦意見： 應(yīng)監(jiān)測血糖，使血糖在正常范圍內(nèi)(級推薦，C級證據(jù))。止血治療推薦意見： rFVa可以限制血腫體積擴(kuò)大，但可能增加血栓栓塞的風(fēng)險，臨床效果尚不清楚，因此不推薦廣泛無選擇性使用(級推薦，A級證據(jù))。37高血壓性腦出血血糖推薦意見：37高血壓性腦出血神經(jīng)保護(hù)劑推薦意見： 神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床

7、試驗進(jìn)一步證實(級推薦，C級證據(jù))。 38高血壓性腦出血38高血壓性腦出血癇性發(fā)作推薦意見： 有癇樣發(fā)作的需要抗癲癇治療(級推薦，A級證據(jù))；如精神狀態(tài)的改變與腦損傷不成比例，有行24小時腦電監(jiān)測的指征(級推薦，B級證據(jù))；精神狀態(tài)的改變伴腦電圖癲癇波的患者，應(yīng)給予抗癲癇治療(級推薦，C級證據(jù))； 39高血壓性腦出血39高血壓性腦出血 不推薦預(yù)防性抗癲癇治療(級推薦，B級證據(jù))；卒中后23個月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療(級推薦，D級證據(jù))。40高血壓性腦出血 40高血壓性腦出血深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防推薦意見： 對于癱瘓程度重、長期臥床的腦卒中患者，應(yīng)重視深靜脈血栓及

8、肺栓塞的預(yù)防；可早期做D-二聚體篩選實驗，陽性者可進(jìn)一步對發(fā)生深靜脈血栓的肢體行多普勒超聲、MRI等檢查(級推薦，C級證據(jù))；鼓勵患者盡早活動、腿抬高，盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體(級推薦，D級證據(jù))； 41高血壓性腦出血41高血壓性腦出血 可使用彈力襪及間斷氣壓法預(yù)防深靜脈血栓栓塞(級推薦，B級證據(jù))；對易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊?，確認(rèn)出血停止后可考慮給予小劑量皮下注射低分子肝素或肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(級推薦，B級證據(jù))。 42高血壓性腦出血 42高血壓性腦出血 外科治療推薦意見： 對于大多數(shù)腦出血患者，外科治療的效果不確切(級推薦，C級證據(jù))。以下為一些特

9、殊情況：小腦出血直徑3 cm者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化、腦干受壓、腦室梗阻引起腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫(級推薦，B級證據(jù))；不推薦單純進(jìn)行腦室引流，應(yīng)該同時進(jìn)行外科血腫清除(級推薦，C級證據(jù))； 43高血壓性腦出血 43高血壓性腦出血 腦葉血腫距離腦表面1 cm內(nèi)且出血體積大于30 ml者，可以考慮用標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上腦出血(級推薦，B級證據(jù))；用立體定向和/或內(nèi)鏡抽吸進(jìn)行微創(chuàng)血凝塊清除(使用或不使用溶栓藥物)的療效待進(jìn)一步證實(級推薦，B級證據(jù))； 44高血壓性腦出血 44高血壓性腦出血 目前沒有足夠的證據(jù)表明，超早期開顱術(shù)能改善功能結(jié)局或降低死亡率，極早期開顱術(shù)可能使再出血的風(fēng)險加大(級推薦

10、，B級證據(jù))；對于72小時內(nèi)的中-較大量基底節(jié)腦出血可以考慮微創(chuàng)血腫粉碎清除術(shù)(級推薦，B級證據(jù))。45高血壓性腦出血 45高血壓性腦出血手術(shù)適應(yīng)癥 1, 意識狀態(tài):這是最重要的臨床資料，無意識障礙不需手術(shù),有明顯意識障礙但腦疝不明顯外科優(yōu)于內(nèi)科治療,深昏迷、腦疝形成手術(shù)預(yù)后差?？梢詤⒖紓鹘y(tǒng)的意識五級分類法：淺昏迷是手術(shù)的最佳時機.意識清醒者保守治療中突然出現(xiàn)的腦疝急診手術(shù)預(yù)后也好.有人參考GCS評分:13-15分不需手術(shù),7-12分屬于手術(shù)范圍,3-6分不考慮手術(shù). 46高血壓性腦出血手術(shù)適應(yīng)癥 1, 意識狀態(tài):這是最重要的臨床資料 2, 出血量:通常殼核皮質(zhì)下的出血大于30ml,丘腦出血大

11、于10ml,小腦出血大于10ml,即有手術(shù)指征,但要結(jié)合患者的意識狀態(tài),尤其是殼核和皮質(zhì)下的血腫,意識清醒者可以先保守治療,缺點是量大者恢復(fù)特別慢,增加了不穩(wěn)定因素.須醫(yī)生自己把握. 47高血壓性腦出血 47高血壓性腦出血 3, 出血部位:表淺的出血多可考慮手術(shù),且預(yù)后交好,如皮質(zhì)下,殼核。小腦、腦干出血很少考慮手術(shù)。血腫量大且破入腦室,丘腦出血破入腦室,特別是有腦室鑄形,手術(shù)預(yù)后也不好。48高血壓性腦出血 48高血壓性腦出血 4, 意識的演變:對患者特別重要,必須密切觀察.保守幾天后突然出現(xiàn)腦疝手術(shù)效果好.但發(fā)病后短時間(幾小時內(nèi))即陷入腦疝、深昏迷者,手術(shù)效果不好,預(yù)后差,手術(shù)需慎重. 4

12、9高血壓性腦出血 4, 意識的演變:對患者特別重要,必須密切觀察. 5. 血壓:發(fā)病后血壓大于200/120mmHg,影響預(yù)后 。 6. 年齡偏大,或伴有其他臟器的嚴(yán)重功能障礙,都影響手術(shù)治療的預(yù)后。50高血壓性腦出血 50高血壓性腦出血手術(shù)適應(yīng)癥確定的具體條件1、觀察治療，同時做好手術(shù)準(zhǔn)備：嗜睡，雙瞳孔等大，光反應(yīng)存在血腫量3060ml中線移位0.51cm2、急癥手術(shù)（具備其中2條）：淺昏迷或昏迷雙側(cè)瞳孔不等大，光反應(yīng)遲鈍血腫60ml中線結(jié)構(gòu)位移1cm51高血壓性腦出血手術(shù)適應(yīng)癥確定的具體條件1、觀察治療，同時做好手術(shù)準(zhǔn)備：51不宜手術(shù) 深昏迷，雙瞳孔散大，去腦強直， 肝、腎等臟器損害或消化

13、道出血。52高血壓性腦出血不宜手術(shù)52高血壓性腦出血創(chuàng)建中國特色的卒中單元 （1）急性期中西醫(yī)結(jié)合： 急性期中醫(yī)辨證以肝陽暴亢、風(fēng)火上擾和風(fēng)火痰瘀、痹阻脈絡(luò)型多見，分別施以清熱熄風(fēng)、活血通絡(luò)和清熱熄風(fēng)、化痰活血等法。除中藥治療外，對有手術(shù)指證的腦出血的病人根據(jù)病情應(yīng)用腦室外引流、開顱血腫清除、微創(chuàng)碎吸、去骨瓣減壓術(shù)等以阻止病情的發(fā)展，挽救患者生命。 53高血壓性腦出血創(chuàng)建中國特色的卒中單元 （1）急性期中西醫(yī)結(jié)合：53高血壓性（2）恢復(fù)期或后遺癥期中藥與針灸、推拿相結(jié)合： 急性期過后則以中醫(yī)治療為主，西醫(yī)治療為輔。中醫(yī)辨證以氣虛血瘀和陰虛血瘀型居多，分別施以補氣化瘀和養(yǎng)陰化瘀等法，并與針灸推拿

14、相結(jié)合。 54高血壓性腦出血（2）恢復(fù)期或后遺癥期中藥與針灸、推拿相結(jié)合：54高血壓性腦（3）治療與早期康復(fù)相結(jié)合： 重視早期康復(fù)，待病情穩(wěn)定后即開始康復(fù)治療和訓(xùn)練，以降低致殘率，提高生活質(zhì)量。 55高血壓性腦出血（3）治療與早期康復(fù)相結(jié)合：55高血壓性腦出血（4）內(nèi)服與外治相結(jié)合： 中風(fēng)病人除了肢體麻木、不遂，常有患肢關(guān)節(jié)、肌肉疼痛和腫脹，除內(nèi)服中藥外，還以具有活血通絡(luò)，消腫止痛的中藥局部涂擦、熏洗、泡足等，以提高整體治療效果。 56高血壓性腦出血（4）內(nèi)服與外治相結(jié)合：56高血壓性腦出血（5）治療與預(yù)防相結(jié)合： 降低中風(fēng)的發(fā)病率，預(yù)防是關(guān)鍵。醫(yī)護(hù)人員要利用多種形式，多種渠道，開展中風(fēng)病防治

15、知識的宣傳，對各種危險因素要進(jìn)行早期干預(yù)、長期干預(yù)，切實做好中風(fēng)病的一級、二級預(yù)防。57高血壓性腦出血（5）治療與預(yù)防相結(jié)合：57高血壓性腦出血腦出血的辨證論治（1）肝陽暴亢型癥狀：半身不遂、麻木、舌強語謇、口舌歪斜、眩暈頭痛、面紅目赤、心煩易怒、口苦咽干、便干尿黃、舌紅苔黃脈弦有力。治法：平肝熄風(fēng)。58高血壓性腦出血腦出血的辨證論治（1）肝陽暴亢型58高血壓性腦出血 方藥：天麻鉤藤飲加減 天麻15g 鉤藤30g（后入） 黃芩15g 梔子12g 牛膝15g 生石決明30 g（先煎） 赤芍15g 丹參20g 生大黃6 g 蜈蚣2條 全蝎10g 甘草6g 水煎服 每日一劑 59高血壓性腦出血59高

16、血壓性腦出血加減：頭痛者，加夏枯草12g、菊花10g以平肝潛陽；頸項強硬者，加葛根20g以解肌柔痙；失眠者，加夜交藤30g、炒棗仁30g以安神定志；心煩者，加黃連10g、郁金12g以清心除煩。 60高血壓性腦出血60高血壓性腦出血高血壓性腦出血培訓(xùn)課件方藥：滌痰湯加減 清夏15g 茯苓20g 陳皮12g 膽星10g 竹茹10g 紅花10g 桃仁15g 當(dāng)歸12g 丹參20g 生大黃6g 蜈蚣2條 水蛭10g 甘草5g 水煎服 每日一劑62高血壓性腦出血62高血壓性腦出血 加減：若神志恍惚、迷蒙、神昏、昏憒者加石菖蒲10g 、遠(yuǎn)志10g、郁金10g或口服安宮牛黃丸1粒；大便燥者加芒硝10 g；熱

17、象明顯者加黃芩12g、黃連10g、梔子12g；抽搐者加天麻12g、琥珀3g（沖服）、羚羊角粉3g（沖服）；嘔血、便血者加三七粉6g（沖服）、海螵蛸20g；痰多黃稠者加川貝母10g、天竺黃12g、全瓜蔞30g。 63高血壓性腦出血63高血壓性腦出血（ 3）元氣敗脫型 癥狀：神昏或昏憒、肢體癱軟、手撒肢冷汗多、重則周身濕冷，二便失禁，呼吸微弱、舌痿，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉緩或沉微。治法：益氣回陽、固脫。方藥：參附湯加減 人參30g 制附子20g 五味子10g 炙甘草20g 急煎服，每日1-2劑。 加減：汗出不止者加山萸肉20g、黃芪30g、煅牡蠣30g；痰多者加制南星10g。64高血壓性腦出血（

18、3）元氣敗脫型64高血壓性腦出血 （4）氣虛血瘀型癥狀：半身不遂、偏身麻木、舌強語謇、肢體軟弱、手足腫脹、汗多乏力、面白舌淡、舌質(zhì)暗淡、邊有齒痕、苔薄白或白厚、脈細(xì)緩或細(xì)澀。治法：補氣化瘀、通絡(luò)熄風(fēng)65高血壓性腦出血65高血壓性腦出血方藥：補陽還五湯加減 黃芪30-120g 紅花10g 桃仁15g 當(dāng)歸12g 丹參20g 地龍10g 赤芍12g 水蛭10g 雞血藤30g 蜈蚣 2條 全蝎10g 甘草6g 水煎服 每日一劑66高血壓性腦出血66高血壓性腦出血 加減：氣虛明顯者加黨參20g；肢體麻木者加天麻15g、豨薟草30g；上肢偏廢重者加桂枝12g，下肢偏廢重者加牛膝15g；肩臂疼痛者加姜黃12g；言語不利者加遠(yuǎn)志10g、郁金12g。 67高血壓性腦出血67高血壓性腦出血（5）陰虛風(fēng)動型癥狀:半身不遂、肢體麻木或拘急、舌強語謇、眩暈耳鳴、手足心熱、口干便秘、體瘦、舌紅絳少苔或無苔、脈弦細(xì)。治法：養(yǎng)陰熄風(fēng)、活血通絡(luò)68高血壓性腦出血68高血壓性腦出