消化道大出血的診療和外科處置原則培訓(xùn)課件

1、 作者 : 朱正綱單位 : 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院第四十三章 上消化道大出血的診斷與外科處理原則 作者 : 朱正綱單位 : 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院第一、上消化道解剖二、 上消化道大出血概念三、 上消化道大出血原因四、上消化道大出血臨床表現(xiàn)五、上消化道大出血出血量估計六、上消化道大出血診斷七、上消化道大出血治療一、上消化道解剖二、 上消化道大出血概念三、 上消化道大出血重點難點熟悉了解掌握上消化道大出血概念。上消化道大出血的原因。上消化道大出血的臨床表現(xiàn)。上消化道大出血的診斷。上消化道大出血的治療原則。上消化道大出血與下消化道大出血的鑒別診斷。重點難點熟悉了解掌握上消化道大出血概

2、念。上消化道大出血的原因上消化道解剖一上消化道解剖一上消化道概念：位于屈氏韌帶以上的消化道 包括：食管、胃、十二指腸、膽道 上消化道解剖上消化道概念：位于屈氏韌帶以上的消化道 上消化道解剖上消化道大出血概念二上消化道大出血概念二出血點位于屈氏韌帶以上的消化道大出血，成年人一次失血超過全身總血量的20%30% （約8001200ml），并引起收縮壓100次/分，伴有視力模糊、頭暈、手足發(fā)冷、冷汗、直立位昏厥等血流動力學(xué)不穩(wěn)定（休克）癥狀和體征上消化道大出血概念出血點位于屈氏韌帶以上的消化道大出血，成年人一次失血超過全身上消化道大出血原因三上消化道大出血原因三上消化道大出血常見原因胃十二指腸潰瘍

3、約占40%50%門靜脈高壓癥 約占20%25%應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎 約占20%胃癌 肝內(nèi)局限性慢性感染、肝腫瘤、肝外傷上消化道大出血常見原因胃十二指腸潰瘍 胃潰瘍門靜脈高壓食道靜脈曲張急性糜爛性胃炎胃癌胃潰瘍門靜脈高壓食道靜脈曲張急性糜爛性胃炎胃癌上消化道大出血少見原因食管疾病：食管炎、食管癌、食管損傷、Mallory-Weiss綜合征尿毒癥血液?。貉巡⊙苄约膊。哼^敏性紫癜 結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡Mallory-Weiss綜合征上消化道大出血少見原因食管疾病：食管炎、食管癌、食管損傷、M上消化道大出血臨床表現(xiàn)四上消化道大出血臨床表現(xiàn)四上消化道大出血臨床表現(xiàn)嘔血與黑便 主要取決于出

4、血速度、量，出血部位相對次要 嘔血通常伴黑便，但黑便者可無嘔血 幽門以下出血易導(dǎo)致黑便，幽門以上出血易導(dǎo)致嘔血 血液+胃酸：正鐵血紅素，咖啡樣或黑褐色 血液+腸液：硫化鐵，柏油樣或紫黑色失血性周圍循環(huán)衰竭貧血與血象變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥上消化道大出血臨床表現(xiàn)嘔血與黑便上消化道大出血臨床表現(xiàn)食管或胃底曲張靜脈破裂出血特點 出血猛，5001000ml/次，嘔血為主，易休克潰瘍、糜爛性胃炎、胃癌出血特點 出血急，500ml/次，嘔血或黑便，休克較少膽道出血特點 出血不多，200300ml/次，黑便為主，休克很少，周期性發(fā)生上消化道大出血臨床表現(xiàn)食管或胃底曲張靜脈破裂出血特點上消化道大出血伴發(fā)疾病、癥狀及體

5、征伴腹痛：胃十二指腸潰瘍、胃癌、潰瘍型結(jié)腸炎伴肝脾腫大：肝硬化、肝癌伴黃疸：肝膽疾病、感染性疾病伴里急后重： 結(jié)、直腸、肛門疾病伴發(fā)熱：傳染性疾病、惡性腫瘤皮膚黏膜出血：急性傳染性疾病、血液疾病伴腹部腫塊：惡性腫瘤、腸結(jié)核、腸套疊、Crohns病上消化道大出血伴發(fā)疾病、癥狀及體征伴腹痛：胃十二指腸潰瘍、胃上消化道大出血出血量估計五上消化道大出血出血量估計五出血量的大致估計大便隱血 510ml/24h黑便 50100ml/24h嘔血 250300ml中樞神經(jīng)癥狀（頭暈、乏力、心慌） 500ml低血容量休克 1000ml此外還可監(jiān)測血壓、脈搏、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、尿量等出血量的大致估計大便隱血

6、上消化道大出血危險程度分級Class Class Class Class 失血量（ml）7507501500150020002000失血（%）151530304040脈率（次/分）100100120140血壓正常正常下降下降CNS癥狀輕度焦慮中度焦慮焦慮/意識模糊意識模糊/嗜睡上消化道大出血危險程度分級Class Class Cla提示病情危重的臨床征象心動過速100bpm收縮壓90mmHg體位性低血壓：體位變化時收縮壓下降15mmHg或脈率加快10bpm四肢厥冷暈厥進(jìn)行性/頻繁地嘔血棗紅便提示病情危重的臨床征象心動過速100bpm出血持續(xù)的判斷心率減緩后又復(fù)增快、血壓下降反復(fù)嘔血或黑便增多、

7、稀薄便雖經(jīng)補(bǔ)液、輸血等，但周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見明顯改善紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白等持續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計數(shù)持續(xù)升高補(bǔ)液量足夠與尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高出血持續(xù)的判斷心率減緩后又復(fù)增快、血壓下降再出血幾率的判斷出血后48小時以上未再繼續(xù)出血，再出血可能性小既往有大出血史、本次出血量大、24小時內(nèi)反復(fù)大量出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動脈硬化者、再出血可能性大再出血幾率的判斷出血后48小時以上未再繼續(xù)出血，再出血可能性上消化道大出血診斷六上消化道大出血診斷六上消化道大出血診斷依據(jù)病史（潰瘍病史、門靜脈高壓病史等）臨床表現(xiàn)（嘔血、黑便等）輔助檢查： 血常規(guī)、肝功能 胃鏡 X線鋇

8、餐檢查 選擇性動脈造影 放射性核素掃描 B超、CT 上消化道大出血診斷依據(jù)病史（潰瘍病史、門靜脈高壓病史等）上消化道大出血臨床關(guān)注重點出血速度和量出血是否停止是否上消化道大出血上消化道大出血臨床關(guān)注重點出血速度和量排除消化道以外的出血因素通過詢問病史，體格檢查，輔助檢查，排除呼吸道出血口、鼻、咽部出血進(jìn)食動物血制品引起的黑便排除消化道以外的出血因素通過詢問病史，體格檢查，輔助檢查，排上消化道與下消化道大出血鑒別鑒別要點上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病、肝膽疾病史，或嘔血史常有下腹部痛，排便異常史或便秘史出血先兆上腹脹痛、惡心、反酸中下部不適，下墜感出血方式嘔血伴柏油樣黑便便血，無嘔血

9、糞便特點柏油樣便，無血塊暗紅或鮮紅色，稀，量多時可有血塊上消化道與下消化道大出血鑒別鑒別要點上消化道出血下消化道出血胃鏡檢查胃鏡檢查所見消化性潰瘍出血的改良Forrest分級Forrest a （噴射樣出血）Forrest b （活動性滲血）Forrest a （血管裸露）Forrest b（血凝塊附著）Forrest c （黑色基底）Forrest （基底潔凈）推薦對Forrest分級 ab 病變行內(nèi)鏡下止血治療胃鏡檢查題胃鏡檢查胃鏡檢查所見消化性潰瘍出血的改良Forrest分級胃X線鋇餐檢查不作為首選，有誘發(fā)再出血危險，出血停止后3648小時內(nèi)進(jìn)行氣鋇對比檢查可發(fā)現(xiàn)較大病變食道中段憩室出血

10、食管下段靜脈曲張X線鋇餐檢查不作為首選，有誘發(fā)再出血危險，出血停止后364選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影優(yōu)點：可同時行栓塞等介入止血，兼有治療作用要求：出血量每分鐘0.5ml，診斷率較高選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影優(yōu)點：可同時行栓塞等介入止血放射性核素掃描靜脈注射99mTc標(biāo)記的紅細(xì)胞優(yōu)點：敏感，出血速度0.1ml/min即可顯像缺點：定位準(zhǔn)確性低、肝脾放射性濃集放射性核素掃描放射性核素掃描靜脈注射99mTc標(biāo)記的紅細(xì)胞放射性核素掃描上消化道大出血診斷注意事項診斷依據(jù)：嘔血和（或）黑便，伴或不伴周圍循環(huán)衰竭征象部分病人：出血量較大、腸蠕動過快，也可出現(xiàn)血便

11、少數(shù)病人：僅有周圍循環(huán)衰竭征象，無顯性出血，應(yīng)避免漏診上消化道大出血診斷注意事項診斷依據(jù)：嘔血和（或）黑便，伴或不上消化道大出血治療七上消化道大出血治療七上消化道大出血治療一般急救措施 體位、保持呼吸道通暢、活動性出血時禁食、補(bǔ)液治療、生命體征監(jiān)測積極補(bǔ)充血容量，維持有效循環(huán)血量 交叉配血、開放靜脈通道、輸血治療止血措施（針對病因積極治療） 胃十二指腸潰瘍：抑酸、止血藥、內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療 門脈高壓、食道靜脈曲張：三腔二囊管、內(nèi)鏡治療、TIPS、手術(shù)治療 應(yīng)激性潰瘍或急性胃黏膜病變：抑酸、止血藥、生長抑素、手術(shù)治療 胃癌：盡早手術(shù) 膽道出血：止血藥、抗感染、介入治療、手術(shù)治療 診斷不明：剖腹探

12、查上消化道大出血治療一般急救措施 內(nèi)鏡下止血查找病因 識別有無靜脈曲張、癌癥及潰瘍判斷預(yù)后 評估出血、死亡的危險性，明確出血部位止血治療 直視下找到出血點 噴灑止血藥物或生物膠 使用特殊止血器械噴灑止血藥物或生物膠使用特殊止血器械內(nèi)鏡下止血查找病因三腔管壓迫止血利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達(dá)止血目的共有三腔圓形囊（胃氣囊），充氣后壓迫胃底柱形氣囊（食管氣囊），充氣后壓迫食管下段胃腔，作胃管，可行吸引、沖洗和注入止血藥物噴灑止血藥物或生物膠使用特殊止血器械三腔管三腔管壓迫止血利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈三腔管使用方法證實氣囊無漏氣涂上石蠟油，插管至胃腔先向

13、胃氣囊充氣150200ml，充氣充足牽引：滑車裝置，懸重物約0.5kg，備剪刀，注意角度及重物離地位置觀察止血效果，如仍出血再向食管氣囊注氣食管氣囊充氣100150ml，充氣適量噴灑止血藥物或生物膠使用特殊止血器械三腔管使用方法證實氣囊無漏氣三腔管使用方法應(yīng)抽除胃內(nèi)容用生理鹽水反復(fù)灌洗觀察胃內(nèi)有無鮮血吸出無鮮血，同時血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定，說明出血已基本控制出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊再觀察1224小時，如確已止血方可拔管噴灑止血藥物或生物膠使用特殊止血器械三腔管使用方法應(yīng)抽除胃內(nèi)容三腔管并發(fā)癥、注意事項防止窒息：胃氣囊充氣要充分，注意懸垂物離地高度，備剪刀，及時發(fā)現(xiàn)防止誤吸：頭部側(cè)轉(zhuǎn)防止食道穿孔：每隔12小時，應(yīng)將氣囊放空1020分鐘，一般放置24小時，放置時間不宜持續(xù)超過35天噴灑止血藥物或生物膠使用特殊止血器械三腔管并發(fā)癥、注意事項防止窒息：胃氣囊充氣要充分，注意懸垂物消化性潰瘍出血的手術(shù)治療迷走神經(jīng)切斷術(shù)：迷走神經(jīng)干切斷術(shù) 選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)超選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)噴灑止血藥物或生物膠使用特殊止血器械消化性潰瘍出血的手術(shù)治療迷走神經(jīng)切斷術(shù)：胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù) （如胃癌，應(yīng)爭取實行胃癌根治術(shù)）Billroth 吻合術(shù)Billroth 吻合術(shù)胃空腸R-Y吻合術(shù)噴灑止血藥物或生物膠使用特