醫(yī)學(xué)課件-發(fā)熱的鑒別診斷教學(xué)課件

1、.1發(fā)熱的鑒別診斷.1發(fā)熱的鑒別診斷.2定義定義：當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起的體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍人體正常體溫平均腋溫37.0，波動范圍36.237.5當(dāng)口溫高于37.3，肛溫高于37.6，或一日體溫變動超過1.2，為發(fā)熱.2定義定義：當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起的體溫調(diào)節(jié)中.3概述以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，可將發(fā)熱程度分為：低熱：37.338中度發(fā)熱：38.139高熱：39.141超高熱：41以上.3概述以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，可將發(fā)熱程度分為：.4機(jī)制.4機(jī)制.5常見引起發(fā)熱的疾病分類發(fā)熱性質(zhì)病因疾病感染性發(fā)熱各種病原體（細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、螺旋體、立克次

2、體和寄生蟲等）急性、慢性全身或局灶感染.5常見引起發(fā)熱的疾病分類發(fā)熱性質(zhì)病因疾病感染性發(fā)熱各種病原.6常見引起發(fā)熱的疾病分類發(fā)熱性質(zhì)病因疾病非感染性發(fā)熱血液病淋巴瘤、白血病、噬血細(xì)胞綜合征風(fēng)濕性疾病風(fēng)濕熱、藥物熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人still病等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干損傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗死、組織壞死、痛風(fēng).6常見引起發(fā)熱的疾病分類發(fā)熱性質(zhì)病因疾病非感染性發(fā)熱血液病.7常見引起發(fā)熱的疾病分類最常見的三種疾病：感染腫瘤風(fēng)濕性疾病.7常見引起發(fā)熱的疾病分

3、類最常見的三種疾?。?8兩個要點注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn)例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩擊痛；膽道感染黃疸、墨菲征；注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對可以診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位表現(xiàn)”.8兩個要點注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn).9診斷步驟兩個原則：目的性原則明確的目的性，“我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索幫助明確診斷？”重復(fù)原則采集病史、查體、輔助檢查入院初期詢問病史和檢查時有時不可避免的會有所遺漏疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，癥狀、體征逐步顯現(xiàn).9診斷步驟兩個原則：.10診斷步驟一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒

4、感染傷寒、結(jié)核除外非感染性疾病發(fā)病相對較慢淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾病，可表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù).10診斷步驟一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染.11不同熱型稽留熱：是指體溫恒定地維持在3940以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1 ，常見于大葉性肺炎、斑疹寒及傷寒高熱期.11不同熱型稽留熱：是指體溫恒定地維持在3940以上的.12不同熱型弛張熱：又稱敗血癥熱型，是指體溫常在39以上，波動幅度大，24小時內(nèi)體溫波動范圍超過2，但都在正常水平以上的體溫曲線類型，常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等.12不同

5、熱型弛張熱：又稱敗血癥熱型，是指體溫常在39以上.13不同熱型間歇熱：體溫驟然升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期（間歇期）可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期復(fù)交替出現(xiàn)，見于瘧疾、急性腎盂腎炎等.13不同熱型間歇熱：體溫驟然升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降.14不同熱型回歸熱：是指體溫急劇上升至39或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次的體溫曲線類型，可見于回歸熱、霍奇金（Hodgkin）病等.14不同熱型回歸熱：是指體溫急劇上升至39或以上，持續(xù).15不同熱型波狀熱：體溫逐漸上升達(dá)39或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸

6、升高，如此反復(fù)多次。常見于布氏桿菌病.15不同熱型波狀熱：體溫逐漸上升達(dá)39或以上，數(shù)天后又逐.16不同熱型不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等.16不同熱型不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，可見于結(jié)核.17不同熱型大多數(shù)病例熱型和間歇時間與診斷無密切相關(guān)應(yīng)注意：動態(tài)觀察熱型變化可能對診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中隱藏重要診斷線索避免濫用退熱藥物.17不同熱型大多數(shù)病例熱型和間歇時間與診斷無密切相關(guān).18熱度與熱程急性發(fā)熱指自然熱程在2周以內(nèi)的患者絕大多數(shù)是感染性發(fā)熱病毒是主要的病原體肺感染性疾病為少數(shù).18熱度與熱程急性發(fā)熱.19原因不明發(fā)

7、熱（FUO）原因不明發(fā)熱定義：發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫超過38.5（肛溫）以上，經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查仍不能明確診斷者感染、腫瘤性疾病、結(jié)締組織病占80%以上最終診斷不明確者占5-10%.19原因不明發(fā)熱（FUO）原因不明發(fā)熱.20美國FUO常見疾病分類感染腫瘤結(jié)締組織病其他夾雜病心內(nèi)膜炎骨髓炎導(dǎo)管感染肝炎前列腺膿腫鼻竇炎結(jié)核病HIV感染白血病淋巴瘤惡性組織細(xì)胞病骨髓發(fā)育不良綜合征肉瘤良性心房粘液瘤直腸癌肝腫瘤成人STILL病顳動脈炎風(fēng)濕、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)病干燥綜合征韋格納肉芽腫結(jié)節(jié)性紅斑藥物熱人工熱家族性地中海熱甲亢肺栓塞周期性粒細(xì)胞減少癥心肌梗死克隆病.20美國FUO常見疾病分類

8、感染腫瘤結(jié)締組織病其他夾雜病心內(nèi).21不同年齡組FUO的病因6歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道或全身感染6-14歲結(jié)締組織病、小腸炎癥為最常見病因14歲以上成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高.21不同年齡組FUO的病因6歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病.22FUO診斷流程圖.22FUO診斷流程圖.23輔助檢查要有側(cè)重針對不同病情，篩查應(yīng)有所側(cè)重，本著先無創(chuàng)后有創(chuàng)的原則血、尿、便三大常規(guī)血沉C反應(yīng)蛋白胸片腹部超聲為所有FUO病人必須進(jìn)行.23輔助檢查要有側(cè)重針對不同病情，篩查應(yīng)有所側(cè)重，本著先無.24輔助檢查要有側(cè)重疑診感染性疾病進(jìn)行各疑診感染部位標(biāo)本的

9、病原學(xué)培養(yǎng)或抗原檢查包括血培養(yǎng)尿培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)、各種分泌物、引流液培養(yǎng)，布魯氏桿菌培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、傷寒肥達(dá)氏反應(yīng)、支原體衣原體的抗體、軍團(tuán)菌的抗原，1,3-D葡萄糖和半乳甘露聚糖抗原檢測等疑診結(jié)核時，可查針對結(jié)核的T淋巴細(xì)胞培養(yǎng)，干擾素測定，結(jié)核菌素試驗、結(jié)核抗體檢測等.24輔助檢查要有側(cè)重疑診感染性疾病.25輔助檢查要有側(cè)重疑診風(fēng)濕免疫性疾病檢查自身抗體和血清學(xué)標(biāo)志物包括抗核抗體，可提取性核抗原，抗中性粒細(xì)胞抗體，類風(fēng)濕因子等.25輔助檢查要有側(cè)重疑診風(fēng)濕免疫性疾病.26輔助檢查要有側(cè)重疑診血液腫瘤進(jìn)行CT、核磁共振成像、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)徑檢查；骨髓、淋巴結(jié)

10、及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查；腫瘤標(biāo)記物等檢查.26輔助檢查要有側(cè)重疑診血液腫瘤.27藥物熱一般發(fā)生于用藥后7-10天，短者48-72小時起病常為原發(fā)病所致發(fā)熱掩蓋熱型無特殊可伴有藥物疹、關(guān)節(jié)肌肉酸痛等表現(xiàn)病程后期外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)可輕到中度增多一般停藥后24-72小時熱退，但退熱時間與藥物代謝和排泄速度有關(guān).27藥物熱一般發(fā)生于用藥后7-10天，短者48-72小時.28謝謝歡迎批評指正.28謝謝歡迎批評指正.29皮肌炎皮肌炎（dermatomyositis,DM）又稱皮膚異色性皮肌炎（poikilodermatomyositis），屬自身免疫性結(jié)締組織疾病之一，是一種主要累及橫紋肌，呈以

11、淋巴細(xì)胞浸潤為主的非化膿性炎癥病變，可伴有或不伴有多種皮膚損害，也可伴發(fā)各種內(nèi)臟損害。多發(fā)性肌炎（polymyositis,PM）系指本組疾患而無皮膚損害者.29皮肌炎皮肌炎（dermatomyositis,DM）又.30多肌炎多肌炎（polymyositis；PM）為系統(tǒng)性結(jié)締組織疾病，特點是肌組織出現(xiàn)炎癥，變性等改變（皮膚也常同樣受累，即皮肌炎），結(jié)果導(dǎo)致對稱性肌無力和一定程度的肌萎縮，主要在肢帶肌。病因不明，可能是由自身免疫反應(yīng)所致。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在骨骼肌血管內(nèi)有IgM、IgG、C3的沉積，特別是兒童型皮肌炎性率更高.30多肌炎多肌炎（polymyositis；PM）為系統(tǒng)性.31結(jié)節(jié)性多動脈

12、炎結(jié)節(jié)性多動脈炎(polyarteritis nodosa)是一種累及中、小動脈全層的壞死性血管炎，可有腎小動脈血管炎，但沒有腎小球腎炎以及微動脈、毛細(xì)血管和小靜脈的血管炎。隨受累動脈的部位不同，臨床表現(xiàn)多樣，以腎臟，心臟，神經(jīng)及皮膚受累最常見。本病要避免濫用藥物，防止藥物過敏和感染.31結(jié)節(jié)性多動脈炎結(jié)節(jié)性多動脈炎(polyarteriti.32結(jié)節(jié)性脂膜炎本病又稱特發(fā)性小葉性脂膜炎、Weber-Christian綜合征或回歸性發(fā)熱性非化膿性脂膜炎。于1882年由Pfeifer首次報道，繼而由Weber描述了本病具復(fù)發(fā)性和非化膿性的特征，1928年Christia又強(qiáng)調(diào)了它的發(fā)熱性。但至今已

13、報道了不少并無發(fā)熱的病變.32結(jié)節(jié)性脂膜炎本病又稱特發(fā)性小葉性脂膜炎、Weber-C.33成人Still病是指系統(tǒng)型起病的幼年型關(guān)節(jié)炎，但相似的疾病也可發(fā)生于成年人，稱為成人斯蒂爾?。ˋOSD）。曾用名“變應(yīng)性亞敗血癥”。臨床特征為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和/或關(guān)節(jié)炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴結(jié)腫大、白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多以及血小板增多，嚴(yán)重者伴系統(tǒng)損害。由于無特異診斷標(biāo)準(zhǔn)，常常需排除感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后后才考慮其診斷。本病男女患病率相近，散布世界各地，無地域差異。好發(fā)年齡在1635歲，高齡發(fā)病亦可見到.33成人Still病是指系統(tǒng)型起病的幼年型關(guān)節(jié)炎，但相似的.34噬血細(xì)胞綜合征噬血細(xì)胞綜合征

14、（HLH）被認(rèn)為是一種單核巨噬系統(tǒng)反應(yīng)性增生的組織細(xì)胞病，主要是由于細(xì)胞毒殺傷細(xì)胞（CTL）及NK細(xì)胞功能缺陷導(dǎo)致抗原清除障礙，單核巨噬系統(tǒng)接受持續(xù)抗原刺激而過度活化增殖，產(chǎn)生大量炎癥細(xì)胞因子而導(dǎo)致的一組臨床綜合征。噬血細(xì)胞綜合征主要表現(xiàn)為發(fā)熱、脾大、全血細(xì)胞減少、高甘油三酯、低纖維蛋白原、高血清鐵蛋白，并可在骨髓、脾臟或淋巴結(jié)活檢中發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象.34噬血細(xì)胞綜合征噬血細(xì)胞綜合征（HLH）被認(rèn)為是一種單核.35惡性組織細(xì)胞病惡性組織細(xì)胞病簡稱惡組，是組織細(xì)胞及其前身細(xì)胞異常增生的惡性疾病，主要累及淋巴和造血器官。臨床有高熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，全血細(xì)胞減少及進(jìn)行性衰竭.35惡性組織細(xì)胞病惡性組

15、織細(xì)胞病簡稱惡組，是組織細(xì)胞及其前.36骨髓發(fā)育不良綜合征發(fā)生急性白血病之前的難治性細(xì)胞減少為定為骨髓發(fā)育不良綜合征(MDS).36骨髓發(fā)育不良綜合征發(fā)生急性白血病之前的難治性細(xì)胞減少為.37顳動脈炎巨細(xì)胞動脈炎（GCA）過去稱顱動脈炎、顳動脈炎、肉芽腫性動脈炎，后認(rèn)識到體內(nèi)任何較大動脈均可受累，而以其病理特征命名。GCA病因不明，是成人最常見的系統(tǒng)性血管炎。本病主要累及50歲以上患者頸動脈的顱外分支。GCA最嚴(yán)重的并發(fā)癥是不可逆的視覺喪失GCA發(fā)病可能是突發(fā)性的，但多數(shù)病人確定診斷之前已有幾個月病程和臨床癥狀，如發(fā)熱（低熱或高熱）、乏力及體重減輕。與受累動脈炎相關(guān)的癥狀是GCA的典型表現(xiàn)。.

16、37顳動脈炎巨細(xì)胞動脈炎（GCA）過去稱顱動脈炎、顳動脈炎.38結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病是一種非干酪樣壞死性上皮細(xì)胞肉芽腫炎癥性疾病，病因不明，以侵犯肺實質(zhì)為主，并累及全身多臟器，如淋巴結(jié)、皮膚、關(guān)節(jié)、肝、腎及心臟等組織，臨床經(jīng)過較隱襲，病人可因完全性房室傳導(dǎo)阻滯和（或）充血性心力衰竭而猝死，甚至以猝死為首發(fā)癥狀結(jié)節(jié)病為全身性疾病，除心臟外，其他臟器尤其是肺、淋巴結(jié)、皮膚等均可受累?？捎邪l(fā)熱、不適、厭食、體重減輕、干咳、哮鳴、呼吸困難、斑點或丘疹樣皮疹以及關(guān)節(jié)痛等。此外，眼部多表現(xiàn)為葡萄膜炎癥；累及結(jié)膜、視網(wǎng)膜、淚腺者可引起視力障礙。當(dāng)結(jié)節(jié)病患者有氣管旁淋巴結(jié)腫大并伴某些急性周圍性關(guān)節(jié)炎、葡萄膜炎和結(jié)節(jié)性

17、紅斑病變時稱急性結(jié)節(jié)病或Laeffgren綜合征；而有前葡萄膜炎伴腮腺炎和面神經(jīng)麻痹者則被稱為Heerfordt綜合征.38結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病是一種非干酪樣壞死性上皮細(xì)胞肉芽腫炎癥性疾.39干燥綜合征干燥綜合征(SS)是一個主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病，又名自身免疫性外分泌腺體上皮細(xì)胞炎或自身免疫性外分泌病。臨床除有唾液腺和淚腺受損功能下降而出現(xiàn)口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官的受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。其血清中則有多種自身抗體和高免疫球蛋白血癥。本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類.39干燥綜合征干燥綜合征(SS)是一個主要累及外分泌腺體的.40韋格納肉芽腫肉芽腫性血管炎（Gra

18、nulomatosis with Polyangiitis, GPA），既往稱為韋格納肉芽腫（Wegeners granulomatosis, WG）。是一種壞死性肉芽腫性血管炎，屬自身免疫性疾病。該病病變累及小動脈、靜脈及毛細(xì)血管，偶爾累及大動脈，其病理以血管壁的炎癥為特征，主要侵犯上、下呼吸道和腎臟，通常以鼻黏膜和肺組織的局灶性肉芽腫性炎癥為開始，繼而進(jìn)展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥。臨床常表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進(jìn)行性腎功能衰竭。還可累及關(guān)節(jié)、眼、皮膚，亦可侵及眼、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)及耳等。治療可分為3期，即誘導(dǎo)緩解、維持緩解以及控制復(fù)發(fā)。目前認(rèn)為未經(jīng)治療的GPA患者的預(yù)后較差.40韋格納肉芽腫肉芽腫性血管炎（Granulomatosi.41結(jié)節(jié)性紅斑結(jié)節(jié)性紅斑是一種主要累及皮下脂肪組織的急性炎癥性疾病，多見于中青年女性。一般認(rèn)為該病與多種因素有關(guān)。結(jié)節(jié)性紅斑常見于小腿伸側(cè)，臨床表現(xiàn)為紅色或紫紅色疼痛性炎性結(jié)節(jié)，青年女性多見，病程有局限性，易于復(fù)發(fā)。.41結(jié)節(jié)性紅斑結(jié)節(jié)性紅斑是一種主要累及皮下脂肪組織的急性炎.42家族性地中海熱家族性地中海熱（FMF）是一種病因不明的自發(fā)的常染色體隱性遺傳疾病，大多數(shù)發(fā)生于地中海地區(qū)血統(tǒng)的人種，尤其是非中歐的猶太人、亞美尼亞人、土耳其人、黎凡特阿拉伯人。多為兒童起病。相關(guān)的基因因地中海熱而得名被