心臟手術(shù)后低心排處理

1、重癥醫(yī)學(xué)科朱紅昌心臟術(shù)后低心排的處理概念術(shù)后低心排綜合征是指術(shù)后心臟指數(shù)低于2.0L/min.m2而出現(xiàn)的外周臟器有效灌注不足，它是持續(xù)一段時間的并達到一定標(biāo)準(zhǔn)的低心排出量引起的的一系列病理生理過程。發(fā)生下列兩項或兩項以上事件時診斷為LCOS1）動脈收縮壓10.7kpa(80mmHg)，脈壓2.7kpa(20mmHg)，持續(xù)1小時或需要血管活性藥物2）組織灌注不良和交感神經(jīng)興奮，四肢呈濕冷或紫紺現(xiàn)象3）尿量0.5ml/kg/h4）心臟排血指數(shù)（CI）2.0L/min.m2 5）體循環(huán)阻力（SVR）1800dyn/L-1.min-1/m26.PCWP20mmHg7混合靜脈血氧飽和度（SvO2）6

2、0%低心排常見原因左室前負荷降低低血容量 出血、血管擴張、復(fù)溫、藥物、過敏麻醉、鎮(zhèn)靜藥正壓輔助呼吸、PEEP血、氣胸低心排常見原因心肌收縮功能低下 術(shù)前危重病人CABG合并心梗巨大左室或小左室EF低下低心排常見原因心肌缺血心肌保護不全CABG不完全，吻合口窄冠狀動脈，橋血管痙攣手術(shù)糾正不徹底或錯誤低心排常見原因室上性心動過速 140/min 心室充盈時間減少心動過緩 60次/分房性心律失常（AF）心房收縮消失室性心律失常快速或緩慢心律失常低心排常見原因血管收縮液體過多左、右心功能不全后負荷增加低心排常見原因心血管不穩(wěn)定合并低血壓綜合癥膿毒血癥（SVR降低）過敏性反應(yīng)（血制品、魚精蛋白、藥物等）

3、低心排監(jiān)測重要監(jiān)測內(nèi)容（一）體檢：神志 皮膚粘膜 呼吸音、心臟聽診、四肢末稍血流動力學(xué)參數(shù)：BP、CO、SVR、SVO2血氣分析：Pao2、Paco2、PH 、SBE Hct、Hb、K、心電圖（心律、心率，缺血）低心排監(jiān)測重要監(jiān)測內(nèi)容（二）尿量縱膈引流量超聲：心功能、心包填塞 積液、瓣膜功能低心排治療治療原則 血流動力學(xué)問題處理原則 血壓 PCWP CO SVR 處理 補充血容量正常 正常 利尿或靜脈擴張 正性肌力藥 擴血管藥 正常 正常 縮血管藥低心排治療糾正低血容量標(biāo)準(zhǔn)：CVP14mmHg PCWP8-10g.dl-1選用：全血、血球、血漿、白蛋白理想的前負荷低心排治療防止高前負荷準(zhǔn)確補充

4、膠體控制液體低心排治療降低周圍血管阻力擴血管藥物應(yīng)用磷酸=脂酶抑制劑：輕度硝酸甘油：冠心病、心肌缺血減低后負荷 (一)低心排治療降低周圍血管阻力硝普鈉 強血管擴張劑 亦可控制血壓前列腺素E1 肺動脈高壓NO 肺動脈高壓減低后負荷（二）低心排治療心室輔助循環(huán)IABPECMO輔助循環(huán)，左右心室支持同時可超濾脫水左右心室輔助低心排治療增強心肌收縮功能正性肌力藥物的選擇 SVR HR PCWP CI MAP MVO2多巴胺 多巴酚酊胺 米利農(nóng) 腎上腺素 異丙 氯化鈣 去甲腎 左西孟旦機制-Ca2+增敏作用 左西孟旦與Tnc結(jié)合，增加Tnc與Ca2+復(fù)合物的構(gòu)象穩(wěn)定性；促進橫橋與細肌絲的結(jié)合，增強心肌收縮力。臨床應(yīng)用急性失代償心力衰竭心肌頓抑心臟手術(shù)患者圍術(shù)期右心功能不全 傳統(tǒng)正性肌力藥物存在的問題洋地黃類多巴胺、多巴酚丁胺（米力農(nóng)、氨力農(nóng)）安全范圍小不能提高遠期生存率不能改善心室舒張功能急性心衰使用，極易耐受不能長期用藥易誘發(fā)惡性心律失常，長期應(yīng)用死亡率增加抑制Na+-k+-ATP酶激活腺苷環(huán)化酶抑制磷酸二酯酶左昔孟旦新一代正性肌力藥物獨特雙重作用機制的Ca2+增敏劑顯著改善心衰患者血流動力學(xué)不影響心室舒張，不易誘發(fā)惡性心律失常顯著降低患者短期死亡率，提高長期生存率聯(lián)合多巴酚丁胺，米力農(nóng)效果更佳低心排治療低心排治療步驟低BP、CVP、PCWP、CO 恢