血糖控制個(gè)體化達(dá)課件

1、 血糖控制個(gè)體化達(dá)標(biāo) 陳守金 2012.12 概 述 全球糖尿病患病人數(shù)迅猛增加，然而，糖尿病患者血糖控制水平普遍不理想。人們一直在探索更好的血糖控制手段與策略。隨著糖尿病診斷領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累與新型降糖藥物的涌現(xiàn)，臨床可選擇的降糖藥物及治療策略不增加，但是臨床面臨更多的困惑，抉擇與爭(zhēng)議。 2012年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）/歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)（EASD）2型糖尿病高血糖管理立場(chǎng)聲明以全新面貌公開發(fā)布。個(gè)體化方案成為這項(xiàng)聲明強(qiáng)調(diào)的首選策略，基礎(chǔ)胰島素依然穩(wěn)居二線地位，而“基礎(chǔ)一追加”方案是實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療的有效途徑。 血糖的管理從 那幾方面進(jìn)行 糖 尿 病 現(xiàn) 狀 2011年全球糖尿病患者人

2、數(shù)已達(dá)到3.66億，預(yù)計(jì)切至2030年將增至5.52億，其中80%糖尿病患者來自中低收入的國(guó)家，每年按78000兒童患者1型糖尿病，40-59歲是糖尿病最大的患病人群，中國(guó)將成為糖尿病第一大國(guó)。2011年，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）針對(duì)餐后血糖的整體解決方案。 HbAIC7%的2型糖尿病患者餐后高血糖71.7%，餐后高血糖在1型和2型糖尿病中非常普遍，糖化血紅蛋白進(jìn)行評(píng)估代謝指標(biāo)都正常的情況下仍然會(huì)發(fā)生糖尿病。餐后高血糖在糖尿病中十分普遍HbA1c8.89mmol/l的次數(shù)HbA1c7%2型DM患者餐后高血糖的幾率% 轉(zhuǎn)換糖尿病管理（一） 轉(zhuǎn)換糖尿病管理，隨著人們對(duì)T2DM病理學(xué)認(rèn)識(shí)的深入，糖尿

3、病管理的含義發(fā)生了較大轉(zhuǎn)變以嚴(yán)格控制血糖，創(chuàng)新治療，進(jìn)入再次探索安全性，個(gè)體化治療的時(shí)代。糖尿病的治療標(biāo)準(zhǔn)不斷更新。2012年ADA指南中推薦了彈性的血糖目標(biāo)值，指出治療強(qiáng)度需要考慮風(fēng)險(xiǎn)-獲益的平衡，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療的重要。 轉(zhuǎn)換糖尿病管理 （二）有效的臨床治療方案，干預(yù)PPG的藥物及其機(jī)制，在降低餐后血糖的優(yōu)化治療藥物有數(shù)種作用機(jī)制不同有-糖苷酶抑制劑，二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑，格列奈類，胰高糖素樣肽-I（GLP-Y）類似物，胰島素。作用機(jī)制分別為：延遲碳水化物的吸收，延遲胃排空，增加飽感，刺激胰島細(xì)胞迅速分泌胰島素，抑制胰高血糖素釋放，代替餐后正常分泌的胰島素。 血糖控制目標(biāo)與治療

4、方案必須個(gè)體化 飲食，運(yùn)動(dòng)與教育，任何2型糖尿病的基石 除開禁忌，二甲雙胍最佳的一線用藥 二甲雙胍的聯(lián)合用藥數(shù)據(jù)，1-2個(gè)口服/注射藥物 的聯(lián)合治療 全程治療，盡量減少副作用及低血糖發(fā)生 最終許多患者需要胰島素或聯(lián)合其他藥物治療 維持血糖控制 所有治療策略應(yīng)當(dāng)和患者共同制定，關(guān)注偏好，需求與價(jià)值，全面心血管風(fēng)險(xiǎn)的降低，必須治療的關(guān)注 個(gè)體化降糖治療是關(guān)鍵 個(gè)體化降糖治療是安全控糖的關(guān)鍵。理想的糖尿病治療方案須結(jié)合降糖藥物的特點(diǎn)，療效，綜合患者的意愿，提高其治療的依從性，最終達(dá)到降糖的目標(biāo)。制定方案時(shí)，需要考慮的因素，患者對(duì)治療的態(tài)度，希望，曾經(jīng)有無低血糖發(fā)生，嚴(yán)重程度（輕，中，重）服藥后的不良

5、反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，糖尿病病程，預(yù)期壽命，并發(fā)癥，是否已發(fā)生心血管并發(fā)癥，個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況，公共衛(wèi)生資原等。 糖尿病患者HbAIC（糖化血紅蛋白）目標(biāo)設(shè)定在7.0%以下，病程短，無心血管并發(fā)癥，預(yù)期壽命長(zhǎng)的患者在不發(fā)生低血糖的情況下，可以考慮更嚴(yán)格，預(yù)期壽命短的又有并發(fā)癥可設(shè)置相對(duì)寬松的血糖控制目標(biāo)。 個(gè)體化治療的原則（一）針對(duì)不同的患者應(yīng)制定控制血糖的目標(biāo)，一般情況下不必快速降糖達(dá)標(biāo)，降糖治療時(shí)應(yīng)盡量避免患者出現(xiàn)低血糖，盡量避免體重增加及肥胖者增重，寬松降血糖管理，防止患者感染，高血糖危象的風(fēng)險(xiǎn)。控制血糖分層管理：一般控制血糖可以分三層寬松控制是指空腹血糖（FPG）或餐后2小時(shí)血糖或不進(jìn)餐時(shí)的任意時(shí)點(diǎn)

6、血糖水平維持在8-12mmOI/L?？崭寡腔虿秃笱蔷S持在6-8mmOI/L，餐后2小時(shí)血糖或不能進(jìn)食時(shí)的任意時(shí)點(diǎn)血糖水平維持在8-10mmOI/L。嚴(yán)格控制是指FPG或餐前血糖維持在4.4-6.0mmOI/L餐后2小時(shí)血糖不能進(jìn)食時(shí)的任意時(shí)點(diǎn)血糖水平維持在8mmOI/L ICU室包括外科ICU室患者及內(nèi)科ICU室患者，上述患者應(yīng)該采用寬松標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行血糖控制目標(biāo)管理。 普通擇期手術(shù)患者在圍手術(shù)期應(yīng)采用寬松標(biāo)準(zhǔn)，短時(shí)間內(nèi)血糖15年，也可接受。對(duì)于非老年患者，如身體狀況良好，無心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，或?yàn)閱为?dú)應(yīng)激性高血糖，普通擇期手術(shù)可采用一般標(biāo)準(zhǔn)。 對(duì)胰整形等精細(xì)手術(shù)患者，圍手術(shù)期應(yīng)采用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于器管

7、移植手術(shù)患者，圍手術(shù)期應(yīng)采用一般標(biāo)準(zhǔn)。急診手術(shù)的圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)應(yīng)擇期手術(shù)相同。ICU患者，圍手術(shù)期，胰整形高血糖患者 圍手術(shù)期高血糖患者治療的原則 圍手術(shù)期高血糖患者，普通擇期手術(shù)患者在圍手術(shù)期應(yīng)采用寬松標(biāo)準(zhǔn)，短時(shí)間內(nèi)血糖15年，也可接受。對(duì)于非老年患者，如身體狀況良好，無心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，或?yàn)閱为?dú)應(yīng)激性高血糖，普通擇期手術(shù)可采用一般標(biāo)準(zhǔn)。 對(duì)胰整形等精細(xì)手術(shù)患者，圍手術(shù)期應(yīng)采用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于器管移植手術(shù)患者，圍手術(shù)期應(yīng)采用一般標(biāo)準(zhǔn)。急診手術(shù)的圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)應(yīng)擇期手術(shù)相同。 早期個(gè)體化 控制血糖的目標(biāo) 餐 后 高 血 糖第一時(shí)相胰島素分泌缺失周圍組織對(duì)胰島素的敏感性下降餐后抑制肝葡萄糖

8、輸出的作用減弱腸促胰素分泌的減少 餐后高血糖是大血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素餐后高血糖可使心肌血溶量降低，血跡血溶量減慢餐后血糖高可增加視網(wǎng)病癥風(fēng)險(xiǎn)餐后高血糖可以增加頸動(dòng)脈中層厚度餐后高血糖可以增加氧化應(yīng)激，炎癥和內(nèi)皮功能障礙餐后高血糖可以增加腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)餐后高血糖與老年2型糖尿病的認(rèn)知功能受損有關(guān)餐后高血糖在糖尿病中十分普遍HbA1c8.89mmol/l的次數(shù)HbA1c7%2型DM患者餐后高血糖的幾率% 早期餐后血糖的升高是2型糖尿病的重要前奏Diabetes Care. 2004 Sep;27(9):2234-402型糖尿病發(fā)生率（）合并心血管危險(xiǎn)因素?cái)?shù)此研究的數(shù)據(jù)顯示，無論合并幾種心血管的危險(xiǎn)

9、因素，IGT即餐后血糖 升高組的T2DM發(fā)病率都明顯高于NGT組（糖代謝正常組）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降(%)全因死亡糖尿病相關(guān)終點(diǎn)微血管并發(fā)癥UKPDS 10年后續(xù)隨訪結(jié)果: 延續(xù)效應(yīng)Bailey CJ & Day C. Br J Diabetes Vasc Dis 2008; 8:242247. Holman RR, et al. N Engl J Med 2008; 359:15771589. 10 9 8 7 6HbA1c (%)302520151050梗心9%24%15%13%P = 0.040 P = 0.001 P = 0.014 P = 0.007 0 5 10 15 5 10 1977

10、1997 2007 Years from randomization3UKPDS Active傳統(tǒng)治療強(qiáng)化治療 干預(yù)結(jié)束UKPDS Follow-up生物學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)不再收集 我們還需要新的指南嗎？個(gè)體化降糖”的口號(hào)在2008年ADA指南提出后，我們真的還需要新的指南嗎？回答問題前，讓我們來看看糖尿病領(lǐng)域治療的現(xiàn)狀：近年來各種藥物涌現(xiàn)，包括最近的GLP1和DPP-4，關(guān)于他們的臨床用藥證據(jù)也越來越多，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)也越來越豐富不斷更新的大型臨床研究結(jié)果，關(guān)于藥物安全、不良反應(yīng)方面的顧慮也變得更多，羅格列酮就是一個(gè)很好的例子近年來除了個(gè)體化目標(biāo)，個(gè)性化治療方案，另一“以患者為中心”的口號(hào)也越來越多見，呼

11、聲也越來越高。因此，答案是我們需要一個(gè)新的指南，讓糖尿病的治療理念與時(shí)俱進(jìn) 餐時(shí)血糖控制的個(gè)體化 （一） 餐時(shí)血糖控制的意義;糖尿病診斷成立，典型的發(fā)展過程均表現(xiàn)為空腹血糖血糖（FPG）和餐后血糖（PPG）持續(xù)升高。通過餐時(shí)血糖控制將有助于降低T2DM患者的PPG峰值，從而有效控制血糖，更個(gè)體化，使糖化血紅蛋白（HbAIC）達(dá)標(biāo)。 PPG對(duì)HbAIC的貢獻(xiàn)是眾所周知，HbAIC是紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白與葡萄糖結(jié)合的產(chǎn)物，可有效反映最近2-3月血糖控制情況，病程早期HbAIC下降與糖尿病并發(fā)癥減少相關(guān)。 預(yù)混胰島素類似物 預(yù)混胰島素類似物在降低FPG，HbAIC水平上與預(yù)混人胰島素效果相似，但前者降低

12、PPG水平優(yōu)于后者，兩者在降低體內(nèi)發(fā)生率，體重增加風(fēng)險(xiǎn)上效果也相似，臨床多項(xiàng)研究中提到，預(yù)混胰島素更有可能使患者的HbAIC達(dá)標(biāo)。 快速胰島素可以補(bǔ)充第一時(shí)相分泌，模擬胰島素的生理反應(yīng)，起效快，（注射后10-20分鐘起效），峰值早（40分鐘達(dá)峰值），作用時(shí)間短（當(dāng)機(jī)體消化食物，葡萄進(jìn)入血液中時(shí)，將葡萄糖轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)），使用方便（餐前立即注射） 早期強(qiáng)化胰島素治療 早期起始胰島素干預(yù)，可以抑制糖毒性，保護(hù)胰島細(xì)胞有益。早期治療可以給患者帶來持久獲益，降低無惡血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，即使患者對(duì)血糖控制不在嚴(yán)格，其獲益仍然持續(xù)。口服降糖藥起效慢，無法充分降低血糖已解決糖毒問題。所以延遲干預(yù)于不利于減少糖尿病

13、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，可能限制T2DM患者的臨床獲益。 餐時(shí)血糖控制的個(gè)體化 餐時(shí)血糖控制的意義;糖尿病診斷成立，典型的發(fā)展過程均表現(xiàn)為空腹血糖血糖（FPG）和餐后血糖（PPG）持續(xù)升高。通過餐時(shí)血糖控制將由助于降低T2DM患者的PPG峰值，從而有效控制血糖，更化地使糖化血紅蛋白（HbAIC）達(dá)標(biāo)。 PPG對(duì)HbAIC的貢獻(xiàn)是眾所周知，HbAIC是紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白與葡萄糖結(jié)合的產(chǎn)物，可有效反映最近2-3月血糖控制情況，病程早期HbAIC下降與糖尿病并發(fā)癥減少相關(guān)。 餐后高血糖的不利影響，是導(dǎo)致多種并發(fā)癥的重要因素。常見視網(wǎng)膜病變，當(dāng)餐后血糖15.2MmmOI/L時(shí)發(fā)生糖尿病視網(wǎng)的患者可以超過60%。歐洲糖

14、尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)合作分析（DECODE）等多項(xiàng)大型流行病學(xué)研究顯示，餐后2小時(shí)血糖值與心血管風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，F(xiàn)PG與心血管之間無此關(guān)系。降低餐后血糖水平可增加患者臨床獲益。 強(qiáng)化治療的臨床證據(jù) 多項(xiàng)研究已證實(shí)強(qiáng)化血糖控制對(duì)糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)可產(chǎn)生較大的影響，英國(guó)前瞻性大樣本研究顯示對(duì)新診斷的T2DM患者強(qiáng)化血糖控制可顯著減少微血管并發(fā)癥并發(fā)癥，HbAIC每降低1%，微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)下降25%，即使對(duì)已存在微血管并發(fā)癥（微量蛋白尿）的T2DM患者也是如此。同時(shí)提到高血糖與大血管事件密切相關(guān)。對(duì)于高危患者強(qiáng)化治療可大血管和微血管事件發(fā)生率下降10%。但是強(qiáng)化治療死亡率無下降. 轉(zhuǎn)換糖尿病管理 轉(zhuǎn)換糖尿病管理，

15、隨著人們對(duì)T2DM病理學(xué)認(rèn)識(shí)的深入，糖尿病管理的含義發(fā)生了較大轉(zhuǎn)變，以嚴(yán)格控制血糖，創(chuàng)新治療，進(jìn)入再次探索安全性，個(gè)體化治療的時(shí)代。糖尿病的治療標(biāo)準(zhǔn)不斷更新。2012年ADA指南中推薦了彈性的血糖目標(biāo)值，指出治療強(qiáng)度需要考慮風(fēng)險(xiǎn)-獲益的平衡，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療的重要。 有效的臨床治療方案，干預(yù)PPG的藥物及其機(jī)制，在降低餐后血糖的優(yōu)選治療的藥物有數(shù)種，作用機(jī)制不同，有-糖苷酶抑制劑，二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑，格列奈類，胰高糖素樣肽-I（GLP-Y）類似物，胰島素。 預(yù)混胰島素類似物（一） 預(yù)混胰島素類似物在降低FPG，HbAIC水平上與預(yù)混人胰島素效果相似，但前者降低PPG水平優(yōu)于后者，

16、兩者在降低體內(nèi)發(fā)生率，體重增加風(fēng)險(xiǎn)上效果也相似，臨床多項(xiàng)研究中提到，預(yù)混胰島素更有可能使患者的HbAIC達(dá)標(biāo)。 早期強(qiáng)化胰島素治療 T2DM患者管理目標(biāo)：減輕患者癥狀預(yù)防或延緩微血管并發(fā)癥，減少大血管事件是T2DM患者的管理目標(biāo)。實(shí)現(xiàn)優(yōu)化血糖控制，設(shè)定降血壓即降血脂的水平目標(biāo)，胰島素是降級(jí)高血糖最有效的治療方案。 預(yù)混胰島素類似物（二）血糖目標(biāo)值和降糖方案必須個(gè)體化，飲食，運(yùn)動(dòng)，糖尿病教育是任何T2DM治療的基石許多患者到最終需要胰島素治療，所以治療決策均應(yīng)與患者共同制定，整體心血管風(fēng)險(xiǎn)。減低是治療的關(guān)鍵。早期起始胰島素干預(yù)，可以抑制糖毒性，保護(hù)胰島細(xì)胞有益。早期治療可以給患者帶來持久獲益，降

17、低無惡血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，即使患者對(duì)血糖控制不在嚴(yán)格，其獲益仍然持續(xù)?？诜堤撬幤鹦?，無法充分降低血糖已解決糖毒問題。所以延遲干預(yù)于不利于減少糖尿病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，可能限制T2DM患者的臨床獲益。 各類降糖藥物作用機(jī)制 延遲碳水化物的吸收，延遲胃排空，減少胰高血糖素，增加飽感，刺激胰島素依賴性胰島素分泌，以這胰高血糖素養(yǎng)釋放，刺激迅速葡萄依賴性胰島素分泌，抑制胰高血糖素釋放，增加飽感，代替餐后正常分泌的胰島素。 快速胰島素可以補(bǔ)充第一時(shí)相分泌，模擬胰島素的生理反應(yīng)，起效快，（注射后10-20分鐘起效），峰值早（40分鐘達(dá)峰值），作用時(shí)間短（當(dāng)機(jī)體消化食物，葡萄進(jìn)入血液中時(shí)，將葡萄糖轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)），使用方便（餐前立即注射） 胰島素治療的障礙 強(qiáng)化治療的臨床證據(jù)，多項(xiàng)研究已證實(shí)強(qiáng)化血糖控制對(duì)糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)可產(chǎn)生較大的影響，英國(guó)前瞻性大樣本研究顯示對(duì)新診斷的T2DM患者強(qiáng)化血糖控制可顯著減少微血管并發(fā)癥并發(fā)癥，HbAIC每降低1%，微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)下降25%，即使對(duì)已存在微血管并發(fā)癥