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文檔簡(jiǎn)介
1、皮膚性病科的病歷書(shū)寫(xiě)皮膚性病科的病歷書(shū)寫(xiě)(一)病史(一)病史1一般資料 包括患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、籍貫、婚姻狀況、出生地等,因有些疾病的發(fā)生與年齡、性別、職業(yè)有關(guān),有的疾病有地區(qū)性,故上述資料具有一定的診斷價(jià)值。1一般資料 包括患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、籍貫、2主訴 提供關(guān)于發(fā)病部位、主要癥狀和發(fā)病時(shí)間等方面的信息。 2主訴 提供關(guān)于發(fā)病部位、主要癥狀和發(fā)病時(shí)間等方面的信息。3現(xiàn)病史 應(yīng)詳細(xì)記錄患者發(fā)病直至就診時(shí)的全過(guò)程,包括初發(fā)皮損的部位、性質(zhì)、數(shù)目、擴(kuò)展順序、病情變化及規(guī)律、局部及全身癥狀、曾接受的治療方案及其療效、各種環(huán)境因素(季節(jié)、氣候、飲食及嗜好等)與疾病發(fā)生
2、與發(fā)展的關(guān)系等,可提供本病的演變過(guò)程及關(guān)于病因、加重因素等的信息。3現(xiàn)病史 應(yīng)詳細(xì)記錄患者發(fā)病直至就診時(shí)的全過(guò)程,包括初發(fā)皮4既往史 過(guò)去曾罹患的疾病名稱(chēng)、經(jīng)治方案及其療效,特別是與現(xiàn)有皮膚病相關(guān)的疾病,應(yīng)注意有無(wú)藥物過(guò)敏史和其他過(guò)敏史。 4既往史 過(guò)去曾罹患的疾病名稱(chēng)、經(jīng)治方案及其療效,特別是與5個(gè)人史 患者的生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、婚姻情況、生育情況及性活動(dòng)史等。 5個(gè)人史 患者的生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、婚姻情況、生育情況及性6家族史 應(yīng)詢(xún)問(wèn)家族中有無(wú)類(lèi)似疾病及其他遺傳病的患者,有無(wú)近親結(jié)婚等,對(duì)于遺傳性皮膚病的診斷尤為重要。 6家族史 應(yīng)詢(xún)問(wèn)家族中有無(wú)類(lèi)似疾病及其他遺傳病的患者,有(二)體格檢查
3、 主要是對(duì)皮膚及其附屬器的各種損害或變化(特別是原發(fā)性皮損)進(jìn)行檢查,包括視診、觸診及其他特殊手段;許多皮膚性病常伴發(fā)全身或系統(tǒng)性表現(xiàn),故體格檢查也應(yīng)重視系統(tǒng)檢查。皮膚檢查時(shí)光線(xiàn)應(yīng)充足;室內(nèi)溫度應(yīng)適宜;應(yīng)充分暴露皮損。(二)體格檢查 主要是對(duì)皮膚及其附屬器的各種損害或變化(特別1視診 (1)性質(zhì):主要應(yīng)區(qū)別原發(fā)性皮損與繼發(fā)性皮損以及是否多種損害并存。(2)大小和數(shù)目:大小可實(shí)際測(cè)量,亦可用實(shí)物描述,如芝麻、小米、黃豆、鴿卵、雞蛋或手掌大??;數(shù)目為單發(fā)、多發(fā)或用數(shù)字表示。(3)顏色及其色調(diào):正常皮色或紅、黃、紫、黑、褐、藍(lán)、白等,紅色還可表現(xiàn)為淡紅、暗紅、鮮紅等色調(diào)。(4)界限及邊緣:界限可為清
4、楚、比較清楚或模糊,邊緣可整齊或不整齊等。(5)形狀:可呈圓形、橢圓形、多角形、不規(guī)則形或地圖狀等。1視診 (1)性質(zhì):主要應(yīng)區(qū)別原發(fā)性皮損與繼發(fā)性皮損以及是(6)表面:可為光滑、粗糙、扁平、隆起、中央臍凹、乳頭狀、菜花狀、半球形等,還應(yīng)觀察有無(wú)糜爛、潰瘍、滲出、出血、膿液、鱗屑和痂等。(7)基底:可為較寬、較窄或呈蒂狀。(8)內(nèi)容:主要用于觀察水皰、膿皰和囊腫,可為血液、漿液、粘液、膿液、皮脂、角化物或其他異物等。(9)排列:可呈孤立或群集,排列可呈線(xiàn)狀、帶狀、環(huán)狀或無(wú)規(guī)律。(10)部位和分布:應(yīng)查明皮損位于暴露部位、覆蓋部位或與某特定物一致,分布方式為局限性或全身性,是否沿血管分布、沿神經(jīng)
5、節(jié)段分布或?qū)ΨQ(chēng)分布。(6)表面:可為光滑、粗糙、扁平、隆起、中央臍凹、乳頭狀、菜各部位常見(jiàn)病頭皮:頭癬、脂溢性皮炎、斑禿、銀屑病等。面部:痤瘡、雀斑、黃褐斑、脂溢性皮炎、皮炎濕疹、酒渣鼻、SLE蝶型紅斑、皮肌炎眶周紅斑、激素依賴(lài)性皮炎等??谥埽?jiǎn)渭儼捳?、口周皮炎、須瘡、固定型藥疹等。頸部:神經(jīng)性皮炎、絲狀疣等。腋下:臭汗癥、化膿性汗腺炎等。上肢:毛周角化病、日光性皮炎、線(xiàn)狀苔蘚等。各部位常見(jiàn)病頭皮:頭癬、脂溢性皮炎、斑禿、銀屑病等。各部位常見(jiàn)病軀干:花斑癬、玫瑰糠疹、體癬、藥疹等。乳房:濕疹、Pagets病等。陰部:各種性傳播疾病、疥瘡等。腹股溝:股癬、間擦疹等。下肢:結(jié)節(jié)性紅斑、色素性紫癜性
6、皮膚病、淤積性皮炎、過(guò)敏性紫癜等。手足部:手足癬、甲病、濕疹、胼胝、疣、凍瘡等各部位常見(jiàn)病軀干:花斑癬、玫瑰糠疹、體癬、藥疹等。2觸診 主要了解皮損是堅(jiān)實(shí)或柔軟,是淺在或深在,有無(wú)浸潤(rùn)增厚,萎縮變薄,松弛或凹陷,局部溫度正常、升高或是降低,是否與周?chē)M織粘連,有無(wú)壓痛,有無(wú)感覺(jué)過(guò)敏、減低或異常(麻風(fēng)等),附近淋巴結(jié)有無(wú)腫大、觸痛或粘連等。2觸診 主要了解皮損是堅(jiān)實(shí)或柔軟,是淺在或深在,有無(wú)浸潤(rùn)增診斷診斷處置及治療處置及治療經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be寫(xiě)在最后經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量寫(xiě)謝謝你的到來(lái)學(xué)習(xí)并沒(méi)有結(jié)束,希望大家繼續(xù)努力L
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