皮膚性病科的病歷書(shū)寫(xiě)課件

1、皮膚性病科的病歷書(shū)寫(xiě)皮膚性病科的病歷書(shū)寫(xiě)（一）病史（一）病史1一般資料 包括患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、籍貫、婚姻狀況、出生地等，因有些疾病的發(fā)生與年齡、性別、職業(yè)有關(guān)，有的疾病有地區(qū)性，故上述資料具有一定的診斷價(jià)值。1一般資料 包括患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、籍貫、2主訴 提供關(guān)于發(fā)病部位、主要癥狀和發(fā)病時(shí)間等方面的信息。 2主訴 提供關(guān)于發(fā)病部位、主要癥狀和發(fā)病時(shí)間等方面的信息。3現(xiàn)病史 應(yīng)詳細(xì)記錄患者發(fā)病直至就診時(shí)的全過(guò)程，包括初發(fā)皮損的部位、性質(zhì)、數(shù)目、擴(kuò)展順序、病情變化及規(guī)律、局部及全身癥狀、曾接受的治療方案及其療效、各種環(huán)境因素（季節(jié)、氣候、飲食及嗜好等）與疾病發(fā)生

2、與發(fā)展的關(guān)系等，可提供本病的演變過(guò)程及關(guān)于病因、加重因素等的信息。3現(xiàn)病史 應(yīng)詳細(xì)記錄患者發(fā)病直至就診時(shí)的全過(guò)程，包括初發(fā)皮4既往史 過(guò)去曾罹患的疾病名稱(chēng)、經(jīng)治方案及其療效，特別是與現(xiàn)有皮膚病相關(guān)的疾病，應(yīng)注意有無(wú)藥物過(guò)敏史和其他過(guò)敏史。 4既往史 過(guò)去曾罹患的疾病名稱(chēng)、經(jīng)治方案及其療效，特別是與5個(gè)人史 患者的生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、婚姻情況、生育情況及性活動(dòng)史等。 5個(gè)人史 患者的生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、婚姻情況、生育情況及性6家族史 應(yīng)詢(xún)問(wèn)家族中有無(wú)類(lèi)似疾病及其他遺傳病的患者，有無(wú)近親結(jié)婚等，對(duì)于遺傳性皮膚病的診斷尤為重要。 6家族史 應(yīng)詢(xún)問(wèn)家族中有無(wú)類(lèi)似疾病及其他遺傳病的患者，有（二）體格檢查

3、 主要是對(duì)皮膚及其附屬器的各種損害或變化（特別是原發(fā)性皮損）進(jìn)行檢查，包括視診、觸診及其他特殊手段；許多皮膚性病常伴發(fā)全身或系統(tǒng)性表現(xiàn)，故體格檢查也應(yīng)重視系統(tǒng)檢查。皮膚檢查時(shí)光線(xiàn)應(yīng)充足；室內(nèi)溫度應(yīng)適宜；應(yīng)充分暴露皮損。（二）體格檢查 主要是對(duì)皮膚及其附屬器的各種損害或變化（特別1視診 （1）性質(zhì)：主要應(yīng)區(qū)別原發(fā)性皮損與繼發(fā)性皮損以及是否多種損害并存。（2）大小和數(shù)目：大小可實(shí)際測(cè)量，亦可用實(shí)物描述，如芝麻、小米、黃豆、鴿卵、雞蛋或手掌大??；數(shù)目為單發(fā)、多發(fā)或用數(shù)字表示。（3）顏色及其色調(diào)：正常皮色或紅、黃、紫、黑、褐、藍(lán)、白等，紅色還可表現(xiàn)為淡紅、暗紅、鮮紅等色調(diào)。（4）界限及邊緣：界限可為清

4、楚、比較清楚或模糊，邊緣可整齊或不整齊等。（5）形狀：可呈圓形、橢圓形、多角形、不規(guī)則形或地圖狀等。1視診 （1）性質(zhì)：主要應(yīng)區(qū)別原發(fā)性皮損與繼發(fā)性皮損以及是（6）表面：可為光滑、粗糙、扁平、隆起、中央臍凹、乳頭狀、菜花狀、半球形等，還應(yīng)觀察有無(wú)糜爛、潰瘍、滲出、出血、膿液、鱗屑和痂等。（7）基底：可為較寬、較窄或呈蒂狀。（8）內(nèi)容：主要用于觀察水皰、膿皰和囊腫，可為血液、漿液、粘液、膿液、皮脂、角化物或其他異物等。（9）排列：可呈孤立或群集，排列可呈線(xiàn)狀、帶狀、環(huán)狀或無(wú)規(guī)律。（10）部位和分布：應(yīng)查明皮損位于暴露部位、覆蓋部位或與某特定物一致，分布方式為局限性或全身性，是否沿血管分布、沿神經(jīng)

5、節(jié)段分布或?qū)ΨQ(chēng)分布。（6）表面：可為光滑、粗糙、扁平、隆起、中央臍凹、乳頭狀、菜各部位常見(jiàn)病頭皮：頭癬、脂溢性皮炎、斑禿、銀屑病等。面部：痤瘡、雀斑、黃褐斑、脂溢性皮炎、皮炎濕疹、酒渣鼻、SLE蝶型紅斑、皮肌炎眶周紅斑、激素依賴(lài)性皮炎等?？谥埽?jiǎn)渭儼捳?、口周皮炎、須瘡、固定型藥疹等。頸部：神經(jīng)性皮炎、絲狀疣等。腋下：臭汗癥、化膿性汗腺炎等。上肢：毛周角化病、日光性皮炎、線(xiàn)狀苔蘚等。各部位常見(jiàn)病頭皮：頭癬、脂溢性皮炎、斑禿、銀屑病等。各部位常見(jiàn)病軀干：花斑癬、玫瑰糠疹、體癬、藥疹等。乳房：濕疹、Pagets病等。陰部：各種性傳播疾病、疥瘡等。腹股溝：股癬、間擦疹等。下肢：結(jié)節(jié)性紅斑、色素性紫癜性

6、皮膚病、淤積性皮炎、過(guò)敏性紫癜等。手足部：手足癬、甲病、濕疹、胼胝、疣、凍瘡等各部位常見(jiàn)病軀干：花斑癬、玫瑰糠疹、體癬、藥疹等。2觸診 主要了解皮損是堅(jiān)實(shí)或柔軟，是淺在或深在，有無(wú)浸潤(rùn)增厚，萎縮變薄，松弛或凹陷，局部溫度正常、升高或是降低，是否與周?chē)M織粘連，有無(wú)壓痛，有無(wú)感覺(jué)過(guò)敏、減低或異常（麻風(fēng)等），附近淋巴結(jié)有無(wú)腫大、觸痛或粘連等。2觸診 主要了解皮損是堅(jiān)實(shí)或柔軟，是淺在或深在，有無(wú)浸潤(rùn)增診斷診斷處置及治療處置及治療經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be寫(xiě)在最后經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量寫(xiě)謝謝你的到來(lái)學(xué)習(xí)并沒(méi)有結(jié)束，希望大家繼續(xù)努力L