直腸癌術(shù)后吻合口出血培訓(xùn)課件

1、病例匯報赫某，男，77歲，因“大便帶血半年余”入院既往無手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病史，無藥物過敏史。查體：一般情況可，無腹部壓痛、反跳痛，未觸及腹部包塊。肛診：進(jìn)指6cm,可觸及一菜花樣腫物，占直腸1/3周，質(zhì)韌，無法觸及腫物上緣，退指無染血。1直腸癌術(shù)后吻合口出血10/5/2022病例匯報赫某，男，77歲，因“大便帶血半年余”入院1直腸癌術(shù)輔助檢查病理：直腸中分化腺癌2直腸癌術(shù)后吻合口出血10/5/2022輔助檢查病理：2直腸癌術(shù)后吻合口出血10/3/2022輔助檢查胸片雙肺紋理增強(qiáng)主動脈型心臟3直腸癌術(shù)后吻合口出血10/5/2022輔助檢查胸片3直腸癌術(shù)后吻合口出血10

2、/3/2022輔助檢查 CT腹主動脈下段潰瘍及粥樣斑塊，雙側(cè)髂血管增粗4直腸癌術(shù)后吻合口出血10/5/2022輔助檢查 CT腹主動脈下段潰瘍及粥樣斑塊，雙側(cè)髂血管輔助檢查直腸左前壁非均勻性增厚，增強(qiáng)后病灶強(qiáng)化5直腸癌術(shù)后吻合口出血10/5/2022輔助檢查直腸左前壁非均勻性增厚，增強(qiáng)后病灶強(qiáng)化5直腸癌術(shù)后吻排除手術(shù)禁忌，患者于2016-01-08在全麻下行直腸癌根治術(shù)（dixon術(shù)），手術(shù)順利，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn).術(shù)后病理提示：直腸中低分化腺癌伴灶性壞死，深部浸潤至纖維膜外患者于術(shù)后第7天出現(xiàn)肛門處出血，暗紅色，量約100ml，并持續(xù)緩慢出血6直腸癌術(shù)后吻合口出血10/5/2022排除手術(shù)禁

3、忌，患者于2016-01-08在全麻下行直腸癌根治下一步該如何治療？保守?手術(shù)?其他?.7直腸癌術(shù)后吻合口出血10/5/2022下一步該如何治療？7直腸癌術(shù)后吻合口出血10/3/2022直腸術(shù)后吻合口出血8直腸癌術(shù)后吻合口出血10/5/20228直腸癌術(shù)后吻合口出血10/3/2022特點(diǎn)隱匿性出血較多，多數(shù)病人臨床表現(xiàn)為術(shù)后反復(fù)排鮮紅或暗紅色血便，有凝血塊流出，出血量50-300ml/d，可伴有直腸刺激癥狀如里急后重感。多發(fā)生于術(shù)后4h至9d吻合口持續(xù)性出血較少見9直腸癌術(shù)后吻合口出血10/5/2022特點(diǎn)隱匿性出血較多，多數(shù)病人臨床表現(xiàn)為術(shù)后反復(fù)排鮮紅或暗紅色流行病學(xué)文獻(xiàn)報道發(fā)生率為：1.5

4、% - 6.7%池畔 回顧直腸癌根治術(shù)患者，腹腔鏡組與開腹組吻合口出血分別為5.8%與3.5%。10直腸癌術(shù)后吻合口出血10/5/2022流行病學(xué)文獻(xiàn)報道發(fā)生率為：1.5% - 6.7%10直腸癌術(shù)發(fā)生原因手術(shù)器械相關(guān)的術(shù)后吻合口出血：圓形吻合器操作不當(dāng) 超過30s吻合器擊發(fā)時未能一次擊發(fā)到底，致吻合器閉合不嚴(yán)，發(fā)生粘膜下滲血吻合口組織較厚，吻合釘未能且完全形成B型腔鏡下切割閉合器吻合釘重疊11直腸癌術(shù)后吻合口出血10/5/2022發(fā)生原因手術(shù)器械相關(guān)的術(shù)后吻合口出血：11直腸癌術(shù)后吻合口出發(fā)生原因手術(shù)技巧相關(guān)的術(shù)后吻合口出血：裸化腸管不徹底，較大血管進(jìn)入吻合口荷包縫合不完全、腸壁水腫較重 粘

5、膜撕裂致閉合不徹底近端腸管系膜游離不徹底，吻合口張力大，粘膜撕裂12直腸癌術(shù)后吻合口出血10/5/2022發(fā)生原因手術(shù)技巧相關(guān)的術(shù)后吻合口出血：12直腸癌術(shù)后吻合口出發(fā)生原因術(shù)后圍手術(shù)期并發(fā)癥導(dǎo)致骶前靜脈出血吻合口瘺及其他導(dǎo)致的盆腔感染13直腸癌術(shù)后吻合口出血10/5/2022發(fā)生原因術(shù)后圍手術(shù)期并發(fā)癥導(dǎo)致13直腸癌術(shù)后吻合口出血10/發(fā)生原因王志剛 報道3例超低位保肛術(shù)后（吻合口距肛緣3-4cm,近尺線上1cm）因內(nèi)痔出血的患者特點(diǎn)：多出現(xiàn)在術(shù)后57 d，量比較大，常常是慢性出血，積聚在結(jié)直腸中，排出時可以是鮮血，也常見暗紅色血，反復(fù)多次，可伴有循環(huán)不穩(wěn)定表現(xiàn)直腸鏡下往往無法清晰顯露出血部位

6、王志剛,閻鈞.重視內(nèi)痔導(dǎo)致低位直腸吻合術(shù)后吻合口出血的防治J國際外科學(xué)雜志,2013,40(8):572-57414直腸癌術(shù)后吻合口出血10/5/2022發(fā)生原因王志剛 報道3例超低位保肛術(shù)后（吻合口距肛緣3-4c治療措施保守治療局部填塞止血位置較低 油砂布 去甲腎/凝血酶帶有氣囊的肛門管壓迫 氣管插管 二囊三腔管中藥保留灌腸15直腸癌術(shù)后吻合口出血10/5/2022治療措施保守治療15直腸癌術(shù)后吻合口出血10/3/2022肛管引流簡單、安全、有效16直腸癌術(shù)后吻合口出血10/5/2022肛管引流16直腸癌術(shù)后吻合口出血10/3/2022治療措施保守治療內(nèi)鏡下止血位置較高噴灑止血藥物 電凝止血

7、、止血夾 缺點(diǎn)：視野 吻合口漏17直腸癌術(shù)后吻合口出血10/5/2022治療措施保守治療17直腸癌術(shù)后吻合口出血10/3/2022優(yōu)點(diǎn)：1. 減少再次手術(shù)的痛苦不需要麻醉2. 圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥減少3. 減少住院費(fèi)用和時間18直腸癌術(shù)后吻合口出血10/5/2022優(yōu)點(diǎn)：18直腸癌術(shù)后吻合口出血10/3/2022發(fā)生率：6/2181例 0.3% 2h-7d無吻合口瘺、狹窄安全、有效19直腸癌術(shù)后吻合口出血10/5/2022發(fā)生率：6/2181例 0.3% 2h-7d1發(fā)生率低，大部分發(fā)生在在吻合訂所在的吻合口非手術(shù)治療內(nèi)鏡下電凝 安全 有效 20直腸癌術(shù)后吻合口出血10/5/2022發(fā)生率低，大

8、部分發(fā)生在在吻合訂所在的吻合口20直腸癌術(shù)后吻合評價術(shù)中內(nèi)鏡下評估吻合口及治療出血6.5%（18/279）7例保守，9例內(nèi)鏡下治療，2例再手術(shù)術(shù)中內(nèi)鏡是獨(dú)立的保護(hù)因素，內(nèi)鏡下止血是被推薦的21直腸癌術(shù)后吻合口出血10/5/2022評價術(shù)中內(nèi)鏡下評估吻合口及治療出血21直腸癌術(shù)后吻合口出血1治療措施DSA超選擇性動脈栓塞并發(fā)癥：腸管壞死、心肌梗死、再次出血內(nèi)鏡止血失敗的治療22直腸癌術(shù)后吻合口出血10/5/2022治療措施DSA超選擇性動脈栓塞22直腸癌術(shù)后吻合口出血10/治療措施手術(shù)治療局部燒灼止血位置較低 5-7cm 肛門鏡 開腹手術(shù)治療位置較高 活動性大出血內(nèi)鏡下確定23直腸癌術(shù)后吻合口出血10/5/2022治