呼吸內(nèi)科病例討論課件

1、慢性阻塞性肺疾病實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)病例討論呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科鄭西衛(wèi) 教授劉 潔 主治醫(yī)師呼吸內(nèi)科病例討論慢性阻塞性肺疾病呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科呼吸內(nèi)科病例討論本次實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)病例討論的目的一、掌握慢性阻塞性肺疾病的診斷與鑒別診斷二、掌握慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn)三、熟悉慢性阻塞性肺疾病的治療原則四、慢性肺源性心臟病的定義、機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)。（拓展內(nèi)容）呼吸內(nèi)科病例討論本次實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)病例討論的目的一、掌握慢性阻塞性肺疾病的診斷病情簡(jiǎn)介寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū) 39床 B435059入院時(shí)間：2016年9月30日 出院時(shí)間：2016年10月11日患者; xxx 男 75歲 漢族 農(nóng)民主訴

2、：反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，加重伴胸悶、氣短10余天。呼吸內(nèi)科病例討論病情簡(jiǎn)介寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū) 病情簡(jiǎn)介時(shí)間：2006年2月地點(diǎn)：寧夏平羅縣前進(jìn)農(nóng)場(chǎng)七隊(duì) 患者受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘痰，咳痰量較少。無(wú)痰中帶血，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、盜汗等不適，不伴有胸悶、氣短、心悸，自行口服感冒藥治療（具體藥名不祥），癥狀緩解未住院治療。 患者已經(jīng)吸煙40年， 2包/日，吸煙指數(shù)： 2包/日x40年=80包/年40包/年屬大量吸煙。 目前已戒斷5年。呼吸內(nèi)科病例討論病情簡(jiǎn)介時(shí)間：2006年2月呼吸內(nèi)科病例討論病情簡(jiǎn)介時(shí)間：2006年-2010年地點(diǎn)：寧夏平羅縣前進(jìn)農(nóng)場(chǎng)七隊(duì) 患者出現(xiàn)慢性

3、間歇性咳嗽，干咳或偶有白色粘痰，痰中無(wú)血、痰量不大，咳嗽于季節(jié)變化無(wú)關(guān)，與吸入冷空氣或刺激性氣體、物質(zhì)無(wú)關(guān)，受涼后癥狀加重，無(wú)喘息、胸悶、氣短，無(wú)午后低熱、盜汗、乏力等癥狀、自服感冒藥后癥狀緩解（具體不詳）。自覺(jué)活動(dòng)耐量較同齡人無(wú)明顯差異。呼吸內(nèi)科病例討論病情簡(jiǎn)介時(shí)間：2006年-2010年呼吸內(nèi)科病例討論病情簡(jiǎn)介時(shí)間：2010年9月地點(diǎn)：寧夏平羅縣前進(jìn)農(nóng)場(chǎng)七隊(duì)、平羅縣人民醫(yī)院 患者再次因受涼后出現(xiàn)上述癥狀，且出現(xiàn)明顯氣短、行走十幾分鐘后氣短加重，休息后可緩解。反復(fù)就診于平羅縣人民醫(yī)院，診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，具體不詳。給予抗感染、平喘、化痰等治療（具體藥名不詳），癥狀緩解后出院。呼吸內(nèi)科

4、病例討論病情簡(jiǎn)介時(shí)間：2010年9月呼吸內(nèi)科病例討論病情簡(jiǎn)介時(shí)間：2016年9月12日地點(diǎn)：自治區(qū)第五人民醫(yī)院 患者因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳黃色粘痰，痰中無(wú)血絲，量少，伴有胸悶、氣短、自行口服感冒藥（具體藥名不詳）治療5天后，上述癥狀未見(jiàn)明顯緩解，故就診于自治區(qū)第五人民醫(yī)院，給予頭孢類(lèi)抗生素抗感染及平喘、化痰治療（具體藥名不詳）后上述癥狀未見(jiàn)明顯緩解。呼吸內(nèi)科病例討論病情簡(jiǎn)介時(shí)間：2016年9月12日呼吸內(nèi)科病例討論病情簡(jiǎn)介時(shí)間：2016年9月29日地點(diǎn)：寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 患者為求進(jìn)一步治療就診于我院急診科，后經(jīng)我科會(huì)診后收住我科。 病程中：患者神志清楚，精神、食欲差，大小便正常。近10天體重減

5、輕3Kg。呼吸內(nèi)科病例討論病情簡(jiǎn)介時(shí)間：2016年9月29日呼吸內(nèi)科病例討論病情簡(jiǎn)介基本生命體征 T 36.5 P 88次/分 R 20次/分 BP 138/86mmHg SPO2 88%（未吸氧） 呼吸內(nèi)科病例討論病情簡(jiǎn)介基本生命體征 呼吸內(nèi)科病例討論病情簡(jiǎn)介體格檢查 神清，精神差，營(yíng)養(yǎng)不良，口唇發(fā)紺，口腔粘膜未見(jiàn)異常。頸靜脈怒張，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。兩側(cè)肋間隙增寬，呈桶狀胸，雙肺呼吸音低，雙下肺聞及濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-）。雙下肢輕度凹陷性水腫。杵狀指(趾）明顯。 呼吸內(nèi)科病例討論病情簡(jiǎn)介體格檢

6、查 呼吸內(nèi)科病例討論病情簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)： WBC 5.3410 9/L NEUT% 96.4% PLT 106.010 9/L 生化常規(guī)：TP 52.1g/L ALB 30.7g/L凝血全套+D-二聚體：FBI 1.613g/L APTT 37.1秒，APTT-R 1.35呼吸內(nèi)科病例討論病情簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查 呼吸內(nèi)科病例討論病情簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查 血?dú)夥治? PH 7.36 PCO2 86.70mmHg PO2 58.60mmHg HCO3- 47.4mmol/L BE +20.70 CL 88.00mmol/L 呼吸內(nèi)科病例討論病情簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查 呼吸內(nèi)科病例討論病情簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查 心臟

7、彩色多普勒超聲+心功能測(cè)定：1、左房、右室、右房增大；主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬。 2、三尖瓣形態(tài)未見(jiàn)明顯異常，收縮期經(jīng)瓣口可探及細(xì)束狀返流信號(hào)，主動(dòng)脈瓣形態(tài)未見(jiàn)異常，舒張期經(jīng)瓣口可探及細(xì)束狀返流信號(hào)。3、右室前壁增厚，室間隔、左室后壁厚度正常，未見(jiàn)階段性運(yùn)動(dòng)異常。4、左室收縮功能正常。胸部正位片：1、雙肺氣腫 2、雙肺內(nèi)帶及肺門(mén)區(qū)紋理加重，肺炎？建議CT檢查。呼吸內(nèi)科病例討論病情簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查 呼吸內(nèi)科病例討論病情簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查 腹部彩超：未見(jiàn)明顯異常。雙下肢靜脈彩超：未見(jiàn)明顯異常。呼吸內(nèi)科病例討論病情簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查 呼吸內(nèi)科病例討論病例特點(diǎn)1、患者75歲、老年男性2、吸煙40年，2包/日，戒斷15年3

8、、長(zhǎng)期的慢性咳嗽，干咳或偶有白色粘痰，痰中無(wú)血、痰量不大，咳嗽于季節(jié)變化無(wú)關(guān)，與吸入冷空氣或刺激性氣體、物質(zhì)無(wú)關(guān)，受涼后癥狀加重，無(wú)喘息、胸悶、氣短，無(wú)午后低熱、盜汗、乏力等癥狀。反復(fù)到醫(yī)院就診。4、近期出現(xiàn)胸悶、氣短、活動(dòng)耐量下降，抗感染、平喘、化痰治療效果不佳。呼吸內(nèi)科病例討論病例特點(diǎn)1、患者75歲、老年男性呼吸內(nèi)科病例討論病例特點(diǎn)5、體格檢查（1）口唇發(fā)紺 （2）頸靜脈怒張 （3）兩側(cè)肋間隙增寬，呈桶狀胸（4）雙肺呼吸音低，雙下肺聞及濕性啰音（5）雙下肢輕度浮腫。 （6）杵狀指（趾）明顯。 6、輔助檢查： （1）血?dú)夥治?PH 7.36 PCO2 86.70mmHg PO2 58.60m

9、mHg HCO3- 47.4mmol/L BE +20.70 CL 88.00mmol/L （2）左房、右室、右房增大；主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，右室前壁增厚，室間隔、左室后壁厚度正常（2）胸片提示： 1、雙肺氣腫 2、雙肺內(nèi)帶及肺門(mén)區(qū)紋理加重，肺炎？建議CT檢查。呼吸內(nèi)科病例討論病例特點(diǎn)5、體格檢查（1）口唇發(fā)紺 （2）頸靜脈怒張 （3）該患者可能的診斷？POINT1呼吸內(nèi)科病例討論該患者可能的診斷？POINT1呼吸內(nèi)科病例討論初步診斷慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性肺源性心臟??？型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒肺部感染 分級(jí) 并發(fā)癥機(jī)制 診斷標(biāo)準(zhǔn) 并發(fā)癥 呼吸內(nèi)科病例討論初步診斷慢性阻塞性肺疾病

10、急性加重 分級(jí) 并發(fā)癥機(jī)制 診血?dú)夥治雠R床思維總結(jié)該患者診斷為2型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒第一步：病人是否存在酸中毒或堿中毒？看pH值。如果pH7.35為酸中毒，7.45為堿中毒；PH 7.36 -酸中毒第二步：酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？看pH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，pH也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑?；PCO2 86.70mmHg 第三步：如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純還是混合？HCO3-和PCO2呈相反方向變化。1)PaCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降；呼酸合并代酸2)PaCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高；呼堿并代堿血?dú)夥治?PH 7.36

11、 PCO2 86.70mmHg PO2 58.60mmHg HCO3- 47.4mmol/L BE +20.70 CL -88.00mmol/L呼吸內(nèi)科病例討論19血?dú)夥治雠R床思維總結(jié)該患者診斷為第一步：病人是否存在酸中毒或需要完善的檢查？POINT2呼吸內(nèi)科病例討論需要完善的檢查？POINT2呼吸內(nèi)科病例討論慢性阻塞性肺疾病呼吸內(nèi)科病例討論慢性阻塞性肺疾病呼吸內(nèi)科病例討論慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pulmonary disease COPD COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆

12、粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱(chēng)肺外)的不良效應(yīng)。呼吸內(nèi)科病例討論慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive p慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pulmonary disease COPD營(yíng)養(yǎng)感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)基 因肺臟生長(zhǎng)與發(fā)育呼吸內(nèi)科病例討論慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive p呼吸內(nèi)科病例討論呼吸內(nèi)科病例討論慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pulmonary disease COPD嚴(yán)重程度評(píng)估1、癥狀評(píng)估2、肺功能評(píng)估3、急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)4、合并癥呼吸內(nèi)科病例討論慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pD (Dyspnea) mMRC （呼吸困難評(píng)分）評(píng)分呼吸困難嚴(yán)重程度0級(jí)僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難1級(jí)平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短2級(jí)由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息3級(jí)在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣4級(jí)因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開(kāi)家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難-來(lái)源于2016年GOLD指南呼吸內(nèi)科病例討論D (Dyspnea) mMRC （呼吸困難評(píng)分）評(píng)分肺功能評(píng)估疾病嚴(yán)重程度分期特征I：輕度COPDFEV1/FVC 70 %FEV1 80%預(yù)計(jì)值 II：中度COPDFEV1/FVC 70%5