呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件

1、呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)教綱要求（一）了解呼吸衰竭的病因、發(fā)病原理和病理生理改變。（二）熟悉呼吸衰竭的中醫(yī)病因病機(jī)。（三）熟悉呼吸衰竭時(shí)的血?dú)夥治龈淖?、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂的意義。 （四）掌握慢性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)和處理原則。2呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)教綱要求（一）了解呼吸衰竭的病因、發(fā)病原理和病理生理改變。定義 呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，從而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。 臨床表現(xiàn)為呼吸困難和發(fā)紺等。 動(dòng)脈血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為：在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下

2、動(dòng)脈血氧分壓 （PaO2）50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素，可診為呼吸衰竭（簡(jiǎn)稱呼衰）。3呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)定義 呼吸衰竭是指各種原因引起的肺病因（一）氣道阻塞性病變：炎癥、痙攣、腫瘤、異物 等，如COPD、哮喘。（二）肺組織病變：肺炎、嚴(yán)重肺結(jié)核。（三）肺血管病變：肺栓塞、肺血管炎等。（四）胸廓與胸膜病變：胸廓嚴(yán)重外傷、大量胸腔積液。（五）神經(jīng)肌肉疾?。耗X血管病、顱腦外傷、重癥肌無(wú)力等。4呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)病因（一）氣道阻塞性病變：炎癥、痙攣、腫瘤、異物 等分類 (一)按動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸?型呼衰（PaO260mmHg、 PaCO2 降低或正常) 型呼衰（ PaO

3、250mmHg） (二)按發(fā)病急緩分類 急性呼衰 慢性呼衰(三)按發(fā)病機(jī)制分 泵衰竭（神經(jīng)肌肉病變）: 表現(xiàn)為型呼衰。 肺衰竭（呼吸器官病變）: 表現(xiàn)為型或型呼衰。 5呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)分類 (一)按動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸?呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)發(fā)病機(jī)理和病理生理（一）低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制1、肺通氣不足：常產(chǎn)生型呼衰正常人肺泡通氣量4L/min ， PaCO2=0.863VCO2/VA 。6呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)發(fā)病機(jī)理和病理生理（一）低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制12、彌散障礙：常產(chǎn)生I型呼衰正常彌散量（DL）：35ml/mmHgmin影響彌散量因素：彌散面積 氣體彌散能力肺泡膜的厚度和通

4、透性 氣體分壓差氣體和血液接觸時(shí)間 其它 （O2 彌散速度為CO2的1/20） 7呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)2、彌散障礙：常產(chǎn)生I型呼衰正常彌散量（DL）：35ml/m3、通氣血流（V/Q）比例失調(diào)：常產(chǎn)生I型呼衰 正常V/Q=0.8 V/Q A-V樣分流（真性、功能性） V/Q 無(wú)效腔效應(yīng)。4、肺A-V樣分流：常產(chǎn)生I型呼衰 肺泡萎陷，水腫，實(shí)變 若分流量30%，吸氧亦難以糾正。8呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)3、通氣血流（V/Q）比例失調(diào)：常產(chǎn)生I型呼衰8呼吸衰竭專題5、氧耗量 發(fā)熱 寒顫 抽搐 呼吸困難 機(jī)體耗氧量 缺 氧 加 重9呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)5、氧耗量機(jī) 缺9呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)（二）低氧血癥

5、和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響1、對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 影響的程度與缺氧的程度和發(fā)生速度有關(guān)：(1) PaO2降至60mmHg時(shí)，可出現(xiàn)注意力不集中、智力和視力輕度減退。(2) PaO2迅速降至4050mmHg以下時(shí)，可出現(xiàn)頭痛、不安、定向與記憶力障礙、精神錯(cuò)亂、嗜睡抽搐。(3)PaO230mmHg時(shí)，神志喪失乃至昏迷。(4)完全停止供氧45分鐘可引起不可逆腦損害。10呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)（二）低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響1、對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（5）CO2潴留可引起頭痛、頭暈、煩躁不安、言語(yǔ)不清、精神錯(cuò)亂、撲翼樣震顫、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制。（6）肺性腦?。河扇毖鹾?CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙

6、癥候群。低氧血癥、CO2潴留和酸中毒三個(gè)因素共同損傷腦血管和腦細(xì)胞是最根本的發(fā)病機(jī)制。11呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)（5）CO2潴留可引起頭痛、頭暈、煩躁不安、言語(yǔ)不清、精神錯(cuò) 2、對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響 （1）一定程度的PaO2降低和PaCO2 升高，可反射性引起心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)，使心排出量增加。 （2）嚴(yán)重缺氧和CO2潴留可直接抑制心血管中樞，使心肌活動(dòng)受抑、血管擴(kuò)張、血壓下降、心律失常等。 （3）急性嚴(yán)重缺氧可導(dǎo)致室顫、心臟驟停。 （4）長(zhǎng)期慢性缺氧可導(dǎo)致心肌纖維化、硬化。12呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn) 2、對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響12呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn) 3、對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響 （1）缺氧PaO260mm

7、Hg時(shí)作用于外周化學(xué)感受器，可反射性興奮呼吸中樞，增強(qiáng)呼吸運(yùn)動(dòng)。 （2）缺氧對(duì)呼吸中樞的直接作用是抑制 ， PaO230mmHg時(shí)，抑制作用可大于反射性興奮作用而使呼吸抑制。 （3）CO2是強(qiáng)有力的呼吸中樞興奮劑。 （4）PaCO280mmHg時(shí)，對(duì)呼吸中樞產(chǎn)生麻醉和抑制效應(yīng)。13呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn) 3、對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響13呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)4、對(duì)腎功能的影響 常合并腎功能不全。5、對(duì)消化系統(tǒng)的影響 消化道功能障礙、消化道出血、肝功能損害。6、對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響 代謝性酸中毒 ，高鉀低鈉血癥， 呼吸性酸中毒 ，低氯血癥。14呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)4、對(duì)腎功能的影響14呼吸衰竭專題知識(shí)培

8、訓(xùn)中醫(yī)病因病機(jī) （一）外邪犯肺（二）痰濁內(nèi)蘊(yùn)（三）情志失調(diào)（四）久病勞欲 總之，呼衰的病因病機(jī)為肺氣上逆，宣降失職，或氣無(wú)所主，腎失攝納。病位在肺、腎，可累及脾、肝。15呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)中醫(yī)病因病機(jī) （一）外邪犯肺15呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)臨床表現(xiàn) 主要是低氧血癥和高碳酸血癥所致的呼吸困難和多器官功能障礙。（一）呼吸困難 表現(xiàn)為頻率、節(jié)律和幅度的改變。 慢性阻塞性肺病開(kāi)始表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力伴呼氣延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)發(fā)展為淺快呼吸到點(diǎn)頭或提肩呼吸。 中樞神經(jīng)抑制性藥物中毒表現(xiàn)為淺慢呼吸或潮式呼吸。16呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)臨床表現(xiàn) 主要是低氧血癥和高碳酸血癥所致臨床表現(xiàn)（二）發(fā)紺 是缺氧的典型表現(xiàn)。當(dāng)動(dòng)脈血

9、氧飽和度低于90%時(shí)，可在血流量較大的口唇、指甲出現(xiàn)發(fā)紺。 外周性發(fā)紺：嚴(yán)重休克等原因引起的末梢循環(huán)障礙的患者，即使動(dòng)脈血氧分壓尚正常，也可出現(xiàn)發(fā)紺，稱作外周性發(fā)紺； 中央性發(fā)紺：動(dòng)脈血氧飽和度降低引起的發(fā)紺，稱作中央性發(fā)紺，是缺氧的典型表現(xiàn)。17呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)臨床表現(xiàn)（二）發(fā)紺17呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)臨床表現(xiàn)（三）精神神經(jīng)癥狀： 表現(xiàn)為智力或定向功能障礙。 值得注意的是：CO2潴留常表現(xiàn)為先興奮后抑制的現(xiàn)象。但此時(shí)忌用鎮(zhèn)靜或催眠藥。 肺性腦病主要表現(xiàn)：神志淡漠，肌肉震顫或樸翼樣震顫，間歇抽搐，昏睡，甚至昏迷。18呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)臨床表現(xiàn)（三）精神神經(jīng)癥狀：18呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)臨

10、床表現(xiàn)（四）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn) 血壓升高，脈搏洪大，心率增快，搏動(dòng)性頭痛。（五）消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn) 肝、腎功能損害，應(yīng)激性潰瘍，上消化道出血。 19呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)臨床表現(xiàn)（四）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)19呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)診斷診斷依據(jù)1、 病史 ：有呼吸系統(tǒng)慢性疾病或其他導(dǎo)致呼吸功能障礙的病史。 2、 臨床表現(xiàn)：有缺氧和高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)。3、 動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO250mmHg，臨床以伴有PaCO2 50mmHg（ I I型呼吸衰竭）為常見(jiàn)。 I I型呼吸衰竭吸氧后的表現(xiàn)：PCO2升高，但PaO260mmHg。20呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)診斷診斷依據(jù)20呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)4、 胸部影像學(xué)檢查5、肺功能

11、檢查6、纖維支氣管鏡檢查21呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)4、 胸部影像學(xué)檢查21呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)德國(guó)耶格多功能肺功能儀22呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)德國(guó)耶格多功能肺功能儀22呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)中醫(yī)辨證（一）辨病辨證要點(diǎn) 1、辨病證 2、辨綱目 1）辨病位 ： 肺腎 2）辨虛實(shí)23呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)中醫(yī)辨證23呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)（二）證候類別 1、 實(shí)喘 1）風(fēng)寒閉肺 2）痰熱遏肺 3）痰濁阻肺 4）水凌心肺 5）肝氣乘肺 2、虛喘 1）肺氣虛 2）腎氣虛 3）喘脫24呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)（二）證候類別24呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)治療（一）保持呼吸道通暢 1、仰額（e）舉頜(he)法 2、清除氣道分泌物

12、及異物 3、使用解痙劑：2受體激動(dòng)劑、茶堿、抗膽堿藥 4、建立人工氣道：以上無(wú)效，病情危重者，可采用簡(jiǎn)便人工氣道（口咽通氣道）、氣管插管和氣管切開(kāi)25呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)治療（一）保持呼吸道通暢25呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)（二）氧療 1、低氧血癥（I型呼吸衰竭）的氧療：應(yīng)給予高濃度吸氧（35%），使PaO2提高到60mmHg或SaO2在90%以上。 2、 缺氧伴有明顯二氧化碳潴留（ I I型呼吸衰竭）的氧療：氧療原則應(yīng)低濃度（35%)持續(xù)給氧。 3、 氧療的方法：常用的氧療方法為雙腔鼻管、鼻導(dǎo)管或鼻塞吸氧。 4、吸入氧濃度（FiO2）（）=21+4 氧流量（L/min)26呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)（二

13、）氧療26呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)（三）增加通氣量，減少二氧化碳潴留1、呼吸興奮劑： 1）適應(yīng)癥和禁忌癥。 2）常用的呼吸興奮劑：尼可剎米（可拉明） 、洛貝林。2、機(jī)械通氣 （1 ）適應(yīng)癥 嚴(yán)重呼衰患者，如合并有下列情況者，宜盡早建立人工氣道，進(jìn)行人工通氣： 1）意識(shí)障礙，呼吸不規(guī)則； 2）氣道分泌物多且有排痰障礙；27呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)（三）增加通氣量，減少二氧化碳潴留27呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)3）有較大的嘔吐反吸可能性，如球麻痹或腹脹嘔吐者；4）全身狀態(tài)較差，疲乏明顯者；5）嚴(yán)重低氧血癥或（和）CO2潴留，達(dá)危及生命的程度（ 如PaO270mmHg）；6）合并多器官功能損害。28呼吸衰竭專題知

14、識(shí)培訓(xùn)3）有較大的嘔吐反吸可能性，如球麻痹或腹脹嘔吐者；28呼吸衰呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件 機(jī)械通氣的選擇方式： 1）氣管插管 2）氣管切開(kāi)30呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)30呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)美國(guó)熊牌呼吸機(jī)31呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)美國(guó)熊牌呼吸機(jī)31呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn) 纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管病人痛苦小、口腔分泌物少、插管準(zhǔn)確、易于固定、可保留時(shí)間長(zhǎng)（本病人插管75天），特別是插管困難時(shí)可迅速插入。32呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn) 纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管病人痛苦小、口腔分泌美國(guó)偉康雙水平呼吸機(jī)（無(wú)創(chuàng)正壓通氣）33呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)美國(guó)偉康雙水平呼吸機(jī)（無(wú)創(chuàng)正壓通氣）33呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)（四）糾

15、正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂 1、呼吸性酸中毒 2、呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒 補(bǔ)堿公式：5%碳酸氫鈉（ml數(shù)）=正常HCO3-（mmol/L)測(cè)得HCO3-（ mmol/L)0.5體重（Kg) 或先一次補(bǔ)給5%碳酸氫鈉100150ml靜滴，使PH值升至7.25左右即可。 3、呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 醫(yī)源性為多：CO2排出過(guò)快、補(bǔ)堿、利尿 治療：補(bǔ)氯、補(bǔ)鉀、促進(jìn)腎臟排出HCO3-34呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)（四）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂34呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)（五）抗感染治療 根據(jù)痰菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果，選擇有效的藥物控制呼吸道感染。常需要使用廣譜高效的抗菌藥物如第三代頭孢菌素、喹

16、諾酮類、哌拉西林等。35呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)（五）抗感染治療35呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)（六）合并癥的防治 慢性呼衰常見(jiàn)的合并癥是慢性肺源性心臟病、右心功能不全，急性加重時(shí)可能合并消化道出血、休克和多器官功能衰竭等，應(yīng)積極防治。36呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)（六）合并癥的防治36呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)（七）營(yíng)養(yǎng)支持療法 呼衰患者因攝入熱量不足和呼吸功增加、發(fā)熱等因素，導(dǎo)致能量消耗增加，多數(shù)存在混合型營(yíng)養(yǎng)不良，會(huì)降低機(jī)體免疫功能，感染不易控制；呼吸肌肉無(wú)力和疲勞，以至發(fā)生呼吸泵功能衰竭，使搶救失敗或病程延長(zhǎng)。故搶救時(shí)應(yīng)常規(guī)給鼻飼高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，以及適量多種維生素和微量元素的飲食；必要時(shí)作靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。37呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)（七）營(yíng)養(yǎng)支持療法37呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)（八）中醫(yī)辨證治療 中醫(yī)古代文獻(xiàn)沒(méi)有呼吸衰竭的稱謂，但對(duì)其癥狀的描述早有記載。大部分呼吸衰竭患者以呼吸困難為主癥，輕則呼吸費(fèi)力，重則呼吸窘迫，故屬中醫(yī)“喘證、肺脹” 范疇。38呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)（八）中醫(yī)辨證治療 中醫(yī)古代文獻(xiàn)沒(méi)有呼吸中醫(yī)辨證治療1、實(shí)喘（1）風(fēng)寒閉肺 治法：宣肺化痰 方藥：麻黃湯。（2）痰熱遏肺 治法：清泄痰熱 方藥：桑白皮湯。（3）痰濁阻肺 治法：化痰降氣 方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯。 39呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)中醫(yī)辨證治療1、實(shí)喘39呼吸衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)（4）水凌心肺 治法：溫陽(yáng)利