crrt的臨床應(yīng)用課件

1、血液凈化1.腹膜透析2.血液透析3.CRRT-連續(xù)性腎臟替代治療4.血漿置換5血液灌流6血漿濾過(guò)吸附7.免疫吸附8.人工肝血液凈化溶質(zhì)清除原理彌散 Diffusion對(duì)流 Convection吸附 Absorption彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析（dialysis）中對(duì)流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過(guò)半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過(guò)半透膜，這種方法即為對(duì)流人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過(guò)（hemofiltra

2、tion）中吸附溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹(shù)脂上，從而達(dá)到清除的效果應(yīng)用于血液灌流等模式中原理與機(jī)制:小分子物質(zhì)氯化鈉 Sodium Chloride 58.5尿素 urea 60磷酸 phosphate acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180原理與機(jī)制:中分子物質(zhì) 多肽 Peptide A 778 VitB12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 11200肌球蛋白 Myoglobin 17000因子D

3、 Factor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000腫瘤壞死因子 39000-225000 LPS 100000 TNF-a 17400 Il-b 17000 IL-6 22000-29000 IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000 C3a 2500 C5a 2800 TCC 1000 緩激肽 1060B內(nèi)非肽 4000外毒素的分子量LPS 200000-900000 類脂A相關(guān)片斷 2000-4000肽聚糖 1000-20000胞壁酸 400-1000外毒素 20000-50000外毒素片斷 小于5000炎癥

4、介質(zhì)和外毒素的分子量CRRT的定義CRRT是指以連續(xù)24小時(shí)或更長(zhǎng)的治療方式，通過(guò)彌散、對(duì)流或吸附等溶質(zhì)清除原理進(jìn)行治療的一種血液凈化方式。 核心：清除水分、毒素；調(diào)節(jié)電解質(zhì)酸堿平衡；維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。連續(xù)；緩慢；CRRT設(shè)備早期基于動(dòng)靜脈壓力差的CRRT技術(shù)不需要特殊設(shè)備；現(xiàn)代CRRT技術(shù)采用血泵輔助的靜脈-靜脈模式，需要相應(yīng)的CRRT設(shè)備，其組成包括：血泵、容量控制系統(tǒng)、監(jiān)控系統(tǒng)、抗凝裝置、空氣捕獲器等。類型：多用空心纖維型透析膜材料：纖維素膜； 醋酸纖維素膜； 合成纖維素膜（目前常用）血管通路早期的CRRT技術(shù)采用動(dòng)靜脈分別置管，血流量不穩(wěn)定，尤其是系統(tǒng)血壓較低時(shí)；動(dòng)脈血管通路血腫、感染、

5、血栓形成的并發(fā)癥較高，限制了臨床應(yīng)用；現(xiàn)代CRRT技術(shù)主要是采用中心靜脈雙腔導(dǎo)管技術(shù)，具有血流量大而穩(wěn)定，適應(yīng)證廣，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)； 透析液基本成分主要有鈉、鉀、鈣、鎂四種陽(yáng)離子，以及氯和堿基兩種陰離子，部分透析液有葡萄糖。透析液能清除代謝廢物，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。透析液 鈉：135-145mmol/L 鉀：0-4mmol/L 鈣：1.25-1.75mmol/L 鎂：0.25-0.38mmol/L 氯：100-115mmol/L 葡萄糖： 0-5.5mmol/L 透析液堿基：碳酸氫鹽：30-40mmol/L醋酸鹽：2-4mmol/L檸檬酸鹽透析液成分和濃度置換液replacement概念

6、：濾過(guò)液中溶質(zhì)的濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體，稱置換液。電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分無(wú)成品，需自行配置國(guó)內(nèi)常用置換液配方 Port cz GambroII On-lineNa 143 135 135 135K 4.0 2.0 2.0 2.0Cl 116 109 109 109Ca 2.07 1.9 1.9 1.5Mg 1.56 0.75 0.75 0.75堿 碳34.9 乳33.8 乳33.8 碳34 GLU 1.2% 1.5% 1.5% 0CVVHDCVVHDF連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(guò) CVVHDF液體平衡的管理每小時(shí)計(jì)算液體平衡平衡同期入量（置

7、換液量靜脈輸液量口服量）同期出量（同期超濾液量尿量引流量其他液體丟失量）平衡量由醫(yī)生根據(jù)治療目的和患者的循環(huán)情況掌握,決定參數(shù)設(shè)置。危重患者開(kāi)始腎臟替代治療的評(píng)估流程(Sean Bagshaw, Dinna Cruz, Claudio Ronco, Under Review)病人入住 ICU絕對(duì)適應(yīng)癥?開(kāi)始腎臟替代治療是 否是評(píng)價(jià):急性腎損傷嚴(yán)重性 -趨勢(shì) 嚴(yán)重程度 - 發(fā)展過(guò)程出現(xiàn)AKI？嚴(yán)重的AKI ?RIFLE-FAKIN III否輕/中度AKI? RIFLE-R 或 IAKIN I 或 II是否有以下情況?AKI迅速進(jìn)展疾病迅速惡化高代謝容量超負(fù)荷/積水腎臟儲(chǔ)備功能減少腎臟快速恢復(fù)可能

8、性小是 否是否有非腎臟疾病替代指征?頑固的膿毒癥休克/ 膿毒癥急性肝臟衰竭嚴(yán)重的腫瘤溶解綜合征毒物難治的容量超負(fù)荷電解質(zhì)失衡體溫失常否考慮開(kāi)始腎臟替代治療是是 否 是再次評(píng)估臨床情況臨床應(yīng)用范圍急性腎功能衰竭 ARF多器官功能衰竭 MODS SIRS急性肺水腫/ SCUF嚴(yán)重液體超負(fù)荷Severe oedema 中毒 / HDF敗血癥休克 Septic shock / HF高鉀血癥 Hyperthermia / HD or HF橫紋肌溶解綜合癥 Rhabdomyolysis / HDF 病例10歲男性，咳嗽氣促一天入院，SPO2 83%診斷重癥肺炎、呼吸衰竭早期、甲流？，胸片如下：CRRT 后

9、氣促明顯改善，肺部體征好轉(zhuǎn)，避免應(yīng)用呼吸機(jī)CRRT與血液透析、腹膜透析比較明確使用目的：脫水為主？ 清除溶質(zhì)為主？ 脫水+ 溶質(zhì)清除？ 強(qiáng)調(diào)個(gè)體化 不同方法有機(jī)組合 方案的及時(shí)調(diào)整主要清除水 單純?yōu)V過(guò) 急性左心衰、需大量補(bǔ)液有嚴(yán)重高鉀血癥、存在高分解代謝狀態(tài) 加做透析或高容量濾過(guò) * 及時(shí)清除壞死組織，適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)供給有低血壓 注意脫水速度及血流量，盡量先做單純?yōu)V過(guò) * 輸注甘露醇、白蛋白，以促進(jìn)再灌注血流量至150ml/min200 ml/min，縮短治療時(shí)間，尤其具有高危出血傾向及活動(dòng)性出血者CRRT的優(yōu)點(diǎn)緩慢連續(xù)緩慢脫水 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定緩慢清除溶質(zhì) 失衡綜合癥少見(jiàn)連續(xù)脫水 脫水總量大、平衡

10、維持好連續(xù)清除溶質(zhì) 氮質(zhì)清除量大、平衡 維持好 維持尿排泄并保存殘余腎功能清除炎癥介質(zhì)改善營(yíng)養(yǎng)支持CRRT的缺點(diǎn)需要連續(xù)抗凝間斷性治療會(huì)降低療效濾過(guò)可以丟失有益物質(zhì),如抗炎性介質(zhì)能清除小分子量或蛋白結(jié)合率低的藥物,故其劑量需要調(diào)整費(fèi)用較高/人力CRRT上機(jī)操作程序開(kāi)機(jī)選則病人選擇治療模式按裝管道準(zhǔn)備溶液預(yù)沖管道設(shè)置流速調(diào)整抗凝劑病人上機(jī)CRRT治療中的監(jiān)測(cè)CRRT監(jiān)測(cè)記錄Prisma治療中的典型壓力動(dòng)脈壓Access Pressure -測(cè)量當(dāng)血液離開(kāi)病人血液通路時(shí)的壓力 -動(dòng)脈壓的測(cè)量時(shí)為了防止血液泵過(guò)度用力抽吸 -動(dòng)脈壓力測(cè)量位置是在血泵之前,典型壓力是-50-150mmHg治療中的典型壓

11、力濾器壓Filter Pressure -測(cè)量當(dāng)血液進(jìn)入血濾器時(shí)的壓力 -壓力測(cè)量位置是在血泵之后和血濾器之前 -因?yàn)樵跒V器前測(cè)量,故它的數(shù)值是正壓力 -典型壓力是+ 100+250mmHg治療中的典型壓力靜脈壓Return Pressure-測(cè)量當(dāng)血液從體外回輸病人血液通路時(shí)的壓力-靜脈壓的測(cè)量是為了防止血液回輸時(shí)遇到過(guò)度的阻力-因?yàn)殪o脈壓測(cè)量位置是在血泵之后，故典型壓力是正壓力+50+150mmHg治療中的典型壓力廢液壓Effluent Pressure-測(cè)量廢液管中當(dāng)濾出液離開(kāi)血濾器是的壓力-根據(jù)所選用的治療方案和超濾率，廢液壓力可以是正壓或負(fù)壓，典型壓力是mmHg治療中的典型壓力跨膜壓

12、()(濾器壓+靜脈壓)/-廢液壓機(jī)器自動(dòng)記錄治療剛開(kāi)始時(shí)的初始值，并對(duì)比治療中的變化，以連續(xù)監(jiān)測(cè)濾膜的阻塞情況治療中的典型壓力濾器下降壓=濾器壓-靜脈壓機(jī)器自動(dòng)記錄治療剛開(kāi)始時(shí)的初始值，并對(duì)比治療中的變化，以連續(xù)監(jiān)測(cè)空心纖維的阻塞情況常見(jiàn)報(bào)警處理ACCESSReturnTMPP氣泡置換液袋空漏血治療結(jié)束處理程序確認(rèn)病人病情備好回血用無(wú)菌NS脫開(kāi)ACCESS端,封閉動(dòng)脈管路,與回血同時(shí)進(jìn)行回血完畢卸下管道儀器維護(hù)CRRT治療注意事項(xiàng)置換液和透析液的準(zhǔn)備（嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免匯入細(xì)菌和致熱原）溫度（Prisma配備恒溫的加熱器）超濾的監(jiān)護(hù)CRRT治療注意事項(xiàng)抗凝劑的使用（觀察濾器有無(wú)凝血的指標(biāo)：濾器

13、內(nèi)血色是否逐漸變暗，超濾率逐漸減慢）合理按排輸液基礎(chǔ)護(hù)理血管通路的維護(hù)CRRT并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥血管通路不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良?xì)馑ㄋ?、電解質(zhì)平衡障礙濾器功能喪失臨床并發(fā)癥一、失衡綜合征二、心血管并發(fā)癥 1、低血壓2、心力衰竭3、嚴(yán)重心律失常4、心搏驟停 三、透析器首次使用綜合征 四、急性溶血五、出血 六、空氣栓塞 七、發(fā)熱 一、失衡綜合征 透析過(guò)程中或結(jié)束后神經(jīng)精神異常為主的癥候群。 尿毒癥血液毒素腦脊液毒素血液毒素降低明顯透析透析腦脊液毒素稍降低血腦屏障腦脊液滲透壓濃度差腦水腫失衡綜合征 主要癥狀 頭昏、頭痛、惡心、嘔吐 重者可有肌肉陣攣、意識(shí)障礙,甚至死亡 防 治 首次透析

14、時(shí)間短于3小時(shí)，BUN下降30%為宜提高透析液鈉離子濃度至140-142mmol/L，必要時(shí)可升至145mmol/L（血鈉120mmol/L者不可使用）50%葡萄糖40-60ml，或20%甘露醇100-250ml快速靜滴 對(duì)癥處理二、心血管并發(fā)癥低血壓 指平均動(dòng)脈壓較透前下降30mmHg以上，或收縮壓降至90mmHg以下，伴或不伴有低血壓癥狀，發(fā)生率30%左右 常見(jiàn)原因有效血容量減少： 超濾過(guò)多過(guò)快（超濾速率大于毛細(xì)血管再充盈率0.25ml/kgBw/min，或超濾總量大于體重的6-7%）、干體重調(diào)控不適當(dāng)、透析液鈉濃度偏低（135mmol/L)、貧血、低蛋白血癥血管舒縮功能減弱： 降壓藥的使

15、用、醋酸鹽透析、透析液溫度過(guò)高、透析膜的生物相容性差心臟功能減退： 心衰、心律失常、心肌病變、 冠心病、透析液中鈣離子濃度過(guò)低，可引起心臟射血指數(shù)降低。不常見(jiàn)的原因： 出血過(guò)敏、溶血空氣栓塞 防 治每次超濾4-5%的體重透析液鈉水平不應(yīng)低于血鈉水平，使用可調(diào)鈉透析有低血壓傾向者透析前不用降壓藥物低溫透析治療則可用血漿、人血白蛋白，補(bǔ)充高滲液體必要時(shí)用升壓藥及縮血管藥調(diào)整透析方案及使用生物相容性好的透析器 透析器首次使用綜合征 血透時(shí)因使用新的透析器而發(fā)生的一組癥候群 。 原 因第I型：過(guò)敏反應(yīng)型-對(duì)環(huán)氧乙烷過(guò)敏第II型：非特異型-原因不明 臨床表現(xiàn)第I型：透析后數(shù)分鐘-30分鐘內(nèi)發(fā)生，呼吸困難

16、、瀕死感，甚至心跳驟停，輕者為皮膚皮疹、瘙癢、流涕、流淚、腹痛、腹瀉第II型：透析后數(shù)分鐘-1小時(shí)內(nèi)發(fā)生，胸痛、伴或不伴有背痛，多不嚴(yán)重，輕者可自行緩解 防 治新透析器使用前用生理鹽水充分沖洗第I型發(fā)生后輕者可用皮質(zhì)激素靜注及使用抗組胺藥，嚴(yán)重者要同時(shí)立即終止透析第II型者多可自行緩解空氣栓塞 臨床表現(xiàn)體靜脈系統(tǒng) 嗆咳、氣促、胸悶、紫紺、心臟驟停腦靜脈系統(tǒng) 腦梗塞的表現(xiàn) 原 因 透析機(jī)空氣檢測(cè)故障+泵前輸液 透析結(jié)束時(shí)回血不慎 防 治加強(qiáng)臨床觀察，謹(jǐn)慎操作，確保設(shè)備處于良好的工作狀態(tài)患者取左側(cè)臥位，且頭低腳高，吸純氧，嚴(yán)重者可行心房穿刺抽氣抗凝技術(shù)普通肝素抗凝：小劑量肝素抗凝：低分子量肝素抗凝

17、：局部枸櫞酸抗凝；無(wú)肝素抗凝；新型抗凝劑：水蛭素；萘莫司他甲磺酸鹽(Nafamostate Mesylate, NM)；局部肝素法、前列環(huán)素等抗凝技術(shù)由于效果不理想或不良反應(yīng)較多而漸遭摒棄； 透析器預(yù)沖透析器中留有氣泡肝素輸注管路未預(yù)沖或預(yù)沖不充分肝素應(yīng)用肝素首劑量不足肝素泵啟動(dòng)延遲肝素管路上的夾子未打開(kāi)血管通路血流量不足管路過(guò)度再循環(huán)由于血流量不足或機(jī)器報(bào)警而頻繁中斷血流操作過(guò)程中引起凝血的因素 促凝血的因素低血流量高血細(xì)胞比容高超濾率血液制品輸入脂肪制劑輸入使用動(dòng)靜脈壺（空氣暴露、氣泡形成） 凝血征象透析中血液發(fā)黑透析器中有陰影或黑色條紋動(dòng)靜脈壺中出現(xiàn)泡沫、凝塊血液迅速充滿傳感監(jiān)測(cè)器動(dòng)脈端

18、口血凝塊常見(jiàn)機(jī)器報(bào)警血泵動(dòng)、靜脈壺及壓力監(jiān)測(cè)器排出聚集在腔內(nèi)的空氣測(cè)定動(dòng)、靜脈壓力各種輸液、輸血的接口空氣探測(cè)部位空氣探測(cè)器和靜脈夾肝素泵血循環(huán)控制系統(tǒng)靜脈壓高報(bào)警原因靜脈腔凝血靜脈回路管道受阻患者靜脈狹窄、血栓形成患者側(cè)臥位，靜脈受壓處理觀察靜脈管道有否凝塊，必要時(shí)調(diào)整肝素量檢查血液回路是否通暢用生理鹽水沖洗靜脈管路，可辨別凝血阻塞部位懷疑患者靜脈狹窄，可行血管造影或彩色多普勒超聲波檢查靜脈壓低報(bào)警原因靜脈管與針頭連接松脫或靜脈針脫落泵后血路管破裂透析器嚴(yán)重凝血靜脈壓測(cè)定口連接不當(dāng)處理檢查靜脈壓測(cè)定是否正確，其濾網(wǎng)是否堵塞透析器嚴(yán)重凝血，則更換透析器，加大肝素量如血路管破裂出血，即更換血路管動(dòng)脈壓低報(bào)警(泵前壓)：CA/V原因患者血壓下降、心搏出量減小，或動(dòng)脈端狹窄，致血流不足動(dòng)脈端管路受壓、扭曲空氣進(jìn)入動(dòng)脈端血路從動(dòng)脈端輸血、輸液處理檢查動(dòng)脈管路是否受壓、扭曲，有無(wú)空氣進(jìn)入減小血流量，動(dòng)脈壓不繼續(xù)下降，說(shuō)明動(dòng) 脈血流不足從動(dòng)脈端輸血或輸液、抽血標(biāo)本時(shí)，先調(diào)節(jié)動(dòng)脈壓報(bào)警限空氣報(bào)警原因管道外空氣進(jìn)入血路管道破損與穿刺針接頭松脫動(dòng)脈測(cè)壓口漏氣輸液口未夾緊動(dòng)脈壓低產(chǎn)生氣泡透析液氣泡進(jìn)入血中靜脈管路與超聲探頭之間有空隙靜脈管路與機(jī)器不配套 處理檢查血泵前動(dòng)脈血路有無(wú)上述情況在檢查原因并糾正后，應(yīng)減慢血流，彈擊靜脈管路，使氣泡上升到靜脈管路內(nèi)抽出如