圍手術(shù)期患者營養(yǎng)支持課件

1、圍手術(shù)期患者營養(yǎng)支持或糖電解質(zhì)輸液的循證應(yīng)用董光龍陳鄢津蔣朱明圍手術(shù)期患者營養(yǎng)支持或董光龍陳鄢津蔣朱明2 對圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液定義的理解：（Perioperative Glucose Electrolytes Infusion） 一般是指經(jīng)外周靜脈途徑輸注葡萄糖、電解質(zhì)液體，為患者提供一定的能量底物，維持水電解質(zhì)平衡，保持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定一、圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或營養(yǎng)支持的循證背景2 對圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液定義的理解：一、圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸3Suresh G. Nair, Rakhi Balachandran. Perioperative fluid and electrolyte mana

2、gement in paediatric patients. Indian J. Anaesth 2004;48:(5):355. 一、圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或營養(yǎng)支持的循證背景圍手術(shù)期葡萄糖電解質(zhì)輸液管理要求： 循證醫(yī)學基礎(chǔ)上的營養(yǎng)風險篩查 證據(jù)支持進行不斷的評估和修正 避免營養(yǎng)風險糾正水電失衡兼顧（防止多器官功能衰竭等威脅病人生命的嚴重后果發(fā)生）3Suresh G. Nair, Rakhi Balacha水和電解質(zhì)失衡的評估：全面考量、謹慎進行分清緩急、保護生命所有丟失、計算在內(nèi)逐漸調(diào)整、避免過剩個體治療、精細調(diào)節(jié) Suresh G. Nair, Rakhi Balachandran. Pe

3、rioperative fluid and electrolyte management in paediatric patients. Indian J. Anaesth 2004;48:(5):355. 一、圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或營養(yǎng)支持的循證背景考慮病史、查體、實驗室檢查和外科手術(shù)應(yīng)激強度，最重要的目標是維持血流動力學的穩(wěn)定和在血流灌注不足時保護重要的生命器官水和電解質(zhì)失衡的評估：Suresh G. Nair, Rak5 營養(yǎng)風險篩查和合理評估的意義：減少不必要或不合理營養(yǎng)支持帶來的眾多風險減少醫(yī)療資源浪費多數(shù)外科病人，若無營養(yǎng)風險，應(yīng)用合理、安全、簡便的葡萄糖電解質(zhì)輸液是恰當?shù)倪x擇一、

4、圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或營養(yǎng)支持的循證背景5 營養(yǎng)風險篩查和合理評估的意義：一、圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或6糖電解質(zhì)輸液與營養(yǎng)支持對臨床結(jié)局影響的RCT大樣本和方法學質(zhì)量高的臨床研究少患者類型少（如ICU病人）方法：常用葡萄糖電解質(zhì)輸液（如5%葡萄糖鹽 水）與腸外營養(yǎng)（PN）兩種方法相對比Scottish Intercollegiate Guideline Network. Postoperative management in adults. A Practical guide to postoperative care for clinical staff. August 2004.Gail C

5、resci. Nutrition Support for the Critically Ill PatientA Guide to Practice. 2005 CRC Press, taylor & Francis Group, NW一、圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或營養(yǎng)支持的循證背景6糖電解質(zhì)輸液與營養(yǎng)支持對臨床結(jié)局影響的RCTScottis7（一）圍手術(shù)期體液平衡的原則： 及時糾正術(shù)前不足滿足基本需要供給合理補充額外丟失*口服補充途徑優(yōu)先*Scottish Intercollegiate Guideline Network. Postoperative management in adults.

6、 A Practical guide to postoperative care for clinical staff. August 2004.（*術(shù)前外科問題引起的丟失，引流和發(fā)熱等）（*外科手術(shù)后往往需要一段時間后才能開始經(jīng)口補充） 7（一）圍手術(shù)期體液平衡的原則： 及時糾正術(shù)前不足Scott8（二）術(shù)后水、電解質(zhì)失衡和以下風險因素相關(guān) 手術(shù)情況：創(chuàng)傷程度和手術(shù)時間使手術(shù)復(fù)雜化的內(nèi)科疾病術(shù)前存在的內(nèi)科疾病應(yīng)用藥物情況老年患者自我平衡能力降低易受水和電解質(zhì)不足或過載（overload）的影響Scottish Intercollegiate Guideline Network. Postop

7、erative management in adults. A Practical guide to postoperative care for clinical staff. August 2004.8（二）術(shù)后水、電解質(zhì)失衡和以下風險因素相關(guān) 手術(shù)情況：創(chuàng)傷9（三）更大的風險因素有：心腦血管疾病病史或曾發(fā)生心腦血管事件腎臟疾病史其他原因致患者圍手術(shù)期較大量的液體丟失Scottish Intercollegiate Guideline Network. Postoperative management in adults. A Practical guide to postoperativ

8、e care for clinical staff. August 2004.9（三）更大的風險因素有：心腦血管疾病病史或曾發(fā)生心腦血管事10（四）圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液分類 補充輸液 維持輸液依目的10（四）圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液分類 補充輸液依目的（四）圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液分類補充輸液：內(nèi)容：對外科疾病所致體液丟失、術(shù)中 體液丟失的繼續(xù)治療 作用：補充治療前所丟失的水電解質(zhì)及 因嘔吐、胃腸減壓、腸瘺等所致 異常丟失 （四）圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液分類補充輸液：12因 素：胃腸減壓、引流、高熱、CVP等水分缺乏量：體重減少量或必需水分量-攝取 水分量電解質(zhì)缺乏量：一天的排泄量/血電解質(zhì)濃度評估方法1

9、2因 素：胃腸減壓、引流、高熱、CVP等評估方法生理鹽水林格液乳酸鈉林格液醋酸鈉林格液等代表性補充液生理鹽水代表性補充液14內(nèi)容：一日的生理需要，包括水、電解質(zhì)和 能量等營養(yǎng)素，維持生命評估：全日量-術(shù)中補給量特點：維持輸液與補充輸液所含的電解 質(zhì)濃度不同 維持輸液14內(nèi)容：一日的生理需要，包括水、電解質(zhì)和維持輸液15二、圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或營養(yǎng)支持的證據(jù) （一）國際一些RCT和系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)：對于大多數(shù)無營養(yǎng)風險的患者，使用腸外營養(yǎng)可能會導(dǎo)致感染和代謝并發(fā)癥的增加增加不必要的醫(yī)療費用The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Coopera

10、tion Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N. Engl. J. Med., 1991;325.Koretz RL, et al. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001;121:970.Klein S, et al. Nutrition support in clinical practice: review of published data and ecommendatio

11、ns for future research direction. JPEN, 1997, 21:133.Heyland TK，MacDonald S，Keefe L，et al. Total parenteral nutrititon in the critically ill patient. A Meta-analysis. J.Am.Med.Assoc., 1998, 280:201315二、圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或營養(yǎng)支持的證據(jù) （一）國際ThLi JS, Jiang ZM, Chen W et al. Nutrition risk screen in Chinas large hos

12、pitals of metropolitans: a preliminary report of eleven cities survey with 5303 cases . JPEN, 2006-2.黎介壽. 腸內(nèi)營養(yǎng)外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑. 中國臨床營養(yǎng)雜志2003;11(3):171.二、圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或營養(yǎng)支持的證據(jù) （二）國內(nèi)首次大規(guī)模多中心住院患者營養(yǎng)風險篩查結(jié)果：目前外科住院患者中部分術(shù)后不需要腸外養(yǎng)支持的患者接受了規(guī)范和不規(guī)范的腸外營養(yǎng)支持中小醫(yī)院的營養(yǎng)風險篩查已經(jīng)開始Li JS, Jiang ZM, Chen W et al.17（三）結(jié)論1. 對于營養(yǎng)狀況良好的大

13、多數(shù)患者而言，圍手術(shù)期接受單純糖電解質(zhì)輸液就已經(jīng)足夠，使用PN可能導(dǎo)致的風險大于獲益2. 術(shù)前營養(yǎng)狀況良好，術(shù)后7天內(nèi)可恢復(fù)經(jīng)口進食的患者接受PN支持不能使患者獲益 The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N. Engl. J. Med., 1991;325.Koretz RL, et al. AGA technical review on parenteral n

14、utrition. Gastroenterology, 2001;121:970Lubos Sobotka. 臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)M. 蔡威, 譯. 第二版. 上海：復(fù)旦大學出版社, 2002:153.二、圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或營養(yǎng)支持的證據(jù) 17（三）結(jié)論The Veterans Affairs To3. 不必要的能量供給 浪費衛(wèi)生資源和人力 增加患者醫(yī)療費用 不符合衛(wèi)生經(jīng)濟學原則和中國國情 二、圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或營養(yǎng)支持的證據(jù) 3. 不必要的能量供給二、圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或營養(yǎng)支持的證這樣的病人需要腸外營養(yǎng)支持這樣的病人也需要腸外營養(yǎng)支持嗎？這樣的病人需要腸外營養(yǎng)支持這樣的病人也需要腸外營養(yǎng)

15、支持嗎？20（四）工具 營養(yǎng)風險篩查（NRS 2002)決定患者使用糖電解質(zhì)輸液還是需要PN的一個決定因素，評分3分的患者術(shù)后給予PN弊大于利Kondrup J, et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002.Clin Nutr, 2003, 22(4): 415.Kondrup J, et al. Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials.Clin Nutr 2003;

16、22(4): 321.Kondrup J, et al. Incidence of nutritional risk and causes of inadequate nutritional care in hospitals. Clin Nutr 2002; 21: 461二、圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或營養(yǎng)支持的證據(jù) 20（四）工具Kondrup J, et al. ESPEN21（五）術(shù)后糖電解質(zhì)輸液策略的循證基礎(chǔ) 較少 爭論：術(shù)后補水（鈉）還是限水（鈉） 共識：必須避免術(shù)后早期的血容量不足 Scottish Intercollegiate Guideline Network. Postope

17、rative management in adults. A Practical guide to postoperative care for clinical staff. August 2004.二、圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或營養(yǎng)支持的證據(jù) 21（五）術(shù)后糖電解質(zhì)輸液策略的循證基礎(chǔ)Scottish I22 （六）方法及品種選擇原則1. 減少不合理營養(yǎng)支持帶來的風險和資源浪費2. 安全、簡便。3. 目前國內(nèi)對傳統(tǒng)病房治療室配制方式缺陷的了解及風險意識不強，缺點：成分組成難以合理；配制計算操作復(fù)雜、費時，易污染Garvan JI. Particulate contamination of int

18、ravenous fluids. British Journal of clinical 1971;25(3):119.澳大利亞國家衛(wèi)生與醫(yī)學研究委員會臨床診療指南的制定、實施與評估指導(dǎo).基本藥物觀察2004年-7二、圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或營養(yǎng)支持的證據(jù) 22 （六）方法及品種選擇原則Garvan JI. Part圍手術(shù)期患者營養(yǎng)支持課件圍手術(shù)期患者營養(yǎng)支持課件254. 常規(guī)輸液制劑及實施的目標： 成分合理、變繁為簡 避免污染、減少風險（糾紛）簡單的不一定是劣等的-傻瓜相機原理周文麗. 靜脈輸液中微粒污染的危害與臨床預(yù)防.醫(yī)學理論與實踐 2005;18(9):1104.Garvan JI. P

19、articulate contamination of intravenous fluids. British Journal of clinical 1971;25(3):119.澳大利亞國家衛(wèi)生與醫(yī)學研究委員會臨床診療指南的制定、實施與評估指導(dǎo).基本藥物觀察2004年-7二、圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或營養(yǎng)支持的證據(jù) 254. 常規(guī)輸液制劑及實施的目標：簡單的不一定是劣等的-26 推薦意見三、推薦意見和簡便方案 NRS 2002營養(yǎng)風險篩查 可根據(jù)患者手術(shù)創(chuàng)傷強度、手術(shù)時間和術(shù)后情況重復(fù)評定Heyland TK, et al. Total parenteral nutrititon in the

20、 critically ill patient. A Meta-analysis. J.Am.Med.Assoc. 1998, 280:2013.Li JS, Jiang ZM, Chen W, et al. Nutrition risk screen in Chinas large hospitals of metropolitans: a preliminary report of eleven cities survey with 5303 cases (abstract) . JPEN, 2006-2.評分3分腸外營養(yǎng)支持外科住院患者在入院后26 推薦意見三、推薦意見和簡便方案 推薦方案：日需要量水2000 2500 mLNa，Cl60 100 mmolK40 60 mmol維持液經(jīng)口日常飲食三、推薦意見和簡便方案 2. 術(shù)后應(yīng)給予滿足患者維持生命基本需要的水和電解質(zhì)推薦方案：日需要量水2000 2500 mLNa，Cl28推薦根據(jù)對患者的營養(yǎng)風險篩查結(jié)果和水電解質(zhì)平衡狀況及需要量，使用產(chǎn)業(yè)化的復(fù)方糖電解質(zhì)輸液給以維持和補充輸液東口高志. NST實踐（Nutrition Support Team Practice Manual）. 醫(yī)藥業(yè)出