小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)培訓(xùn)課件

1、小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn) 有足夠的回心血量，但由于心臟前、后負(fù)荷增加或心肌本身病變所引起的泵血功能不能滿足機(jī)體代謝的需要或不能及時(shí)將回心血液搏出，以致組織能量供應(yīng)不足。同時(shí)，神經(jīng)激素過度激活，心肌細(xì)胞、基因、分子、旁分泌、自分泌調(diào)控異常，導(dǎo)致心臟重塑，血流動(dòng)力學(xué)異常的一組綜合征。心衰的定義小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)2 有足夠的回心血量，但由于心臟前、后負(fù)荷增加或心肌本身心衰的臨床診斷小兒心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)（1985年4月青島）一、具備以下4項(xiàng)考慮心力衰竭 1呼吸急促：嬰兒 60次min，幼兒 50次min，兒童 40次min 2心動(dòng)過速：嬰兒 160次m

2、in，幼兒 140次min，兒童120次min 3心臟擴(kuò)大（體檢、X線或超聲心動(dòng)圖） 4煩躁、哺喂困難、體重增加、尿少。水腫、多汗、青紫、嗆咳、陣發(fā)性呼吸困難（兩項(xiàng)以上）。二、具備以上 4項(xiàng)加以下 1項(xiàng)或以上 2項(xiàng)加以下 2項(xiàng)即可確診心力衰竭 1肝臟腫大，嬰幼兒在助下3cm, 兒童 1cm。進(jìn)行性肝臟腫大或伴觸痛者更有意義 2肺水腫 3奔馬律小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)3心衰的臨床診斷小兒心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)（1985年4月青島）一、具備心衰程度的臨床評(píng)估修改的NYHA心功能分級(jí)級(jí)患有心臟病，體力活動(dòng)不受限制，學(xué)齡兒童能參加體育課，并能跟上同伴。級(jí)體力活動(dòng)輕度受限，安靜時(shí)無癥狀，一般活動(dòng)引起疲勞，

3、心悸或呼吸困難。學(xué)齡兒童參加體育課，但跟不上同伴。繼發(fā)性生長(zhǎng)遲緩。級(jí)體力活動(dòng)明顯受限，一般較輕的活動(dòng)，如步行15min，即可感到疲勞、心悸或呼吸困難。學(xué)齡兒童不能參加體育課。繼發(fā)性生長(zhǎng)遲緩級(jí)不能進(jìn)行任何體力活動(dòng),安靜時(shí)也有癥狀,隨活動(dòng)而加重,繼發(fā)性生長(zhǎng)遲緩。小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)4心衰程度的臨床評(píng)估修改的NYHA心功能分級(jí)級(jí)患有心臟病，體心衰程度的臨床評(píng)估改良Ross心衰分級(jí)記分方法癥狀和體征 0分 1分 2分病史出汗僅在頭部頭部及軀干部（活動(dòng)時(shí)）頭部及軀干部（安靜時(shí)）呼吸過快偶爾較多常有體格檢查呼吸正常吸氣凹陷呼吸困難呼吸次數(shù)（次/分） 0-1歲 60 1-6歲45 7-10歲35

4、 11-14歲28心率（次/分） 0-1歲 170 1-6歲115 7-10歲100 11-14歲90肝大（肋緣下）3cm注：02分無心衰，36分輕度心衰，79分中度心衰，1012分重度心衰小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)5心衰程度的臨床評(píng)估改良Ross心衰分級(jí)記分方法癥狀和體征 心衰的治療一般治療：休息，鎮(zhèn)靜，低鹽飲食，供氧等病因治療藥物治療非藥物治療：心室輔助裝置，膜肺，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏外科手術(shù)：左室減積術(shù)，心臟移植基因治療及定向干細(xì)胞移植小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)6心衰的治療一般治療：休息，鎮(zhèn)靜，低鹽飲食，供氧等病因治療藥物急性心衰的藥物治療正性肌力藥利 尿 劑血管擴(kuò)張劑其 他小兒

5、心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)7急性心衰的藥物治療正性肌力藥利 尿 劑血管擴(kuò)張劑其 他小兒正性肌力藥洋地黃制劑-腎上腺素受體激動(dòng)劑磷酸二酯酶抑制劑小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)8正性肌力藥洋地黃制劑小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)8洋地黃制劑地 高 辛吸收排泄快劑 量 小 有效量與中毒量差別大易檢測(cè)血藥濃度副作用小 無耐受性小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)9洋地黃制劑地 高 辛吸收排泄快劑 量 小 有效量與中毒量差別地高辛口服負(fù)荷量（全效量或洋地黃化量） 未成熟兒 1020g/kg 足月新生兒 2030g/kg嬰幼兒 3040g/kg年長(zhǎng)兒 2530g/kg靜脈維持量口服量3/4首劑為負(fù)荷量的

6、1/2，余量分2次，68小時(shí)1次每次為負(fù)荷量1/81/10，12小時(shí)1次近年來，地高辛廣泛應(yīng)用，胃腸道及心律紊亂發(fā)生率顯著減少小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)10地高辛口服負(fù)荷量（全效量或洋地黃化量） 未成熟兒 西地蘭負(fù)荷量新生兒 20g/kg 2歲 20-30g/kg首劑余量負(fù)荷量1/21/3分23次，68小時(shí)1次缺點(diǎn)：口服吸收不足10%，只能用靜脈，但排泄過快，藥效不易維持。小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)11西地蘭負(fù)荷量新生兒 20g/kg 洋地黃中毒處理對(duì)有低鉀血癥伴快速心律失常而無II 度或II度以上A-VB補(bǔ)充鉀鹽地高辛中毒可用地高辛特異性抗體片斷治療重癥心律紊亂使用相應(yīng)的藥物治療

7、立即停用洋地黃及排鉀利尿劑小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)12洋地黃中毒處理對(duì)有低鉀血癥伴快速心律失常而無II 洋地黃不適用于原發(fā)性舒張功能障礙者肥厚性心肌病限制性心肌病主動(dòng)脈瓣狹窄高血壓小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)13洋地黃不適用于原發(fā)性舒張功能障礙者肥厚性心肌病限制性心肌病主正性肌力藥-腎上腺素受體激動(dòng)劑： 主要適用于心衰患兒對(duì)洋地黃制劑療效不顯著或有毒性反應(yīng)以及血壓偏低的患兒多巴胺210g/kg.min，不超過15g/kg.min多巴酚丁胺 220g/kg.min禁忌：特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄，房撲，房顫小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)14正性肌力藥-腎上腺素受體激動(dòng)劑：小兒心力衰

8、竭的診療和藥物治正性肌力藥磷酸二酯酶抑制劑：用于短期重癥心衰 為cAMP依賴性正性肌力藥，兼有外周血管舒張作用，短期應(yīng)用有良好的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，對(duì)心臟病術(shù)后的心衰患兒療效顯著，但長(zhǎng)期應(yīng)用反而增加病死率。氨力農(nóng) 首劑0.751mg/kg，靜脈緩注， 繼510g/kg.min維持米力農(nóng) 首劑50g/kg，靜注10分鐘， 繼0.250.5g/kg.min維持小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)15正性肌力藥磷酸二酯酶抑制劑：用于短期重癥心衰小兒心力衰竭的診利 尿 劑小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)16利 尿 劑小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)16血管擴(kuò)張劑小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)17血管擴(kuò)張劑小

9、兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)17（一） 磷酸肌酸（CP） 能抑制線粒體膜電位下降，抗心肌氧化損傷 靜脈注射1-2g，qd心肌能量代謝賦活藥小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)18（一） 磷酸肌酸（CP） 能抑制線粒體膜（二）果糖二磷酸鈉（FDP）： 其優(yōu)越性可在組織缺氧狀況下進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)，有助于修復(fù)無氧糖酵解過程，增加磷酸肌酸及ATP含量，提供心肌細(xì)胞更多的能量，尚可抑制中性粒細(xì)胞氧自由基的生成，并使血紅蛋白氧離曲線右移，改善組織缺氧。從而減輕心衰所致的組織損傷，起到保護(hù)心肌的作用。 心肌能量代謝賦活藥小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)19（二）果糖二磷酸鈉（FDP）： 其優(yōu)越性可在組織缺（三）

10、輔酶Q10 促進(jìn)氧化磷酸化反應(yīng)，抗氧化作用?？诜好看?0mg，日1-2次。心肌能量代謝賦活藥小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)20（三）輔酶Q10 促進(jìn)氧化磷酸化反應(yīng)，抗氧化作用。 FDP用量100-200mg/kg.d，iv，qd。靜脈注射速度為10ml/min（75mg/ml）?？诜簨胗變?0ml，bid；年長(zhǎng)兒10ml，tid，小嬰兒酌減。小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)21 FDP用量100-200mg/kg.d，iv 體位，取半坐位或坐位； 鎮(zhèn)靜，先可用魯米那，極度煩躁不安，首選嗎啡每次0.1-0.2mg/kg，或度冷丁1mg/kg肌肉注射，嬰兒伴呼吸衰竭者忌用； 吸氧，通氧水封瓶

11、中加50-70%酒精，每次吸氧10-20分鐘，間隔15-30分鐘，嚴(yán)重病例，動(dòng)脈氧分壓低者，可用呼吸機(jī)正壓呼吸；急性左心衰肺水腫的治療小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)22 體位，取半坐位或坐位；急性左心衰肺水腫的治療小兒心力衰竭的 強(qiáng)心：靜脈應(yīng)用地高辛或西地蘭； 利尿：快速髓襻利尿劑，呋塞米或依他尼酸靜脈應(yīng)用； 血管擴(kuò)張劑，可選用靜脈滴注硝普鈉硝酸甘油； 腎上腺皮質(zhì)激素，短期使用，有強(qiáng)心、利尿、抗醛固酮及解除支氣管痙攣的作用，地塞米松10mg/d，或氫化可的松每日510mg/kg，加入10%葡萄糖液中靜脈緩滴，心衰好轉(zhuǎn)停用。急性左心衰肺水腫的治療小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)23 強(qiáng)心：靜脈

12、應(yīng)用地高辛或西地蘭；急性左心衰肺水腫的治療小兒心慢性心衰的藥物治療 慢性心力衰竭（CHF）發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)是心肌重塑（remodeling），在初始的心肌損傷后，又有多種內(nèi)源性神經(jīng)、內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的激活，包括交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過度激活和白介素1、6，內(nèi)皮素（ET）及腫瘤壞死因子（TNF-1）等水平增高，后者進(jìn)一步促進(jìn)心肌重塑，二者互為因果，形成心衰的惡性循環(huán)，預(yù)后惡化。 小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)24慢性心衰的藥物治療 慢性心力衰竭（CHF）發(fā)生發(fā)展的病慢性心衰的藥物治療強(qiáng)心甙利 尿 劑ACEIBeta-受體阻滯劑小兒心力衰竭的診療和藥物

13、治療培訓(xùn)25慢性心衰的藥物治療強(qiáng)心甙利 尿 劑ACEIBeta-受體阻滯血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II（Ang II）受體拮抗劑（ARB）-受體阻滯劑醛固酮拮抗劑強(qiáng)心甙神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑：小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)26血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑：小兒心力 有阻斷RAAS及抑制緩激肽分解的作用，從而逆轉(zhuǎn)心肌重塑及減輕心臟前后負(fù)荷，改善心肌功能，目前已成為抗CHF治療的基石。1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑：小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)27 有阻斷RAAS及抑制緩激肽分解的作卡托普利（captopril）： 短效制劑，初始劑量

14、0.5mg/kg.d，每周遞增1次，每次增加0.3mg/kg.d，最大耐受量5mg/kg.d，q8h口服。持續(xù)時(shí)間至少6個(gè)月以上，平均2年，至心臟縮小到接近正常為止。1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)28卡托普利（captopril）：1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（苯那普利（benazepril）：洛丁新 長(zhǎng)效制劑，初始劑量0.1mg/kg.d，每日1次口服，每周遞增1次，每次增加0.1mg/kg.d，最大耐受量0.3mg/kg.d，維持時(shí)間同上。依那普利（enalapril）： 長(zhǎng)效制劑，初始劑量0.05mg/kg.d，每日1次，每周遞增1次，每次增加0.0

15、25mg/kg.d，最大耐受量0.1mg/kg.d，維持時(shí)間同上小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)29苯那普利（benazepril）：洛丁新依那普利（enala小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)培訓(xùn)課件 可以阻斷來自不同途徑(包括及糜酶途徑)的Ang II，用于患者對(duì)ACEI不耐受或效果不佳者，如洛沙坦（losartan）：1-2mg/kg/d、纈沙坦（valsartan），效應(yīng)與ACEI相似。2.血管緊張素II（Ang II）受體拮抗劑（ARB）神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑：小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)312.血管緊張素II（Ang II）受體拮抗劑（ARB）神經(jīng)內(nèi) 可以阻斷心衰時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活

16、（因高濃度NE對(duì)心肌有毒性作用），可抑制心肌肥厚及細(xì)胞凋亡和氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善心肌細(xì)胞生物學(xué)特性，從而增強(qiáng)心臟功能，目前已列為抗CHF的一線藥物。常用藥物：如美托洛爾、卡維地洛、比索洛爾等 3. -受體阻滯劑：神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑：小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)32 可以阻斷心衰時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活美托洛爾（metoprolol，又名美多心安或倍他洛克） 為選擇性1-受體阻滯劑，初始劑量0.2 0.5mg/kg.d，每周遞增1次，每次增加0.5mg/kg.d，平均最大耐受量2mg/kg.d，分2次口服，持續(xù)至少6個(gè)月以上，平均2年，至心臟縮小到接近正常為止。-受體阻滯劑：小兒心力衰竭的診療和藥

17、物治療培訓(xùn)33美托洛爾（metoprolol，又名美多心安或倍他洛克） 為非選擇性-受體阻滯劑，并有受體阻滯作用，故兼有擴(kuò)血管作用，可降低肺楔壓。初始劑量0.1mg/kg.d，分2次口服，每周遞增1次，每次增加0.1mg/kg.d，最大耐受量0.30.8mg/kg.d，分2次口服，維持時(shí)間同上。-受體阻滯劑：卡維地洛（carvedilol）：小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)34 為非選擇性-受體阻滯劑，并有受體阻滯作用，故兼有擴(kuò)注意事項(xiàng)：適應(yīng)癥：1 、2 、3 同Ang II受體拮抗劑；禁忌癥：有心臟傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩、基礎(chǔ)血壓過低、心功能IV級(jí)、嚴(yán)重瓣膜反流及支氣管哮喘者不宜使用；藥效觀察：

18、用藥期間觀察心率、心功能、血壓等反應(yīng)。小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)35注意事項(xiàng)：適應(yīng)癥：1 、2 、3 同Ang II受體拮抗劑； 可以進(jìn)一步抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的作用，可阻斷心肌及間質(zhì)重塑，另外還可阻斷醛固酮（ALD）的效應(yīng)，已證實(shí)人體心肌中存在ALD受體，適用于心功能III-IV級(jí)患者。常用藥物: 螺內(nèi)酯（安體舒通），劑量2-4mg/kg.d，分2次口服。 4.醛固酮拮抗劑：神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑：小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)36 可以進(jìn)一步抑制腎素-血管緊張素 洋地黃除正性肌力作用外，兼有抑制副交感傳入神經(jīng)的Na+/K+ ATP酶的作用，提高主動(dòng)脈弓及頸動(dòng)脈竇壓力感受器的敏感性，抑

19、制傳入沖動(dòng)，故有抑制交感神經(jīng)過度激活的作用，且無耐藥性。5.強(qiáng)心甙：神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑：小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)37 洋地黃除正性肌力作用外，兼有抑制副交感傳入神經(jīng)的 ACEI：慢性心衰時(shí)常規(guī)應(yīng)用ACEI，因其除了有拮抗Ang II作用外，兼有擴(kuò)張血管作用，故一般不必再用血管擴(kuò)張劑。若有肺淤血明顯者，可加用靜脈血管擴(kuò)張劑，如硝酸異山梨醇（消心痛），劑量0.4-0.6mg/kg.d，分2次口服。血管擴(kuò)張劑小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)38 ACEI：慢性心衰時(shí)常規(guī)應(yīng)用ACEI，因其除了 前列腺素E1(PGE1)：適用于先心病肺動(dòng)脈高壓的治療，也適用于主動(dòng)脈病變（如主動(dòng)脈縮窄等）合并心衰的新生兒及嬰幼兒，可靜脈滴注前列腺素E1 0.1mg/kg.min，并用多巴胺ug/kg.min連續(xù)滴注，使動(dòng)脈導(dǎo)管延遲關(guān)閉，增加縮窄遠(yuǎn)端動(dòng)脈血流及減輕肺內(nèi)灌注負(fù)荷。血管擴(kuò)張劑小兒心力衰竭的診療和藥物治療培訓(xùn)39 前列腺素E1(PGE1)：適用于先心病肺動(dòng)脈高壓的治 慢性心衰有水鈉潴留者，應(yīng)加用利尿劑，但長(zhǎng)期使用時(shí)，有激活神經(jīng)內(nèi)分泌作用，故適用于水腫時(shí)加