子癇前期急性并發(fā)癥診斷及處理課件

1、子癇前期急性并發(fā)癥診斷及處理承德縣醫(yī)院 婦產(chǎn)科 付曉輝子癇前期急性并發(fā)癥診斷及處理承德縣醫(yī)院 分 類 臨 床 表 現(xiàn)Gestational hypertension（妊娠期高血壓）BP140/90mmHg，妊娠首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。分 類 臨 床 表 現(xiàn)分 類 臨 床 表 現(xiàn)Pre-eclampsia（子癇前期） Mild (輕度) Severe (重度) 子癇孕20周后出現(xiàn)， BP140/90mmHg；尿蛋白300mg/24h或（ +）?？砂橛猩细共坎贿m及頭疼等癥狀。 BP 160/110mmHg； 尿蛋白2.0g/24h

2、或 （+ ）； 血肌酐升高；血小板100109/L; 微血管病性溶血（血LDH升高） ； 血清ALT AST升高； 持續(xù)性頭疼或其它腦神經(jīng)或視 覺障礙； 持續(xù)性上腹部不適。孕產(chǎn)婦出現(xiàn)不能用其他原因解釋抽搐分 類 臨 床 表 現(xiàn)孕20周分 類 臨 床 表 現(xiàn)Chronic hypertension with superimposed preeclampsia (慢性高血壓并發(fā)子癇前期)Chronic hypertension preceding pregnancy (妊娠合并慢性高血壓)高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白300mg/24h； 高血壓孕婦妊娠20周前突然尿蛋白增加， 血

3、壓進一步升高或血小板100109/LBP140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次診斷并持續(xù)至產(chǎn)后12周后分 類 臨 床 表 現(xiàn)重度子癇前期可有如下任一表現(xiàn)收縮壓160mmHg，或舒張壓110mmHg24小時尿蛋白2g或+血清肌酐升高1.2mg/dl少尿，24小時尿500ml肺水腫微血管性溶血血小板減少100000/mm3肝細(xì)胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶AST、ALT升高,LDH升高）胎兒生長受限或羊水過少癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹部痛）腦血管意外凝血功能障礙重度子癇前期可有如下任一表現(xiàn)收縮壓160mmHg，或舒張壓子癇前期發(fā)病機制遺傳易感性學(xué)說免疫適應(yīng)不

4、良學(xué)說胎盤缺血學(xué)說氧化應(yīng)激學(xué)說子癇胎盤淺著床細(xì)胞因子變化子癇前期發(fā)病機制遺傳易感性學(xué)說免疫適應(yīng)不良學(xué)說胎盤缺血學(xué)說氧病理生理變化全身小動脈痙攣 小動脈痙攣外周阻力 高血壓 小動脈痙攣血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷 血管緊張素敏感性 血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮滲漏病理生理變化全身小動脈痙攣損傷及滲漏血液成分包括血小板和纖維蛋白原沉積于內(nèi)皮下腦、心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重缺血可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥出現(xiàn)損傷及滲漏血液成分包括血小板和纖維蛋白原沉積于內(nèi)皮下心力衰竭既往無心臟病，由子癇前期導(dǎo)致的心功能損害原因：1.全身小動脈痙攣，血管阻力，心臟后負(fù)荷加重 2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)平衡失調(diào)，致體內(nèi)水鈉潴留，血液濃縮 3.貧

5、血、低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓降低 4.醫(yī)源性：擴容不當(dāng)（擴容的指征？）導(dǎo)致心肌舒縮功能減退心力衰竭既往無心臟病，由子癇前期導(dǎo)致的心功能損害癥狀：突然出現(xiàn)心慌、氣短、咳嗽、咯血性泡沫痰、端坐呼吸、夜間嗆咳體征：心臟擴大；心率120次/分；有收縮期2-3級雜音，奔馬律；肺底濕羅音；肝區(qū)壓痛輔助檢查：ECG為心肌損害，ST段下降，T波倒置；胸片為心臟擴大癥狀：突然出現(xiàn)心慌、氣短、咳嗽、咯血性泡沫痰、端坐呼吸、夜間急性心衰的處理一般治療： 休息 體位：半臥位，兩腿下垂急性心衰的處理一般治療： 吸氧 面罩 酒精 ：（20%-50%）酒精，使肺泡內(nèi)泡沫消失，增加氣體交換面積 吸氧鎮(zhèn)靜： 嗎啡 3-5mg

6、 哌替啶 50100mg 鎮(zhèn)靜減少躁動，具有小血管舒張功能，減輕心臟的負(fù)荷鎮(zhèn)靜：擴血管 硝酸甘油：10g/min，每5分鐘增加5-10g/min 酚妥拉明：0.1mg/min，5-10分鐘調(diào)整一次，最大可增至1.5-2.0 mg/min 硝普鈉：15-20g/min，每5分鐘增加5-10g/min 監(jiān)測血壓，可迅速減輕心臟前后負(fù)荷擴血管洋地黃類藥物 西地蘭 0.20.4mg iv利尿 速尿 2040mg iv子癇前期急性并發(fā)癥診斷及處理課件氨茶堿： 氨茶堿 0.25g +10%GS 20ml 慢iv 增強心肌收縮力，解除支氣管痙攣，減輕呼吸困難，擴張周圍血管，降低肺動脈壓和左房壓氨茶堿：終止妊

7、娠 心衰控制后24-48小時 個別心衰控制不滿意者亦應(yīng)果斷處理 以剖宮產(chǎn)為宜，陰道分娩需助產(chǎn)預(yù)防感染限制液體量每天1000毫升以內(nèi)終止妊娠HELLP綜合征HELLP綜合征( Hemolysis,Elevated Liven enzymes, Low Platelets) 溶血、肝酶升高及血小板減少子癇前期嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命HELLP綜合征HELLP綜合征( Hemolysis,El病理組織學(xué)改變血管痙攣、內(nèi)皮細(xì)胞損傷紅細(xì)胞裂解、變形溶血血管內(nèi)皮受損，血管膜暴露，血小板黏附，血小板下降。肝小葉周邊的門靜脈周圍出血性壞死血漿肝酶升高出血性壞死可造成肝破裂或沿肝包膜下擴展形成包膜下血腫病理組織學(xué)改

8、變血管痙攣、內(nèi)皮細(xì)胞損傷紅細(xì)胞裂解、變形溶對母兒的影響孕產(chǎn)婦死亡率3.4-24% 肺水腫、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、DIC、腎功能衰竭、肝破裂圍產(chǎn)兒死亡率7.7-60% 胎盤功能減退，胎盤供血供養(yǎng)不足，F(xiàn)GR、胎兒窘迫、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)對母兒的影響癥狀： 上腹痛、肝大、惡心嘔吐、黃疸 貧血、出血 血紅蛋白尿 有一部分病人出現(xiàn)在產(chǎn)后癥狀：實驗室： 血小板進行性下降100109/L， Hb 60-70g/L， 紅細(xì)胞破碎，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5-1.5% LDH600lu/L 血膽紅素 AST、ALT輕度中度實驗室：血小板減少：血小板100109/L， 分3級 級：血小板計數(shù) 50 109/L 級：血小板計數(shù)

9、 50 109/L 100109/L 級：血小板計數(shù) 100109/L血小板減少：血小板100109/L，治療：積極治療子癇前期，解痙、擴容、降壓輸注血小板： 血小板計數(shù) 50 109/L且血小板數(shù)量明顯下降或凝血異常輸注血漿：新鮮冷凍血漿 治療：激素治療：地塞米松 10mg Q12h ivgtt 減至 5mg/d 至病情平穩(wěn) 產(chǎn)后地塞米松 10mg Q12h2d 5mg Q12h2d 僅在必須保守治療時用，宜及時終止妊娠為好激素治療：地塞米松 10mg Q12h ivgtt解除血小板凝集：阿斯匹林 50-80mg 潘生丁 100mg/d合并DIC時小劑量肝素臨產(chǎn)、剖宮產(chǎn)時禁用子癇前期急性并發(fā)

10、癥診斷及處理課件終止妊娠 重：一經(jīng)確診，立即終止妊娠 輕：孕32-34周短期期待（2-4d） 級：立即剖宮產(chǎn)（24小時內(nèi)） 級： 34w 立即剖宮產(chǎn) 34w 輕、期待 級： 擇期剖宮產(chǎn)或陰道分娩終止妊娠腎功能衰竭（ARF）正常妊娠： 腎臟增大，尿路擴張 腎血流量和腎小球濾過率 血肌酐，尿素氮，尿酸濃度腎功能衰竭（ARF）正常妊娠：子癇前期腎小動脈痙攣腎灌注量腎缺血腎組織損傷腎小球濾過濾腎衰竭子癇前期腎小動脈痙攣腎灌注量腎缺血腎組織損傷腎小球濾過濾子癇前期合并胎盤早剝、HELLP、DIC、急性脂肪肝產(chǎn)后溶血性尿毒癥性綜合征子癇前期急性并發(fā)癥診斷及處理課件臨床特點少尿期：水腫、高血壓、心衰或肺水腫、高鉀、代酸、尿毒癥、繼發(fā)感染多尿期：尿量每天超過4000毫升、氮質(zhì)潴留存在或加重、低鈉低鉀恢復(fù)期：尿量正常，腎功恢復(fù)較慢臨床特點少尿期：水腫、高血壓、心衰或肺水腫、高鉀、代酸、尿毒診斷一： 少尿(400ml/24h)，血尿、蛋白尿、管型均可出現(xiàn)。血氮質(zhì)化合物增多，血肌酐增高。電解質(zhì)紊亂,高鉀、高鎂、高磷、低鈉、低鈣多見代謝性酸中毒診斷一： 診斷二多尿期：低比重尿（1.010-1.014），蛋白尿，管型尿氮質(zhì)潴留輕重不