妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版培訓(xùn)課件

1、妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版一、分類（一）妊娠期高血壓（二）子癇前期-子癇（三）妊娠合并慢性高血壓（四）慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠期高血壓子癇前期（輕度、重度）子癇妊娠合并慢性高血壓慢性高血壓并發(fā)子癇前期2012版22013及2015版妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版一、分類2012版22013及2015版妊娠期高血壓疾病指南一、分類（一）妊娠期高血壓 妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓,收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg,于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常;尿蛋白檢測(cè)陰性。收縮壓160 mmHg和 （或） 舒張壓110 mmHg為重度妊娠期高血壓。 妊娠期首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓14

2、0 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓90 mm Hg。于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常。尿蛋白陰性。產(chǎn)后方可確診。少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。2012版3妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版一、分類（一）妊娠期高血壓 2012版3妊娠期高血壓疾病一、分類（二）子癇前期-子癇1.子癇前期（2013及2015版均不依賴尿蛋白） 妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓140 mmHg和 （或） 舒張壓90 mmHg，且伴有下列任一項(xiàng)：尿蛋白0.3 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值0.3， 或隨機(jī)尿蛋白 （+）（無(wú)法進(jìn)行尿蛋白定量時(shí)的檢查方法）（2013版建議盡量使用24h尿蛋白定量，如果沒(méi)有足夠時(shí)間

3、，建議采用尿蛋白/肌酐比值）； 無(wú)蛋白尿但伴有以下任何一種器官或系統(tǒng)受累：心、肺、 肝、腎等重要器官， 或血液系統(tǒng)、 消化系統(tǒng)、 神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，胎盤-胎兒受到累及等。（1）血小板減少（血小板計(jì)數(shù)100*109/L）；（2）肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2倍以上）；（3）腎功能損害（血肌酐升高大于1.1mg/dL或?yàn)檎Ｖ?倍以上）；（4）肺水腫；（5）新發(fā)生的腦功能或視覺(jué)障礙。2013版4妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版一、分類（二）子癇前期-子癇（1）血小板減少（血小板計(jì)一、分類重度子癇前期（2013版稱之為有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期） 子癇前期孕婦出現(xiàn)下述任一表現(xiàn)可診斷：（1） 血壓持續(xù)升高

4、： 收縮壓160 mmHg和 （或） 舒張壓110 mmHg；（2） 持續(xù)性頭痛、視覺(jué)障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)；（3） 持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)；（4） 肝酶異常： 血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 （ALT） 或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 （AST） 水平升高（2013版為2倍以上）；（5） 腎功能受損： 尿蛋白2.0 g/24 h (2013版不推薦)； 少尿 （24 h尿量400 ml、 或每小時(shí)尿量106mol/L；（6） 低蛋白血癥伴腹水、 胸水或心包積液；（7） 血液系統(tǒng)異常： 血小板計(jì)數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100109/L； 微血管內(nèi)溶血（表現(xiàn)有貧血、 黃疸或血乳酸脫氫酶 （LDH） 水

5、平升高）；（8） 心功能衰竭；（9）肺水腫；（10）胎兒生長(zhǎng)受限 (2013版不推薦)或羊水過(guò)少、 胎死宮內(nèi)、胎盤早剝等。5妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版一、分類重度子癇前期（2013版稱之為有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期）一、分類2.子癇 子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。6妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版一、分類2.子癇6妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版一、分類（三）妊娠合并慢性高血壓 既往存在的高血壓或在妊娠20周前發(fā)現(xiàn)收縮壓140 mmHg和 （或） 舒張壓90 mmHg， 妊娠期無(wú)明顯加重； 或妊娠20周首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。72013版將血壓分為 輕到中度（140-159/90-1

6、09mmHg） 重度160/110mmHg2013版妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版一、分類72013版將血壓分為 輕到中度（140-159/一、分類（四）慢性高血壓并發(fā)子癇前期 慢性高血壓孕婦，孕20周前無(wú)蛋白尿，孕20周后出現(xiàn)尿蛋白0.3 g/24 h或隨機(jī)尿蛋白 （+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明顯增加； 或出現(xiàn)血壓進(jìn)一步升高等上述重度子癇前期的任何一項(xiàng)表現(xiàn)。出現(xiàn)血小板減少100109L。2012版8慢性高血壓并發(fā)子癇前期：分為慢性高血壓合并子癇前期與慢性高血壓合并伴有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期2013版妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版一、分類（四）慢性高血壓并發(fā)子癇前期出現(xiàn)血小板減少10

7、0二、診斷結(jié)合患者病史、高血壓、蛋白尿檢測(cè)及相關(guān)輔助檢查明確診斷。（一） 病史 1. 注意詢問(wèn)患者妊娠前有無(wú)高血壓、 腎病、 糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表現(xiàn)， 有無(wú)妊娠期高血壓疾病史。 2. 了解患者本次妊娠中高血壓、 蛋白尿等癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和嚴(yán)重程度。 3.有無(wú)妊娠期高血壓疾病家族史。9妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版二、診斷結(jié)合患者病史、高血壓、蛋白尿檢測(cè)及相關(guān)輔助檢查明確診解讀病史10了解各種“病史”非常重要?；颊呔歪t(yī)不及時(shí)，這就需要通過(guò)警覺(jué)性去發(fā)現(xiàn)這些隱匿疾病的存在。對(duì)于肥胖者注意有無(wú)糖脂代謝問(wèn)題；對(duì)于不良妊娠包括流產(chǎn)史、胎死宮內(nèi)史、早發(fā)或重度子癇前期史、不明原因羊水過(guò)少史和早產(chǎn)史，以及

8、早孕期胎盤后出血等，注意有無(wú)自身免疫性疾病或高凝等血液系統(tǒng)疾??；對(duì)于沒(méi)有進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)前檢查的孕婦，盡量獲得所有的檢查記錄，從中查找是否存在預(yù)警信息，包括體重、水腫、宮高、血壓、蛋白尿及血小板等化驗(yàn)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化；注意妊娠后的飲食環(huán)境等不良狀況，從而判斷發(fā)病誘因和病程時(shí)限，酌情擴(kuò)展相關(guān)檢查。妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版解讀病史10了解各種“病史”非常重要?；颊呔歪t(yī)不及時(shí)，這就需二、診斷（二） 高血壓的診斷 1.血壓的測(cè)量： 測(cè)量血壓前被測(cè)者至少安靜休息5 min。測(cè)量取坐位或臥位。注意肢體放松， 袖帶大小合適。通常測(cè)量右上肢血壓， 袖帶應(yīng)與心臟處于同一水平 （-2A）。 2.妊娠期高血壓定義為同一手

9、臂至少2次測(cè)量的收縮壓140 mmHg和 （或） 舒張壓90 mmHg。密切隨訪：若血壓低于 140/90 mmHg， 但較基礎(chǔ)血壓升高30/15 mmHg時(shí)， 雖不作為診斷依據(jù)卻需要密切隨訪。確診高血壓：對(duì)首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者， 應(yīng)間隔4 h或以上復(fù)測(cè)血壓， 如2次測(cè)量均為收縮壓140 mmHg和 （或）舒張壓90 mmHg診斷為高血壓。嚴(yán)重高血壓：對(duì)嚴(yán)重高血壓孕婦收縮壓160mmHg和 （或） 舒張壓110 mmHg時(shí)， 間隔數(shù)分鐘重復(fù)測(cè)定后即可以診斷。11妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版二、診斷（二） 高血壓的診斷11妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版二、診斷（三） 蛋白尿的檢測(cè) 所有孕婦（婦產(chǎn)科學(xué)為高

10、危孕婦）每次產(chǎn)前檢查均應(yīng)檢測(cè)尿蛋白或尿常規(guī)。 尿常規(guī)檢查應(yīng)選用中段尿。 可疑子癇前期孕婦應(yīng)檢測(cè)24 h尿蛋白定量。 尿蛋白0.3 g/24 h或尿蛋白/肌酐比值0.3， 或隨機(jī)尿蛋白（+） 定義為蛋白尿。 應(yīng)注意蛋白尿的進(jìn)展性變化以及排查蛋白尿與孕婦腎臟疾病和自身免疫性疾病的關(guān)系。12妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版二、診斷（三） 蛋白尿的檢測(cè)12妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版二、診斷（四） 輔助檢查1.妊娠期高血壓： 應(yīng)注意進(jìn)行以下常規(guī)檢查和必要時(shí)的復(fù)查： （1） 血常規(guī)；（2） 尿常規(guī)；（3） 肝功能；（4） 腎功能；（5） 心電圖；（6） 產(chǎn)科超聲檢查。尤其是對(duì)于孕20周后才開(kāi)始進(jìn)行產(chǎn)前檢查的孕婦

11、， 注意了解和排除孕婦基礎(chǔ)疾病和慢性高血壓， 必要時(shí)進(jìn)行血脂、 甲狀腺功能、 凝血功能等的檢查。2. 子癇前期及子癇： 視病情發(fā)展和診治需要應(yīng)酌情增加以下檢查項(xiàng)目： （1） 眼底檢查；（2） 血電解質(zhì)；（3） 超聲等影像學(xué)檢查肝、 腎等臟器及胸腹水情況；（4） 動(dòng)脈血?dú)夥治?；?） 心臟彩超及心功能測(cè)定；（6） 超聲檢查胎兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)；（7） 頭顱CT或MRI檢查。13妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版二、診斷（四） 輔助檢查13妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版三、處理治療目的：預(yù)防重度子癇前期及子癇的發(fā)生，降低母兒病死率，改善妊娠結(jié)局。治療的基本原則：個(gè)體化治療原則。（1） 妊娠期高血壓： 休息、 鎮(zhèn)靜

12、、 監(jiān)測(cè)母胎情況， 酌情降壓治療。（2） 子癇前期： 預(yù)防抽搐，有指征地降壓、 利尿、 鎮(zhèn)靜， 密切監(jiān)測(cè)母胎情況， 預(yù)防和治療嚴(yán)重并發(fā)癥， 適時(shí)終止妊娠。（3） 子癇： 控制抽搐， 病情穩(wěn)定后終止妊娠， 預(yù)防并發(fā)癥。（4） 妊娠合并慢性高血壓： 以降壓治療為主， 注意預(yù)防子癇前期的發(fā)生。（5） 慢性高血壓并發(fā)子癇前期： 兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。14妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版三、處理治療目的：預(yù)防重度子癇前期及子癇的發(fā)生，降低母兒病死三、處理（一）評(píng)估和監(jiān)測(cè)（五） 擴(kuò)容療法（九） 促胎肺成熟（二）一般治療（六） 鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用（十） 分娩時(shí)機(jī)和方式（三）降壓治療（七） 利尿劑的應(yīng)用（十一

13、） 子癇的處理 （四）硫酸鎂防治子癇（八） 糾正低蛋白血癥（十二） 產(chǎn)后處理妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版三、處理（一）評(píng)估和監(jiān)測(cè)（五） 擴(kuò)容療法（九） 促胎肺成熟（三、處理（一）評(píng)估和監(jiān)測(cè)1. 基本監(jiān)測(cè)： 注意頭痛、 眼花、 胸悶、 上腹部不適或疼痛及其他消化系統(tǒng)癥狀， 檢查血壓、 體質(zhì)量、尿量變化和血尿常規(guī)， 注意胎動(dòng)、 胎心等的監(jiān)測(cè)。2. 孕婦的特殊檢查： 包括眼底、 凝血功能、 重要器官功能、血脂、 血尿酸、 尿蛋白定量和電解質(zhì)等檢查， 有條件的單位建議檢查自身免疫性疾病相關(guān)指標(biāo)。3. 胎兒的特殊檢查： 包括胎兒電子監(jiān)護(hù)、 超聲監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、 羊水量， 如可疑胎兒生長(zhǎng)受限，有條件的單位

14、注意檢測(cè)臍動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈血流阻力等。4. 檢查項(xiàng)目和頻度： 根據(jù)病情決定， 以便于掌握病情變化。16妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版三、處理（一）評(píng)估和監(jiān)測(cè)16妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版三、處理（二）一般治療治療地點(diǎn)： 妊娠期高血壓孕婦可居家或住院治療 非重度子癇前期孕婦應(yīng)評(píng)估后決定是否住院治療 重度妊娠期高血壓、 重度子癇前期及子癇孕婦均應(yīng)住院監(jiān)測(cè)和治療。2. 休息和飲食： 應(yīng)注意休息， 以側(cè)臥位為宜； 保證攝入足量的蛋白質(zhì)和熱量； 適度限制食鹽攝入。3. 鎮(zhèn)靜： 保證充足睡眠， 必要時(shí)可睡前口服地西泮2.55.0 mg。17妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版三、處理（二）一般治療17妊娠期高血壓疾病指

15、南對(duì)比版三、處理（三）降壓治療1.降壓治療的目的是預(yù)防心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥。 降壓治療指征：收縮壓160 mmHg和（或） 舒張壓110 mmHg的高血壓孕婦應(yīng)進(jìn)行降壓治療； 收縮壓140 mmHg和 （或） 舒張壓90 mmHg的高血壓患者也可應(yīng)用降壓藥。 （ACOG2013版指南提出，持續(xù)血壓160/110mmHg的輕度妊娠高血壓或子癇前期患者，不建議使用降壓藥治療）18妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版三、處理（三）降壓治療18妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版192.目標(biāo)血壓 孕婦未并發(fā)器官功能損傷， 收縮壓應(yīng)控制在130155 mmHg為宜， 舒張壓應(yīng)控制在80105 mmHg；

16、孕婦并發(fā)器官功能損傷， 則收縮壓應(yīng)控制在130139 mmHg， 舒張壓應(yīng)控制在8089 mmHg。 降壓過(guò)程力求血壓下降平穩(wěn)， 不可波動(dòng)過(guò)大， 且血壓不可低于130/80 mmHg， 以保證子宮-胎盤血流灌注 。 在出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓， 或發(fā)生器官損害如急性左心室功能衰竭時(shí)， 需要緊急降壓到目標(biāo)血壓范圍， 注意降壓幅度不能太大， 以平均動(dòng)脈壓 （MAP） 的10%25%為宜， 2448 h達(dá)到穩(wěn)定(2015)。三、處理妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版192.目標(biāo)血壓三、處理妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版三、處理3.常用降壓藥物 腎上腺素能受體阻滯劑、 鈣離子通道阻滯劑及中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑等藥物。

17、常用口服降壓藥物有拉貝洛爾 （I-A）、 硝苯地平（I-A） 或硝苯地平緩釋片 (II-B)等； 靜脈用降壓藥物， 常用有： 拉貝洛爾 （I-A） 、 酚妥拉明 (II-3B) ； 孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向(III-B)。 不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪(I-D)。 硫酸鎂不作為降壓藥使用 (II-2D)。 妊娠中晚期禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑 (ARB)(II-2E)。20妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版三、處理3.常用降壓藥物20妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版三、處理4.常用降壓藥物用法1）拉貝洛爾： 為、 腎上腺素能受體

18、阻滯劑。用法： 口服50150 mg，34次/d。 靜脈注射： 初始劑量20 mg，10 min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80 mg，直至血壓被控制，每日最大總劑量220 mg。 靜脈滴注：50100 mg加入5%葡萄糖溶液250500 ml， 根據(jù)血壓調(diào)整滴速， 血壓穩(wěn)定后改口服。2 ）硝苯地平：為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法： 口服510 mg，34次/d，24 h總量不超過(guò)60 mg。緊急時(shí)舌下含服10 mg， 起效快， 但不推薦常規(guī)使用。 緩釋片20 mg口服，12次/d。21妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版三、處理4.常用降壓藥物用法21妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版三、處理3

19、）尼莫地平： 為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑， 可選擇性擴(kuò)張腦血管。用法： 口服2060 mg，23次/d。 靜脈滴注： 2040 mg加入5%葡萄糖溶液250 ml， 每天總量不超過(guò)360 mg。4） 尼卡地平： 為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法： 口服初始劑量2040 mg， 3次/d。 靜脈滴注： 每小時(shí)1 mg為起始劑量， 根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整用量。5） 酚妥拉明：為腎上腺素能受體阻滯劑。用法： 1020 mg溶于5%葡萄糖溶液100200 ml， 以10 g/min的速度開(kāi)始靜脈滴注， 應(yīng)根據(jù)降壓效果調(diào)整滴注劑量。22妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版三、處理3）尼莫地平： 為二氫吡啶

20、類鈣離子通道阻滯劑， 可選三、處理6）硝酸甘油： 作用于氧化亞氮合酶， 可同時(shí)擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈， 降低心臟前、 后負(fù)荷， 主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)的高血壓急癥的降壓治療。用法： 起始劑量510 g/min靜脈滴注， 每 510 分鐘增加滴速至維持劑量 2050 g/min。7）硝普鈉： 為強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。用法： 50 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml按0.50.8 gkg-1min-1緩慢靜脈滴注。孕期僅適用于其他降壓藥物無(wú)效的高血壓危象孕婦。產(chǎn)前應(yīng)用時(shí)間不宜超過(guò)4 h。23妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版三、處理6）硝酸甘油： 作用于氧化亞氮合酶， 可同時(shí)擴(kuò)張靜脈三、處理（

21、四） 硫酸鎂防治子癇硫酸鎂是子癇治療的一線藥物 （I-A）,也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥（I-A） 。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、 苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物（I-A） 。除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌證或者硫酸鎂治療效果不佳， 否則不推薦使用苯巴比妥和苯二氮類藥物 （如地西泮） 用于子癇的預(yù)防或治療。對(duì)于非重度子癇前期的患者也可酌情考慮應(yīng)用硫酸鎂 。24妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版三、處理（四） 硫酸鎂防治子癇24妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版三、處理硫酸鎂用法：（1） 控制子癇抽搐： （2） 預(yù)防子癇發(fā)作： 適用于重度子癇前期和子癇發(fā)作后。引產(chǎn)和產(chǎn)時(shí)可以持續(xù)使用硫酸鎂， 若剖宮產(chǎn)

22、術(shù)中應(yīng)用要注意產(chǎn)婦心臟功能； 產(chǎn)后繼續(xù)使用2448 h。（3） 若為產(chǎn)后新發(fā)現(xiàn)高血壓合并頭痛或視力模糊， 建議啟用硫酸鎂治療。（4） 硫酸鎂用于重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作以及重度子癇前期的期待治療時(shí)， 為避免長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)胎兒 （嬰兒）鈣水平和骨質(zhì)的影響， 建議及時(shí)評(píng)估病情， 病情穩(wěn)定者在使用57 d后停用硫酸鎂； 在重度子癇前期期待治療中，必要時(shí)間歇性應(yīng)用。25妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版三、處理硫酸鎂用法：25妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版三、處理2. 使用硫酸鎂的注意事項(xiàng)： 血清鎂離子有效治療濃度為1.83.0 mmol/L，超過(guò)3.5 mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂的必備條件：（1） 膝

23、腱反射存在；（2） 呼吸16次/min；（3） 尿量25 ml/h （即600 ml/d）(婦產(chǎn)科學(xué)為尿量17 ml/h 或400 ml/24h）；（4） 備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時(shí)停用硫酸鎂并緩慢 （510 min） 靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10 ml。如孕婦同時(shí)合并腎功能不全、 心肌病、 重癥肌無(wú)力等， 或體質(zhì)量較輕者，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可， 用藥期間可監(jiān)測(cè)血清鎂離子濃度。26妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版三、處理2. 使用硫酸鎂的注意事項(xiàng)： 26妊娠期高血壓疾病指三、處理（五） 擴(kuò)容療法-不推薦 子癇前期孕婦需要限制補(bǔ)液量以避免肺水腫（-1B）。除非有嚴(yán)重的液體丟失 （

24、如嘔吐、 腹瀉、分娩失血） 使血液明顯濃縮， 血容量相對(duì)不足或高凝狀態(tài)者， 通常不推薦擴(kuò)容治療（-E）。子癇前期孕婦出現(xiàn)少尿如無(wú)肌酐水平升高不建議常規(guī)補(bǔ)液， 持續(xù)性少尿不推薦應(yīng)用多巴胺或呋塞米（-D）。27妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版三、處理（五） 擴(kuò)容療法-不推薦27妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比三、處理（六） 鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的目的是緩解孕產(chǎn)婦的精神緊張、 焦慮癥狀、 改善睡眠、 預(yù)防并控制子癇（-B）。1. 地西泮： 2.55.0 mg口服， 23次/d， 或者睡前服用； 必要時(shí)地西泮10 mg肌內(nèi)注射或靜脈注射（2 min）。2. 苯巴比妥： 鎮(zhèn)靜時(shí)口服劑量為30 mg， 3次/d控

25、制子癇時(shí)肌內(nèi)注射0.1 g。3. 冬眠合劑： 冬眠合劑由氯丙嗪 （50 mg）、 哌替啶 （100 mg） 和異丙嗪 （50 mg） 3種藥物組成， 通常以1/31/2量肌內(nèi)注射， 或以半量加入5%葡萄糖溶液250 ml靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降， 導(dǎo)致腎及胎盤血流量降低， 而且對(duì)孕婦及胎兒肝臟有一定損害， 也可抑制胎兒呼吸， 故僅應(yīng)用于硫酸鎂控制抽搐效果不佳者。28妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版三、處理（六） 鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用28妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版三、處理（七） 利尿劑的應(yīng)用子癇前期孕婦不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)孕婦出現(xiàn)全身性水腫、 肺水腫、 腦水腫、 腎功能不全、 急性心功能衰

26、竭時(shí)， 可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫， 甘油果糖適用于腎功能有損害的孕婦。（八） 糾正低蛋白血癥嚴(yán)重低蛋白血癥伴腹水、 胸水或心包積液者，應(yīng)補(bǔ)充白蛋白或血漿， 同時(shí)注意配合應(yīng)用利尿劑及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化。29妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版三、處理（七） 利尿劑的應(yīng)用29妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版三、處理（九） 促胎肺成熟孕周34周并預(yù)計(jì)在1周內(nèi)分娩的子癇前期孕婦， 均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療（-A）。用法： 地塞米松5 mg或6 mg， 肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次， 連續(xù)4次； 或倍他米松12 mg， 肌內(nèi)注射， 每天1次， 連續(xù)2 d。目前， 尚無(wú)足夠證據(jù)證明地塞米松、

27、倍他米松以及不同給藥方式促胎肺成熟治療的優(yōu)劣。不推薦反復(fù)、 多療程產(chǎn)前給藥。如果在較早期初次促胎肺成熟后又經(jīng)過(guò)一段時(shí)間 （2周左右） 保守治療， 但終止孕周仍孕34周孕婦， 可考慮終止妊娠。（3） 子癇： 控制病情后即可考慮終止妊娠。31妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版三、處理（十） 分娩時(shí)機(jī)和方式31妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版三、處理2. 終止妊娠指征： 母體因素和胎盤-胎兒因素的整體評(píng)估是終止妊娠的決定性因素。（1） 重度子癇前期發(fā)生母兒嚴(yán)重并發(fā)癥者， 需要穩(wěn)定母體狀況后盡早在24 h內(nèi)或48 h內(nèi)終止妊娠， 不考慮是否完成促胎肺成熟。嚴(yán)重并發(fā)癥:重度高血壓不可控制、 高血壓腦病和腦血管意外、子

28、癇、 心功能衰竭、 肺水腫、 完全性和部分性HELLP綜合征、 DIC、 胎盤早剝和胎死宮內(nèi)。當(dāng)存在母體器官系統(tǒng)受累時(shí)， 評(píng)定母體器官系統(tǒng)累及程度和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的緊迫性以及胎兒安危情況綜合考慮終止妊娠時(shí)機(jī)： 例如血小板計(jì)數(shù)100109/L、 肝酶水平輕度升高、 肌酐水平輕度升高、 羊水過(guò)少、 臍血流反向、 胎兒生長(zhǎng)受限等， 可同時(shí)在穩(wěn)定病情和嚴(yán)密監(jiān)護(hù)之下盡量爭(zhēng)取給予促胎肺成熟后終止妊娠。對(duì)已經(jīng)發(fā)生胎死宮內(nèi)者， 可在穩(wěn)定病情后終止妊娠。32妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版三、處理2. 終止妊娠指征： 32妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版三、處理（2） 蛋白尿及其程度雖不單一作為終止妊娠的指征， 卻是綜合性

29、評(píng)估的重要因素之一， 需注意母兒整體狀況的評(píng)估。如評(píng)估母體低蛋白血癥、 伴發(fā)腹水和 （或） 胸水的嚴(yán)重程度及心肺功能， 評(píng)估伴發(fā)存在的母體基礎(chǔ)疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、 腎臟疾病等病況， 與存在的腎功能受損和其他器官受累情況綜合分析， 確定終止妊娠時(shí)機(jī)。3. 終止妊娠的方式 妊娠期高血壓疾病孕婦，如無(wú)產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征， 原則上考慮陰道試產(chǎn)（-2B）。但如果不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩， 病情有可能加重， 可考慮放寬剖宮產(chǎn)的指征。33妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版三、處理（2） 蛋白尿及其程度雖不單一作為終止妊娠的指征， 三、處理4. 分娩期間的注意事項(xiàng)：（1） 密切觀察自覺(jué)癥狀；（2） 監(jiān)測(cè)血壓并繼續(xù)降壓治療，

30、 應(yīng)將血壓控制在160/110 mmHg ；（3） 監(jiān)測(cè)胎心率變化；（4） 積極預(yù)防產(chǎn)后出血 （-A）；（5） 產(chǎn)時(shí)、 產(chǎn)后不可應(yīng)用任何麥角新堿類藥物 （-3D）。34妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版三、處理4. 分娩期間的注意事項(xiàng)：34妊娠期高血壓疾病指南對(duì)解讀分娩時(shí)機(jī)和方式35把握終止妊娠時(shí)機(jī)主要有兩方面重點(diǎn)需要綜合考慮，即孕齡與母體-胎盤-胎兒的病情。孕齡僅是一方面判斷標(biāo)準(zhǔn)，但孕齡不是唯一標(biāo)準(zhǔn)。病情程度評(píng)估和個(gè)案分析是把握分娩時(shí)機(jī)重點(diǎn)之一 。進(jìn)行母體-胎盤-胎兒病情程度分析和個(gè)案評(píng)估是臨床難點(diǎn)，有的需要24h內(nèi)終止妊娠，有的可以48h內(nèi)終止妊娠，可獲得促胎肺成熟的機(jī)會(huì)，有的可以嚴(yán)密監(jiān)護(hù)短時(shí)間期

31、待治療。幾種不同程度的重度子癇前期處理早發(fā)子癇前期單純的血壓或蛋白尿達(dá)到重度標(biāo)準(zhǔn)，伴或不伴胎兒生長(zhǎng)受限期待治療可供選擇存在高血壓或蛋白尿以外其他系統(tǒng)或重要器官受到累及有必要短時(shí)間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下行促胎肺成熟后終止妊娠子癇前期伴發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥在24 h內(nèi)或48 h內(nèi)盡快終止妊娠妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版解讀分娩時(shí)機(jī)和方式35把握終止妊娠時(shí)機(jī)主要有兩方面重點(diǎn)需要綜三、處理（十一） 子癇的處理子癇發(fā)作時(shí)的緊急處理:一般急診處理控制抽搐控制血壓 預(yù)防再發(fā)抽搐適時(shí)終止妊娠等子癇診治過(guò)程中， 要注意與其他抽搐性疾?。ㄈ珩?、 癲癇、 顱腦病變等） 進(jìn)行鑒別。同時(shí)， 應(yīng)監(jiān)測(cè)心、 肝、 腎、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官的

32、功能、 凝血功能和水電解質(zhì)及酸堿平衡 （-C）。36妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版三、處理（十一） 子癇的處理36妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版三、處理1. 一般急診處理： 子癇發(fā)作時(shí)應(yīng)預(yù)防患者墜地外傷、 唇舌咬傷， 須保持氣道通暢， 維持呼吸、 循環(huán)功能穩(wěn)定， 密切觀察生命體征、 尿量 （留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)） 等。避免聲、 光等一切不良刺激。2. 控制抽搐： 硫酸鎂是治療子癇及預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物。子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂2448 h。當(dāng)孕婦存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌證或硫酸鎂治療無(wú)效時(shí)， 可考慮應(yīng)用地西泮、 苯巴比妥或冬眠合劑控制抽搐 （-E）。3. 控制血壓和監(jiān)控并發(fā)癥： 腦血管意外是子癇患者死亡的最常見(jiàn)

33、原因。當(dāng)收縮壓持續(xù)160mmHg、 舒張壓110 mmHg時(shí)要積極降壓以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥 （-2B）。注意監(jiān)測(cè)子癇之后的胎盤早剝、 肺水腫等并發(fā)癥。4. 適時(shí)終止妊娠： 子癇患者抽搐控制后即可考慮終止妊娠。37妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版三、處理1. 一般急診處理： 子癇發(fā)作時(shí)應(yīng)預(yù)防患者墜地外傷、三、處理（十二） 產(chǎn)后處理重度子癇前期孕婦產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂至少2448 h， 預(yù)防產(chǎn)后子癇； 注意產(chǎn)后遲發(fā)型子癇前期及子癇 （發(fā)生在產(chǎn)后48 h后的子癇前期及子癇） 的發(fā)生。子癇前期孕婦產(chǎn)后36 d是產(chǎn)褥期血壓高峰期， 高血壓、 蛋白尿等癥狀仍可能反復(fù)出現(xiàn)甚至加重， 此期間仍應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血壓（-B）

34、。如產(chǎn)后血壓升高150/100 mmHg應(yīng)繼續(xù)給予降壓治療 （-2B）。哺乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥物， 禁用ACEI和ARB類(卡托普利、 依那普利除外)降壓藥（-B）。產(chǎn)后血壓持續(xù)升高要注意評(píng)估和排查孕婦其他系統(tǒng)疾病的存在。注意監(jiān)測(cè)及記錄產(chǎn)后出血量。孕婦重要器官功能穩(wěn)定后方可出院（-I）。38妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版三、處理（十二） 產(chǎn)后處理38妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版培訓(xùn)課件解讀處理（2）40基本治療：休息、鎮(zhèn)靜、預(yù)防抽搐、有指征地降壓和利尿、密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠。 其中抗痙與抗高血壓是對(duì)癥治療；密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠，基于疾病的動(dòng)態(tài)變

35、化和多系統(tǒng)受累及程度，需要給予全面靈活的監(jiān)測(cè)手段，不失時(shí)機(jī)的適時(shí)終止妊娠。妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版解讀處理（2）40基本治療：休息、鎮(zhèn)靜、預(yù)防抽搐、有指征地降解讀處理（3）41各類型妊娠期高血壓疾病的衍變性不容忽視單純?nèi)焉锲诟哐獕鹤影B或其他器官嚴(yán)重并發(fā)癥子癇前期慢性高血壓高血壓危象和心腦并發(fā)癥對(duì)于存在原發(fā)或繼發(fā)高血壓者，適當(dāng)平衡液體入量有利于控制血壓；對(duì)于存在自身免疫性疾病的子癇前期，適當(dāng)增加液體攝入量以提高循環(huán)血容量更有益于胎盤灌注；對(duì)于存在高凝或易栓傾向的需要抗凝，發(fā)生心肺功能改變的給予相應(yīng)強(qiáng)心利尿；對(duì)有自身免疫性疾病的子癇前期尤其重度者，可能需要及時(shí)的激素類治療而非單一抗凝；及時(shí)發(fā)現(xiàn)存

36、在的母體基礎(chǔ)疾病，?？茣?huì)診，對(duì)應(yīng)治療。妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版解讀處理（3）41各類型妊娠期高血壓疾病的衍變性不容忽視單純四、預(yù)防（一）加強(qiáng)教育與培訓(xùn)加強(qiáng)教育， 提高公眾對(duì)妊娠期高血壓相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)； 強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)， 注意識(shí)別子癇前期的高危因素； 應(yīng)在孕前、 孕早期和對(duì)任何時(shí)期首診的孕婦進(jìn)行高危因素的篩查、 評(píng)估和預(yù)防。 （二）高危因素 年齡40歲、體質(zhì)指數(shù)（BMI）28 kg/m2、子癇前期家族史（母親或姐妹）、既往子癇前期病史，以及存在的內(nèi)科病史或隱匿存在 （潛在） 的疾病 （包括高血壓病、 腎臟疾病、 糖尿病和自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、 抗磷脂綜合征等）； 初次妊娠、 妊娠間

37、隔時(shí)間10年、 此次妊娠血壓130 /80 mmHg （孕早期或首次產(chǎn)前檢查時(shí)）、孕早期24 h尿蛋白定量0.3 g或尿蛋白持續(xù)存在 （隨機(jī)尿蛋白+1次及以上）、 多胎妊娠等也是子癇前期發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。42妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版四、預(yù)防（一）加強(qiáng)教育與培訓(xùn)42妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版四、預(yù)防43（三）預(yù)防措施對(duì)于鈣攝入低的人群 （600 mg/d）， 推薦口服鈣補(bǔ)充量至少為1 g/d以預(yù)防子癇前期。推薦對(duì)存在子癇前期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)如存在子癇前期史 （尤其是較早發(fā)生子癇前期史或重度子癇前期史）， 有胎盤疾病史如胎兒生長(zhǎng)受限、 胎盤早剝病史， 存在腎臟疾病及高凝狀況等子癇前期高危因素者， 可以在妊

38、娠早中期 （妊娠1216周） 開(kāi)始服用小劑量阿司匹林 （50100 mg）， 可維持到孕28周。妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版四、預(yù)防43（三）預(yù)防措施妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版五、管理44（一） 危重患者轉(zhuǎn)診各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需制訂重度子癇前期和子癇孕產(chǎn)婦的搶救預(yù)案， 建立急救綠色通道， 完善危重孕產(chǎn)婦的救治體系。重度子癇前期 （包括重度妊娠期高血壓） 和子癇患者應(yīng)在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療， 接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需設(shè)有急救綠色通道， 重癥搶救人員、 設(shè)備和物品配備合理、 齊全。轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在積極治療的同時(shí)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 在保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全的情況下轉(zhuǎn)診， 應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送， 必須做好病情資料的交接。如未與轉(zhuǎn)診

39、醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系妥當(dāng)，或患者生命體征不穩(wěn)定， 或估計(jì)短期內(nèi)產(chǎn)程有變化等， 則應(yīng)就地積極搶救同時(shí)積極組織和商請(qǐng)會(huì)診。妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版五、管理44（一） 危重患者轉(zhuǎn)診妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版五、管理45（二） 產(chǎn)后隨訪產(chǎn)后6周患者血壓仍未恢復(fù)正常時(shí)應(yīng)于產(chǎn)后12周再次復(fù)查血壓， 以排除慢性高血壓， 必要時(shí)建議內(nèi)科診治。（三） 生活健康指導(dǎo)妊娠期高血壓疾病特別是重度子癇前期孕婦遠(yuǎn)期罹患高血壓 （-2B）、 腎病 （-2B）、 血栓形成（-2C） 的風(fēng)險(xiǎn)增加。應(yīng)充分告知患者上述風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)篩查與自我健康管理， 注意進(jìn)行包括尿液分析、 血肌酐、 血糖、 血脂及心電圖在內(nèi)的檢查（-I）。鼓勵(lì)健康的飲食和生活習(xí)慣 （-B）， 如規(guī)律的體育鍛煉、 控制食鹽攝入 （6 g/d）、 戒煙等。鼓勵(lì)超重孕婦控制體質(zhì)量： BMI控制在18.525.0 kg/m2，腹圍80 cm22， 以減小再次妊娠時(shí)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 2A A妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版五、管理45（二） 產(chǎn)后隨訪妊娠期高血壓疾病指南對(duì)比版附.HELLP綜合征