妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積ICP課件

1、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥1妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥1定 義 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(Intrahepatic Cholestasisof Pregnancy, ICP )是一種妊娠期特殊疾病,多發(fā)生在妊娠晚期,臨床上以皮膚瘙癢、黃疸和膽汁淤積為特征2定 義 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(Intrahep33命 名妊娠期復發(fā)性黃疸妊娠期肝功能障礙 妊娠期良性膽汁淤積癥產(chǎn)科膽汁淤積病妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）4命 名妊娠期復發(fā)性黃疸4病 因ICP病因尚不清楚雌激素影響遺傳易感性環(huán)境因素其它因素5病 因ICP病因尚不清楚56 雙胎發(fā)病率單胎 與口服避孕藥引起的膽汁淤積癥相類似 有ICP病史的婦女口服避孕藥時更易引

2、起膽 汁淤積 ICP多發(fā)生在妊娠中、晚期 動物實驗1、雌激素水平增高6 雙胎發(fā)病率單胎1、雌激素水平增高2、遺傳因素有報道一家庭六代中有五代出現(xiàn)ICP南美的智利，北歐的瑞典、芬蘭為高發(fā)區(qū)， 智利印第安混血兒白種人Mella等報道在HLA-DRB10412 、HLA-DR6等位基因上ICP組出現(xiàn)頻率高于正常組Emmannel、Gendrot、Elorranta等提出MDR3、BSEP、PGY3基因缺陷與ICP的相關性Savander等（荷蘭）排除了BSEP、MDR3、FIC1基因與ICP的相關性72、遺傳因素有報道一家庭六代中有五代出現(xiàn)ICP78 肝結(jié)構完整，肝細胞無明顯炎癥或變性 肝小葉中央?yún)^(qū)

3、膽小管內(nèi)膽栓形成 膽小管直徑輕度擴張或正常 毛細膽管有不同程度的擴張 毛細膽管微絨毛扭曲、水腫或消失病理變化8 肝結(jié)構完整，肝細胞無明顯炎癥或變性病理變化病理變化 絨毛板及羊膜有膽鹽沉積 滋養(yǎng)細胞腫脹，細胞增多 絨毛基質(zhì)水腫，間隙狹窄 血管基底膜纖維素沉積 絨毛血管擴張，淤血9病理變化 絨毛板及羊膜有膽鹽沉積9胎兒風險的病理生理基礎高濃度膽汁酸減少胎盤血流灌注量-絨毛間隙狹窄血液和羊水高濃度膽汁酸刺激胎盤絨毛血管及臍血管收縮高濃度膽汁酸及膽紅素直接細胞毒作用10Sopulveda W H，Gonzalez C，Cruzm A，eta1Eur J Obstet Gynecol Reprod Bi

4、ol，1991，42(3)：211215Mullally BA，Hansen WFObstet Gynecol Surv.2002，57(1)：47Smolarczyk R，Wojcicka-Jagodzinska J，Piekarski P，et a1 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2000，89：35Williamson C，Gorelik J，Eaton BM，et a1Clin Sci，2001，100(4)：363胎兒風險的病理生理基礎高濃度膽汁酸減少胎盤血流灌注量-絨臨床表現(xiàn)11臨床表現(xiàn)11皮膚瘙癢首發(fā)癥狀(發(fā)生率約1/32/3) 孕30周左右出

5、現(xiàn) 瘙癢特征 產(chǎn)后迅速消退(12天，7天) 與病情嚴重程度的相關性12皮膚瘙癢12黃 疸發(fā)生率約1050%分娩后多在一周內(nèi)消失再次妊娠時復發(fā)與病情嚴重程度的相關性13黃 疸13其它癥狀失眠、情緒變化消化道癥狀： 脂肪吸收不良，輕微脂肪痢影響脂溶性維生素吸收14其它癥狀14實驗室檢查血清總膽汁酸增高：膽酸、鵝脫氧膽酸、 脫氧膽酸、石膽酸、熊脫氧膽酸等血清甘膽酸增高：261ug/dl(2.61mg/L)血清膽紅素正?；蛟龈?、直接/總0.35血清轉(zhuǎn)氨酶正?；蛟龈?5實驗室檢查血清總膽汁酸增高：膽酸、鵝脫氧膽酸、 1616疾病診斷病史妊娠中、晚期出現(xiàn)瘙癢和黃疸無明顯消化道癥狀血清總膽汁酸增高/甘膽酸

6、增高血清膽紅素正常或增高血清轉(zhuǎn)氨酶正?；蛟龈吲懦渌闻K疾病分娩后黃疸、瘙癢迅速消退， 肝功能迅速恢復正常17疾病診斷病史17對母兒影響母體：精神壓力 影響睡眠休息 產(chǎn)后出血胎兒：胎兒窘迫 胎兒猝死 FGR 早產(chǎn) 胎膜早破18對母兒影響母體：精神壓力18 疾病嚴重程度判斷19 疾病嚴重程度判斷19ICP的分型-輕型符合ICP的診斷標準及以下指標血清總膽汁酸(TBA) 100umoLL血清總膽紅素 (TBIL) 19 umoLL 直接膽紅素 (DBIL)6umoLL血清ALT250uL 血清AST250 uL20徐珊珊.實用臨床醫(yī)學,2006,7(5):107-109ICP的分型-輕型符合ICP

7、的診斷標準及以下指標20徐珊珊.ICP的分型-重型符合ICP的診斷標準及以下任何一項指標TBA 100umoLLTBTL 19u moLL，DBIL 6umoLLALT250UL，AST250 uL合并雙胎妊娠妊娠期高血壓疾病復發(fā)性 ICP21徐珊珊.實用臨床醫(yī)學,2006,7(5):107-109ICP的分型-重型符合ICP的診斷標準及以下任何一項指標21處 理藥物治療產(chǎn)科處理22目的：緩解癥狀，恢復肝功能，降低血膽酸水平 改善妊娠結(jié)局、降低圍產(chǎn)兒死亡率處 理藥物治療22目的：緩解癥狀，恢復肝功能，降低血膽酸 藥物治療23 藥物治療231、S-腺苷蛋氨酸(思美泰，SAME)首選藥物通過甲基化

8、對雌激素代謝物起滅活作用膜磷脂甲基化可恢復肝細胞膜結(jié)構流動性 和Na-K-ATP酶活性通過轉(zhuǎn)硫基途徑提供谷胱甘肽、?；撬岬?， 促進膽酸轉(zhuǎn)運，具有解毒和細胞保護作用 241、S-腺苷蛋氨酸(思美泰，SAME)首選藥物24腺苷蛋氨酸對ICP的療效和安全性膽汁淤積的生化指標明顯降低患者瘙癢癥狀消失或減輕能顯著改善產(chǎn)婦、新生兒預后，減少早產(chǎn)的發(fā)生未發(fā)現(xiàn)藥物對母兒的不良反應25腺苷蛋氨酸對ICP的療效和安全性膽汁淤積的生化指標明顯降低22、熊脫氧膽酸(優(yōu)思弗)口服: 15mg/kg/dFDA妊娠期用藥分類：B類妊娠早期禁用治療作用和膽汁中的濃度密切相關， 而不取決于血藥濃度262、熊脫氧膽酸(優(yōu)思弗)口

9、服: 15mg/kg/d26UDCA作用機制促進膽酸排泌并抑制其重吸收拮抗疏水性膽酸細胞毒，保護肝細胞抑制膽固醇的合成，促進其排泌和轉(zhuǎn)化清除自由基抗氧化，抑制細胞凋亡其他藥理作用：UDCA 可重建胎盤轉(zhuǎn)運膽汁酸的能力,可改善胎兒心肌功能，減少胎兒并發(fā)癥Lee W Y, et al. A rch PharmRes , 1999 , 22 (5) : 479 - 484Serrano M A , et al. JHepatol , 1998 , 28 (5) : 829 - 83927UDCA作用機制促進膽酸排泌并抑制其重吸收27UDCA的療效 自1992 年以來,國外陸續(xù)有UDCA 治療ICP

10、的報道。多數(shù)學者認為,UDCA治療ICP有效且不良反應少。大部分經(jīng)UDCA治療的患者,瘙癢癥狀及生化異?？梢圆糠只蛲耆徑?，并改善胎兒預后。Paumgartner G, Beuers U . Hepatology , 2002 , 36 (3) : 525 - 531Alpini G, et al. Hepatology , 2002 , 35(5) : 1041 1052Fichert P , et al. Gast roenterology , 2001 , 121 ( 1) :170 - 183Rodrigues C, et al. Mol Med , 1998 ,4 (3) : 165 - 178Mazzella G, et al. Hepatology , 2001 , 33(3) : 504 - 508 28UDCA的療效 自1992 年以來,國