復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療現(xiàn)狀課件

1、復(fù)發(fā)性多軟骨炎(Relapsing polychondritis，RP) 廣東省潮州市中心醫(yī)院 林銳波復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療現(xiàn)狀1復(fù)發(fā)性多軟骨炎(Relapsing polychondri概述最早JakschWartenhost于1923年以多發(fā)性軟骨病的名稱來(lái)描述，以后曾被稱為彌漫性軟骨膜炎、軟骨軟化、慢性萎縮性多軟骨炎、彌漫性軟骨溶解和軟骨發(fā)育障礙等。1960年由Pearson等命名為“復(fù)發(fā)性多軟骨炎”，該名稱逐漸被廣泛接受。復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療現(xiàn)狀2概述最早JakschWartenhost于1923年以多發(fā)復(fù)發(fā)性多軟骨炎是一少見(jiàn)的累及全身多系統(tǒng)的疾病，具有反復(fù)發(fā)作和緩解的進(jìn)展性炎性

2、破壞性病變，累及軟骨和其他全身結(jié)締組織，包括耳、鼻、眼、關(guān)節(jié)、呼吸道和心血管系統(tǒng)等。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止到2001年，國(guó)外報(bào)道600多例，截止到2003年，國(guó)內(nèi)240例。發(fā)病年齡為5-84歲，診斷時(shí)的平均年齡為445l歲。RP發(fā)病男女大致相等，比例約為l：l一1：13。本病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，但越來(lái)越多的證據(jù)表明本病有自身免疫的機(jī)制參與 。概述復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療現(xiàn)狀3復(fù)發(fā)性多軟骨炎是一少見(jiàn)的累及全身多系統(tǒng)的疾病，具有反復(fù)發(fā)流行病學(xué)本病好發(fā)于白種人，但世界各地均有本病的報(bào)告，發(fā)病率約為3.5/100萬(wàn)人。本病可發(fā)生于各個(gè)年齡段，而以4050歲為發(fā)病高峰。男女均可受累，但女性以呼吸道受累較多

3、而較重。 復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療現(xiàn)狀4流行病學(xué)本病好發(fā)于白種人，但世界各地均有本病的報(bào)告，發(fā)病病因 病因至今不明 中胚層合成障礙或蛋白水解酶異?？赡苁顷P(guān)鍵，但通過(guò)對(duì)臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和病理的多年研究，越來(lái)越多資料提示它是一種免疫介導(dǎo)的疾病，包括體液免疫和細(xì)胞免疫。 復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療現(xiàn)狀5病因 病因至今不明復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療現(xiàn)狀5發(fā)病機(jī)制 目前普遍認(rèn)為是由于自身免疫反應(yīng)異常引起的疾病。推測(cè)其發(fā)病機(jī)制是各種原因引起的細(xì)胞和體液免疫功能異常并攻擊自身的軟骨組織，導(dǎo)致含有軟骨組織器官的結(jié)構(gòu)破壞，從而導(dǎo)致本病的發(fā)生。機(jī)體產(chǎn)生了主要針對(duì)型膠原的自身免疫反應(yīng)，造成軟骨破壞,此外軟骨糖蛋白、

4、彈性蛋白及其他膠原也可誘發(fā)自身免疫反應(yīng)。軟骨糖蛋白抗原廣泛存在于鞏膜、虹膜、睫狀體、氣管、視神經(jīng)內(nèi)皮細(xì)胞、主動(dòng)脈血管中層、結(jié)締組織、心臟瓣膜、心肌纖維膜、腎小球基底膜、滑膜等。復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療現(xiàn)狀6發(fā)病機(jī)制 目前普遍認(rèn)為是由于自身免疫反臨床表現(xiàn)1、耳廓軟骨炎 耳廓軟骨炎是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，以外耳輪突發(fā)的疼痛、腫脹、發(fā)紅發(fā)燙為特征，炎癥可以自行消退或經(jīng)治療消退。反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致軟骨的破壞、外耳廓松弛、塌陷、畸形和局部色素沉著稱為菜花耳。復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療現(xiàn)狀7臨床表現(xiàn)1、耳廓軟骨炎 復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療現(xiàn)狀7臨床表現(xiàn) 2、聽(tīng)覺(jué)及(或)前庭功能受累 病變侵犯外聽(tīng)道或咽鼓管導(dǎo)致狹窄或

5、閉塞，侵犯中耳和內(nèi)耳及血管，表現(xiàn)為聽(tīng)力損傷，并常伴有旋轉(zhuǎn)性頭暈、共濟(jì)失調(diào)、惡心及嘔吐。3、鼻軟骨炎 表現(xiàn)為疼痛和紅腫。軟骨局限性塌陷鞍鼻畸形。4、眼炎性病變 主要表現(xiàn)為眼的附件炎癥，可單側(cè)性，也可為對(duì)稱性，最常見(jiàn)為結(jié)膜炎、角膜炎、虹膜睫狀體炎、鞏膜炎和色素膜炎。復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療現(xiàn)狀8臨床表現(xiàn) 2、聽(tīng)覺(jué)及(或)前庭功能受累復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治5、關(guān)節(jié)病變典型的表現(xiàn)為游走性、非對(duì)稱性、非變形性多關(guān)節(jié)炎，可累及周圍或中軸的大小關(guān)節(jié)。喉、氣管及支氣管受累可引致嘶啞、氣梗、甲狀腺軟骨上觸痛、咳嗽、喘鳴或喘息。 RP病人也可伴有破壞性關(guān)節(jié)病變疾病，如成人銀屑病關(guān)節(jié)炎、幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、賴特綜合征

6、、干燥綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎等。6、喉、氣管及支氣管樹(shù)軟骨病變 慢性咳嗽、咯痰、氣短，誤診為慢性支氣管炎 早期：炎性水腫，氣管前和甲狀腺軟骨壓痛、聲嘶啞或失聲癥 后期：軟骨環(huán)破壞 塌陷 氣道的彈性狹窄 晚期：纖維化和疤痕收縮 固定性狹窄 臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療現(xiàn)狀95、關(guān)節(jié)病變臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療現(xiàn)狀97、心血管病變主動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈瓣大血管栓塞、小血管或大血管炎癥和心臟瓣膜損害，心包炎及心肌缺血等。8、皮膚皮膚黏膜病變，皮損為非特異性的，如結(jié)節(jié)性紅斑、脂膜炎、網(wǎng)狀青斑、蕁麻疹、皮膚多動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)及阿夫他潰瘍等。9、神經(jīng)系統(tǒng)少數(shù)患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損傷和周圍神經(jīng)受損的癥狀，如

7、頭痛、外展神經(jīng)、面神經(jīng)麻痹、癲癇、器質(zhì)性腦病和癡呆，也可發(fā)生多發(fā)性單神經(jīng)炎。臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療現(xiàn)狀107、心血管病變臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療現(xiàn)狀1010、腎臟受累腎臟受累的表現(xiàn)有顯微鏡下血尿、蛋白尿或管型尿，反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致嚴(yán)重腎炎和腎功能不全， 腎動(dòng)脈受累可發(fā)生高血壓。11、其他： 貧血和體重下降是最常見(jiàn)的全身癥狀，在急性發(fā)作期常伴有發(fā)熱。也可出現(xiàn)肌肉疼痛及肝功能損傷等。臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療現(xiàn)狀1110、腎臟受累臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療現(xiàn)狀11實(shí)驗(yàn)室檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性表現(xiàn)血常規(guī)及血沉：輕度正細(xì)胞正色素性貧血，及白細(xì)胞中度增高，血沉增速。尿常規(guī)：

8、少數(shù)患者有蛋白尿、血尿或管型尿。血清學(xué)：ANA、RF、RPR、狼瘡細(xì)胞 陽(yáng)性，抗軟骨細(xì)胞抗體陽(yáng)性及抗II型膠原。2、X-ray 胸片顯示有肺不張及肺炎。氣管支氣管體層攝影可見(jiàn)氣管、支氣管普遍性狹窄 。周圍關(guān)節(jié)的X線顯示關(guān)節(jié)旁的骨密度降低，偶有關(guān)節(jié)腔逐漸狹窄，但沒(méi)有侵蝕性破壞 。復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療現(xiàn)狀12實(shí)驗(yàn)室檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性表現(xiàn)復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療實(shí)驗(yàn)室檢查3、CT 可發(fā)現(xiàn)氣管和支氣管樹(shù)的狹窄程度及范圍，可發(fā)現(xiàn)氣管和支氣管壁的增厚鈣化、管腔狹窄變形及腫大的縱隔淋巴結(jié)。呼氣末CT掃描可觀察氣道的塌陷程度，高分辨CT可顯示亞段支氣管和肺小葉的炎癥。氣道的三維重建可提示更多的信息

9、。4、纖維支氣管鏡 纖維支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)氣管、支氣管普遍狹窄,軟骨環(huán)消失,黏膜增厚、充血水腫及壞死，內(nèi)有肉芽腫樣改變或黏膜蒼白萎縮。5、肺功能 由于氣道狹窄或塌陷等改變,肺功能測(cè)定顯示阻塞性通氣障礙。復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療現(xiàn)狀13實(shí)驗(yàn)室檢查3、CT復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療現(xiàn)狀13復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療現(xiàn)狀14復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療現(xiàn)狀14復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療現(xiàn)狀15復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療現(xiàn)狀15復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療現(xiàn)狀16復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療現(xiàn)狀16復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療現(xiàn)狀17復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療現(xiàn)狀17診斷 1975年McAdam關(guān)于RP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合下述6條

10、中的3條或3條以上不須組織學(xué)證實(shí)，可確診為RP，如果臨床上的診斷十分明顯，也可無(wú)需軟骨的組織學(xué)證實(shí)。(1)雙耳復(fù)發(fā)性多軟骨炎。 (2)非侵蝕性血清陰性多關(guān)節(jié)炎。 (3)鼻軟骨炎。 (4)眼炎癥、結(jié)膜炎、角膜炎、鞏膜炎，外鞏膜炎及葡萄膜炎等。 (5)喉和(或)氣管軟骨炎。 (6)耳蝸和(或)前庭受損。 如果臨床表現(xiàn)不確定，必須除外其他原因引致的軟骨炎，尤須除外感染性疾病。須做活檢和培養(yǎng)或其他必要的試驗(yàn)以除外梅毒、麻風(fēng)、真菌或其他細(xì)菌感染復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療現(xiàn)狀18診斷 1975年McAdam關(guān)于RP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合下 Damiani和Levine 1979年提出擴(kuò)大McAdam的診斷標(biāo)準(zhǔn)，只

11、要有下述中的1條即可診斷：滿足3條McAdam征或更多者； 1條McAdam征加上病理證實(shí)，如作耳、鼻呼吸道軟骨活檢； 病變累及2個(gè)或2個(gè)以上的解剖部位，對(duì)激素或氨苯砜治療有效。 診斷復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療現(xiàn)狀19 Damiani和Levine 1979年提出擴(kuò)大McA凡有下列情況之一者應(yīng)疑有本?。阂粋?cè)或兩側(cè)外耳軟骨炎，并伴外耳畸形；鼻軟骨炎或有原因不明的鞍鼻畸形； 反復(fù)發(fā)作性鞏膜炎； 不明原因氣管及支氣管廣泛狹窄，軟骨環(huán)顯示不清，或有局限性管壁塌陷。 再結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，如尿酸性黏多糖含量增加及抗膠原型抗體存在，將有助于診斷。復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療現(xiàn)狀20凡有下列情況之一者應(yīng)疑有本病：一側(cè)

12、或兩側(cè)外耳軟骨炎，并伴外治療一般治療急性發(fā)作期應(yīng)臥床休息，視病情給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，以免引起會(huì)厭和喉部疼痛。注意保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息。煩躁不安者可適當(dāng)用鎮(zhèn)靜劑，以保持充足的睡眠。藥物治療： 輕度患者 非甾體抗炎藥：阿司匹林、美洛昔康 氨苯砜：抑制補(bǔ)體的激活和淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，也能抑制溶菌酶參與的軟骨退化性變。 用法用量：平均劑量為75mg/d，劑量范圍25200mg/d，開(kāi)始從小劑量試用，逐漸加量，因有蓄積作用，服藥6天需停藥1天，療程6個(gè)月。復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療現(xiàn)狀21治療一般治療復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療現(xiàn)狀21治療中重度的患者糖皮質(zhì)激素：可抑制病變的急性發(fā)作，減少?gòu)?fù)發(fā)的頻率及嚴(yán)重程度

13、，用 于病情較重者，開(kāi)始劑量為0.5-1mg/kgd，分次或晨起一次口服。 對(duì)有喉、氣管及支氣管、眼、內(nèi)耳等累及的急性重癥患者，糖皮質(zhì)激素的劑量可酌情增加，甚至行甲潑尼龍沖擊治療。臨床癥狀好轉(zhuǎn)后，可逐漸減量，以最小維持劑量維持1-2 年或更長(zhǎng)時(shí)間。免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等免疫抑制劑口服。環(huán)孢素A 復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療現(xiàn)狀22治療中重度的患者復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療現(xiàn)狀22治療手術(shù)治療 呼吸困難時(shí)宜行：氣管切開(kāi)術(shù)、氣管支氣管外固定術(shù)、氣管及心肺移植。機(jī)械通氣治療：持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）可以防止軟化的氣道塌陷，減輕氣體陷閉。金屬支架：對(duì)多處或較廣泛的氣管或支氣管狹窄，可以在纖支鏡下或X線引導(dǎo)下置入金屬支架 鎳鈦記憶合金支架：鎳鈦記憶合金絲編織而成的網(wǎng)狀支架，此材料具有強(qiáng)度高、耐腐蝕、組織相容性好、無(wú)毒性等特點(diǎn)，且有形狀記憶效應(yīng)，能在0-10時(shí)變軟，可被任意塑形，在30-35 時(shí)復(fù)形。在局麻下，用纖維支氣管鏡就可將支架植入到狹窄的氣管支氣管內(nèi)。復(fù)發(fā)性多