常見急癥癥狀與急救-昏迷課件

1、昏 迷昏 迷 在急救中，昏迷是常見的急危重癥之一，列于急癥譜的第位，發(fā)生率約為 。昏迷是所有原因引起的呼吸停止心跳停搏的前兆，說明病情已十分嚴重，必須予以高度的重視，應立即進行搶救！ 在急救中，昏迷是常見的急危重癥之一，列于要 求了解昏迷的病因熟悉昏迷的概念及臨床表現(xiàn)掌握昏迷病人的診斷、急救處理要 求了解昏迷的病因【概念】昏迷各種病因引起覺醒狀態(tài)與意識內(nèi)容以及軀體運動均完全喪失（中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生高度抑制）的一種嚴重的意識障礙【概念】昏迷各種病因引起覺醒狀態(tài)與意識內(nèi)容以及軀體運動均意識障礙覺醒障礙意識內(nèi)容的障礙嗜睡昏睡昏迷輕度昏迷中度昏迷 深度昏迷意識混濁精神錯亂譫妄狀態(tài)意識障礙覺醒障礙意識內(nèi)容

2、的障礙嗜睡昏睡昏迷輕度昏迷中度昏迷 意識障礙的程度 嗜睡：患者持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，但是能被喚醒，醒后能基本正確回答問題，檢查也能配合，停止刺激后即又入睡。 昏睡：只能被較重的痛覺或較響的言語刺激喚醒，回答問題模糊、不完全，刺激停止后即又入睡。 淺昏迷：意識喪失，對強烈刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）有痛苦表情及躲避反應，不能回答問題，各種淺反射存在，生命體征多正常。 深昏迷：自發(fā)性動作完全消失，對任何外界刺激均無反應。角膜反射、瞳孔對光反射、腱反射均消失，出現(xiàn)病理癥。意識障礙的程度 嗜睡：患者持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，但是能被喚醒，醒覺醒障礙嗜睡昏睡昏迷輕度昏迷中度昏迷 深度昏迷病理性睡眠過多過深各種刺激能被喚醒

3、能正確回答和做出各種反應刺激停止后即入睡處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒持續(xù)強烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避可作簡短而模糊的回答很快又再入睡覺嗜睡昏睡昏迷輕度昏迷中度昏迷 深度昏迷病理性睡眠過多過深處昏迷輕度昏迷中度昏迷 深度昏迷意識大部分喪失，無自主運動；對聲、光刺激無反應；對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應；角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等存在對周圍事物及各種刺激均無反應對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射角膜反射減弱瞳孔對光反射遲鈍眼球無運動生命體征改變?nèi)砑∪馑沙趯Ω鞣N刺激全無反應深、淺反射均消失呼吸不規(guī)則、血壓下降輕度昏迷中度昏迷 深度昏迷意識大部分喪失，無自主運動；對周圍【發(fā)病

4、機理】意識意識內(nèi)容覺醒狀態(tài)大腦皮質(zhì)功能活動 記憶、思維、定向力、情感、 視、聽、語言和復雜運動腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng) 維持大腦皮層的興奮性，使機體保持覺醒狀態(tài)【發(fā)病機理】意識覺醒狀態(tài)大腦皮質(zhì)功能活動腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng) 由于各種病因造成腦的缺血、缺氧、能量代謝障礙或神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂等，損害了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，不能維持大腦皮層的正常興奮狀態(tài)，或者大腦皮層遭受廣泛損害，或者二者均存在。發(fā)病機制 由于各種病因造成腦的缺血、缺氧、能量代謝障礙病因一、顱內(nèi)疾病 顱內(nèi)感染性疾??； 腦血管?。耗X出血、大面積腦梗死、蛛網(wǎng)膜 下腔出血、腦動脈瘤破裂； 顱內(nèi)占位性疾病； 閉合性顱腦外傷：腦震蕩、腦挫裂傷、顱

5、內(nèi) 血腫； 顱內(nèi)壓增高綜合征； 癲癇。病因一、顱內(nèi)疾病病因二、全身性疾病全身急性感染性疾?。毫餍行猿鲅獰?、敗血癥；內(nèi)分泌及代謝障礙性疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒、糖尿病高滲性昏迷。甲亢危象、垂體危象、低血糖。肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥性腦病等；水、電解質(zhì)平衡紊亂：稀釋性低鈉血癥、低氯血癥性堿中毒、高氯血癥性酸中毒。中毒性疾?。骸⒂袡C磷、乙醇、藥物等。 物理因素所致疾病：中暑、電擊傷、高原病等。病因二、全身性疾病臨床表現(xiàn)一、病史二、體格檢查三、實驗室檢查臨床表現(xiàn)一、病史二、體格檢查三、實驗室檢查一、病史昏迷時間、誘因、起病緩急、方式、過程等起病形式首發(fā)癥狀伴隨癥狀現(xiàn)場環(huán)境調(diào)查工作生活情況過去史一、病史

6、昏迷時間、誘因、起病緩急、方式、過程等起病形式起 病 形 式().突然發(fā)生，進行性加劇，并持續(xù)昏迷者 急性腦血管疾病、外傷等().緩慢起病，逐漸加重 顱內(nèi)占位性病變、代謝性腦病等起 病 形 式().突然發(fā)生，進行性加劇，并持續(xù)昏迷者(). 首發(fā)癥狀 以劇烈頭痛起病者： 以高熱起病者： 以早期表現(xiàn)為精神癥狀者： 以眩暈或頭暈為首發(fā)癥狀者： 首 以劇烈頭痛起病者： 以高熱起病者： 以早期表現(xiàn) 伴隨癥狀：頭疼、嘔吐：腦血管??；眩暈：椎基底動脈供血不足；發(fā)熱：感染性疾??；多飲、多尿：糖尿??；撲翼樣震顫：肝性腦病。 伴隨癥狀：有無安眠藥、農(nóng)藥等提示中毒的痕跡及受傷的物證等現(xiàn)場環(huán)境調(diào)查有無安眠藥、農(nóng)藥等提

7、示中毒的痕跡及受傷的物證等現(xiàn)場環(huán)境調(diào)查 了解患者的職業(yè)、工作、思想、 家庭、婚姻情況工作生活情況工作生活情況 高血壓病、糖尿病、阻塞性肺部疾?。ǎ?、心、肝、腎等方面疾病過去史： 高血壓病、糖尿病、阻塞性肺部疾?。ǎ?、心、（二）體格檢查、體溫：昏迷伴發(fā)熱：各種顱內(nèi)外感染、腦出血、熱射病；昏迷伴低溫：休克、低血糖、中毒、甲狀腺機能減退、垂體及腎上腺皮質(zhì)功能減退等；（二）體格檢查、體溫：(二)體格檢查、脈搏：快：休克、發(fā)熱、低血糖等；慢：顱內(nèi)高壓；不規(guī)則：心房纖顫，附壁血栓脫落。、血壓：高血壓：腦血管疾病或高血壓腦??；低血壓：感染、失血性休克、心臟病、低 血糖等。(二)體格檢查、脈搏：體格檢查、呼吸

8、：節(jié)律改變、氣味間腦受損：潮式呼吸；延髓病變：深大、不規(guī)則的共濟失調(diào)呼吸；酸中毒：深大呼吸；氨味：尿毒癥；爛蘋果味：酮癥酸中毒；大蒜味：有機磷中毒；肝臭味：肝昏迷。（二）體格檢查體格檢查、呼吸：節(jié)律改變、氣味（二）體格檢查、皮膚、黏膜：灼熱、干燥：熱射病、感染性疾病；皮膚濕潤：低血糖、嗎啡類中毒、有機磷中毒；蒼白：尿毒癥。出血點：出血熱、流行性腦脊髓膜炎；頭皮外傷：腦外傷昏迷；發(fā)紺：亞硝酸鹽中毒、肺性腦??；口唇呈櫻桃紅色：中毒。體格檢查、皮膚、黏膜：體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查 瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔散大：藥物、食物中毒：巴比妥類、可待因、阿托品；雙側(cè)瞳孔縮?。河袡C磷、嗎啡、乙醇、氯丙嗪針尖樣發(fā)熱：原發(fā)

9、性橋腦出血；雙側(cè)不等大：腦疝形成；一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，伴有球結(jié)膜水腫和眼球固定：海綿竇血栓性靜脈炎；一側(cè)瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，眼裂變窄（霍納征）：頸內(nèi)動脈栓塞。、神經(jīng)系統(tǒng)檢查 瞳孔變化：、神經(jīng)系統(tǒng)檢查 眼球運動： 活動異?；蛭恢卯惓？商崾灸X損害的平面。兩眼向下凝視：丘腦或丘腦底部病變；兩眼球向偏癱對側(cè)凝視：大腦半球；明顯的分離性斜視：中腦病變或動眼神經(jīng)麻痹；眼球震顫：水平震顫：前庭器官、前庭神經(jīng)核、 腦干、小腦病變; 垂直震顫：腦干病變。、神經(jīng)系統(tǒng)檢查 、神經(jīng)系統(tǒng)檢查眼底檢查視神經(jīng)乳頭水腫：顱內(nèi)高壓；視網(wǎng)膜水腫、黃斑部星芒狀滲出物：尿毒癥；黃斑部硬性滲出物，眼底小而圓形出血灶：糖尿?。徊?/p>

10、璃體出血：蛛網(wǎng)膜膜下腔出血；一側(cè)視乳頭水腫，另一側(cè)萎縮：萎縮側(cè)額葉底部占位性病變。 、神經(jīng)系統(tǒng)檢查眼底檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征 頸項強直、 征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征（三）實驗室檢查實驗室檢查：三大常規(guī)、血清電解質(zhì)、尿素氮、血糖等影像學檢查：心電圖、線、等（三）實驗室檢查實驗室檢查：三大常規(guī)、血清電解質(zhì)、尿素氮、血 顱內(nèi) 顱外 （全身性）二、 診 斷與鑒別診斷 顱 內(nèi) 疾 病局限性神經(jīng)體征： 顱神經(jīng)損害，肢體癱瘓、 局限性抽搐、偏側(cè)錐體束征等常見于腦出血、腦梗塞（包括栓塞和血栓）、顱腦外傷、顱內(nèi)占位性病等腦膜刺激征：常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎等 局限性神經(jīng)體征：腦膜刺激征： 原發(fā)病變在顱

11、外的臟器 繼發(fā)性腦彌散性損害 腦損害為非特異性 無局限性神經(jīng)體征，無腦膜刺激征 全 身 性 疾 病 原發(fā)病變在顱外的臟器 全 身 性 疾 病主要見于：內(nèi)分泌與代謝障礙嚴重的感染性中毒外源性中毒心血管疾病物理及缺氧性損害水、電解質(zhì)平衡紊亂主要見于：昏迷的診斷流程昏迷外傷史頭外傷中毒史中毒神經(jīng)系統(tǒng)定位體征顱內(nèi)病變腦膜刺激征顱內(nèi)壓增高血糖，電解質(zhì)理化指標異常相關疾病引起昏迷環(huán)境，理化因素環(huán)境因素引起昏迷昏迷的診斷流程昏外傷史頭外傷中毒史中毒神經(jīng)系統(tǒng)定位體征顱內(nèi)病昏迷的診斷流程有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征突然出現(xiàn)的昏迷血壓升高，CT提示腦出血腦出血血壓升高，CT未提示腦出血，MRI提示腦梗塞腦梗塞血壓急劇升高，

12、無出血或梗塞的提示高血壓腦病逐漸出現(xiàn)的昏迷頭痛，嘔吐，視乳頭水腫，CT示占位腦腫瘤數(shù)日前有外傷史，CT提示硬膜外/下出血硬膜外/下出血 有感染癥狀顱內(nèi)感染昏迷的診斷流程有突然出現(xiàn)的昏迷血壓升高，CT提示腦出血腦出血三、急救處理三、急救處理 急 診 原 則及時生命支持措施 及時病因治療恢復腦功能 防治并發(fā)癥 急 診 原 則及時生命支持措施 維持基礎生命功能 保持呼吸道通暢打開氣道：如呼吸停止按處理 充分吸痰維持基礎生命功能 保持呼吸道通暢 充分吸痰供氧 維持呼吸功能監(jiān)測血氧飽和度鼻導管給氧供氧 維持呼吸功能監(jiān)測血氧飽和度面罩氣囊供氧面罩氣囊供氧氣管內(nèi)插管 人工呼吸機氣管內(nèi)插管 人工呼吸機維持循環(huán)

13、功能盡快建立靜脈通道 判斷循環(huán)情況大動脈搏動、末梢循環(huán)情況、血壓維持循環(huán)功能判斷循環(huán)情況大動脈搏動、末梢循環(huán)情況、血壓處理各種危象昏迷病人常規(guī)檢查快速血糖低血糖昏迷 , 糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷 輸液及胰島素治療處理各種危象昏迷病人常規(guī)檢查快速血糖高度懷疑急性腦血管意外腦出血，并出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象甘露醇毫升，分鐘內(nèi)靜滴處理各種危象高度懷疑急性腦血管意外腦出血，處理各種危象如有休克，注意外傷：頭顱、頸、胸、腹部、四肢等如有休克，注意外傷：降低腦代謝，減少腦耗氧量、改善腦缺氧: 可采用頭部降溫法促進腦細胞代謝藥物的應用： 能量合劑、腦活素、腦復康等中樞神經(jīng)系統(tǒng)蘇醒劑的應用： 納洛酮、胞二磷膽堿、醒腦靜促進腦功能恢復降低腦代謝，減少腦耗氧量、改善腦缺氧: 促進腦功能恢復病因治療低血糖顱內(nèi)出血或顱內(nèi)腫瘤盡快進行手術(shù)大量出血者及時支持循環(huán)、輸血和應用止血劑腦膜炎:足量有效的抗生素癲癇持續(xù)狀態(tài)全身性病因：如化學藥物或其他毒物急性中毒者，按急性中毒搶救原則處理病因治療加強支持治療在監(jiān)測生命體征的基礎上做必要的臟器功能支持維持營養(yǎng)和熱量注意水、電解質(zhì)平衡加強支持治