心律失常識(shí)別與治療課件

1、心律失常識(shí)別與治療心律失常識(shí)別與治療1心律失常識(shí)別與治療心律失常識(shí)別與治療1竇性心律失常房性心律失常交界性心律失常室性心律失常其他竇速房早早搏室早房室傳導(dǎo)阻滯竇緩房性陣發(fā)性心動(dòng)過速逸搏室速預(yù)激竇房阻滯房撲心動(dòng)過速扭轉(zhuǎn)型室速高鉀竇性停搏房顫室撲低鉀病竇室顫常見心律失常心律失常識(shí)別與治療2竇性房性交界性室性其他竇速房早早搏室早房室傳導(dǎo)阻滯竇緩房性陣正常竇性心律心律失常識(shí)別與治療3正常竇性心律心律失常識(shí)別與治療3正常竇性心律心律失常識(shí)別與治療4正常竇性心律心律失常識(shí)別與治療4竇性心動(dòng)過速心律失常識(shí)別與治療5竇性心動(dòng)過速心律失常識(shí)別與治療5竇性心動(dòng)過緩心律失常識(shí)別與治療6竇性心動(dòng)過緩心律失常識(shí)別與治療

2、6竇性心動(dòng)過緩及竇性心律不齊心律失常識(shí)別與治療7竇性心動(dòng)過緩及竇性心律不齊心律失常識(shí)別與治療7竇性靜止 亦稱竇性停搏，在規(guī)律的竇性心律中，有時(shí)因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)自身原因，在一段時(shí)間內(nèi)停止發(fā)放沖動(dòng)。心律失常識(shí)別與治療8竇性靜止 心律失常識(shí)別與治療8心電圖上在規(guī)則的P-P間隔中突然沒有P波，而且所失去的P波之前與之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。竇性靜止后常出現(xiàn)逸搏。心律失常識(shí)別與治療9心電圖上在規(guī)則的P-P間隔中突然沒有P波，而且所失去的P波之竇性靜止心律失常識(shí)別與治療10竇性靜止心律失常識(shí)別與治療10心律失常識(shí)別與治療11心律失常識(shí)別與治療11常見的心電圖表現(xiàn)有：1、明顯而

3、持久的竇性心動(dòng)過緩（心率0.12s，代償間歇常不完全。心律失常識(shí)別與治療16（一）房性早搏 心律失常識(shí)別與治療16部分早搏P波之后無QRS波，且與前面的T波相融合而不易辨認(rèn)，稱為房性早搏未下傳，P-R可以延長(zhǎng)，P波所引起的QRS波有時(shí)也會(huì)增寬變形，稱房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。心律失常識(shí)別與治療17部分早搏P波之后無QRS波，且與前面的T波相融合而不易辨認(rèn)，房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)心律失常識(shí)別與治療18房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)心律失常識(shí)別與治療18心律失常識(shí)別與治療19心律失常識(shí)別與治療19心律失常識(shí)別與治療20心律失常識(shí)別與治療20（二）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，

4、但因P波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性。心律失常識(shí)別與治療21（二）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性心電圖表現(xiàn)為：QRS波與竇性者相同（僅當(dāng)伴有束支傳導(dǎo)阻滯或因差異傳導(dǎo)時(shí)可增寬變形），頻率范圍為150240次/分，絕對(duì)勻齊。心律失常識(shí)別與治療22心電圖表現(xiàn)為：QRS波與竇性者相同（僅當(dāng)伴有束支傳導(dǎo)阻滯或因陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心律失常識(shí)別與治療23陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心律失常識(shí)別與治療23（三）心房撲動(dòng)（房撲）：心電圖特點(diǎn)是：無正常P波，代之連續(xù)的大鋸齒狀F波（撲動(dòng)波），F(xiàn)波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率為250350次/分，大多不能全部下傳，而以2:1或1

5、:1下傳，故心室律規(guī)則。心律失常識(shí)別與治療24（三）心房撲動(dòng)（房撲）：心律失常識(shí)別與治療24心房撲動(dòng)（呈21下傳）心律失常識(shí)別與治療25心房撲動(dòng)（呈21下傳）心律失常識(shí)別與治療25心律失常識(shí)別與治療26心律失常識(shí)別與治療26（四）心房顫動(dòng)（房顫）：心電圖特點(diǎn)是各導(dǎo)聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波（纖顫波），心房f波的頻率為350600次/分，心室律絕對(duì)不規(guī)則。心律失常識(shí)別與治療27（四）心房顫動(dòng)（房顫）：心電圖特點(diǎn)是各導(dǎo)聯(lián)無正常P波，代之以QRS波一般不增寬，若是前一個(gè)R-R間距偏長(zhǎng)而與下一個(gè)QRS波相距較近之處，出現(xiàn)一個(gè)增寬變形的QRS波，是房顫伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)。心律失常識(shí)別與治療

6、28QRS波一般不增寬，若是前一個(gè)R-R間距偏長(zhǎng)而與下一個(gè)QRS心房顫動(dòng)心律失常識(shí)別與治療29心房顫動(dòng)心律失常識(shí)別與治療29心律失常識(shí)別與治療30心律失常識(shí)別與治療30心律失常識(shí)別與治療31心律失常識(shí)別與治療31三、房室交界性心律失常心律失常識(shí)別與治療32三、房室交界性心律失常心律失常識(shí)別與治療32（一）房室交界性早搏QRS波與竇性者相同或略有變異。交界區(qū)的激動(dòng)也能同時(shí)逆行上傳達(dá)心房，產(chǎn)生一個(gè)逆行P波（II、III、aVF的P直立）。心律失常識(shí)別與治療33（一）房室交界性早搏心律失常識(shí)別與治療33P波可以出現(xiàn)在QRS波之中、之后，也可在其前，但P-R0.12s，R-P0.20s。不能上傳者可以

7、無P波。交界性早搏往往有完全性代償間歇。心律失常識(shí)別與治療34P波可以出現(xiàn)在QRS波之中、之后，也可在其前，但P-R0.12s，T波方向多與主波相反。心律失常識(shí)別與治療44（一）室性早搏 心律失常識(shí)別與治療44有完全性代償間歇（早搏前后兩個(gè)竇性P波之間的間隔等于正常P-P間隔的二倍），早搏的QRS波前無P波，竇性P波可巧合于早搏波的任意位置。心律失常識(shí)別與治療45有完全性代償間歇（早搏前后兩個(gè)竇性P波之間的間隔等于正常P-室性早搏心律失常識(shí)別與治療46室性早搏心律失常識(shí)別與治療46心律失常識(shí)別與治療47心律失常識(shí)別與治療47心律失常識(shí)別與治療48心律失常識(shí)別與治療48心律失常識(shí)別與治療49心律

8、失常識(shí)別與治療49（二）室性逸搏心律 發(fā)生在雙結(jié)病變或束支水平的A-VB，頻率在2040次/分，QRS波群呈室性寬大崎形，無P波或P- QRS波分離。心律失常識(shí)別與治療50（二）室性逸搏心律 發(fā)生在雙結(jié)病變或束支水平的室性逸搏心律心律失常識(shí)別與治療51室性逸搏心律心律失常識(shí)別與治療51（三）陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 QRS波呈室性波形（增寬0.12s，并有繼發(fā)性ST-T改變），心室律基本勻齊，頻率為140200次/分，有時(shí)可以見到保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。遇合適機(jī)會(huì)可發(fā)生心室奪獲。心律失常識(shí)別與治療52（三）陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 QRS波呈室性波形（增寬0.1陣發(fā)性室性心動(dòng)過速心

9、律失常識(shí)別與治療53陣發(fā)性室性心動(dòng)過速心律失常識(shí)別與治療53室性心動(dòng)過速VT 心律失常識(shí)別與治療54室性心動(dòng)過速VT 心律失常識(shí)別與治療54心律失常識(shí)別與治療55心律失常識(shí)別與治療55（四）扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速：是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常。發(fā)作時(shí)呈室性心動(dòng)過速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向。心律失常識(shí)別與治療56（四）扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速：是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常。發(fā)作每約連續(xù)出現(xiàn)310個(gè)同類的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。心律失常識(shí)別與治療57每約連續(xù)出現(xiàn)310個(gè)同類的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。心扭轉(zhuǎn)性室速心律失常識(shí)別與治療58扭轉(zhuǎn)性室速心律失常識(shí)別與治

10、療58尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速TDP心律失常識(shí)別與治療59尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速TDP心律失常識(shí)別與治療59（三）心室撲動(dòng)與顫動(dòng)：室撲的心電圖特點(diǎn)是無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率達(dá)200250次分，心臟失去排血功能。心律失常識(shí)別與治療60（三）心室撲動(dòng)與顫動(dòng)：心律失常識(shí)別與治療60室撲常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會(huì)轉(zhuǎn)為室顫而死亡。往往是心臟停跳前的短暫征象。心電圖上QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達(dá)200500次分。心律失常識(shí)別與治療61室撲常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會(huì)轉(zhuǎn)為室顫而死亡。往往是心臟心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心律失常識(shí)別與治療62心

11、室撲動(dòng)與顫動(dòng)心律失常識(shí)別與治療62心室撲動(dòng)心律失常識(shí)別與治療63心室撲動(dòng)心律失常識(shí)別與治療63心律失常識(shí)別與治療64心律失常識(shí)別與治療64心室顫動(dòng)心律失常識(shí)別與治療65心室顫動(dòng)心律失常識(shí)別與治療65預(yù)激綜合征(Wolff-Parkinson-White, WPW)心律失常識(shí)別與治療66預(yù)激綜合征(Wolff-Parkinson-White,心電圖表現(xiàn)典型Kent束；PR間期0.12s，有與主波方向一致的預(yù)激波，QRS波群時(shí)限增寬, 0.110.16s, 拌有繼發(fā)性ST-T改變, 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速史。 變異型James束(L-G-L綜合征): PR間期0.12s，但無預(yù)激波。隱匿性。心律失常

12、識(shí)別與治療67心電圖表現(xiàn)典型Kent束；PR間期6.5mmol/L,則QRS波群增寬,P-R及Q-T間期延長(zhǎng), ST段壓低。當(dāng)血清鉀增高7mmol/L,QRS波群進(jìn)一步增寬,P-R及Q-T間期進(jìn)一步延長(zhǎng)，P波增寬,振幅減低,甚至消失, 高血鉀的最后階段,寬大的QRS波甚至與T波融合呈正弦波。高血鉀可引起室性心動(dòng)過速或過緩 、心室撲動(dòng)或顫動(dòng),甚至心臟停搏。 心律失常識(shí)別與治療102高血鉀 細(xì)胞外血鉀濃度超過5.5mmol/L,致使Q-T間期心律失常識(shí)別與治療103心律失常識(shí)別與治療103低血鉀ST段壓低,T波低平或倒置和U波增高、T-u融合、雙峰，Q-T間期一般正?；蜉p度延長(zhǎng),表現(xiàn)為QT-U間期

13、延長(zhǎng)。低血鉀明顯時(shí),可使QRS波群時(shí)限延長(zhǎng),P波振幅增高。低血鉀可引起房性心動(dòng)過速、室性異位搏動(dòng)及室性心動(dòng)過速、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、以及房室傳導(dǎo)阻滯等各種心律失常。 心律失常識(shí)別與治療104低血鉀ST段壓低,T波低平或倒置和U波增高、T-u融合、雙峰心律失常識(shí)別與治療105心律失常識(shí)別與治療105心律失常治療一、起搏、復(fù)律和除顫（略）二、藥物治療心律失常識(shí)別與治療106心律失常治療一、起搏、復(fù)律和除顫（略）心律失常識(shí)別與治療10分 類作 用作用靶位EGG變化藥 物A降低0相除極速率Na和K通道QRS和QT延長(zhǎng)普魯卡因胺， 奎尼丁， 胺碘酮B降低0相除極速率Na通道QRS不變或縮短利多卡因 ，苯妥英，

14、美西律 C降低0相除極速率Na通道（強(qiáng)）QRS輕度延長(zhǎng)普羅帕酮 抑制4相自動(dòng)除極，間接阻滯Ca2通道受體PR延長(zhǎng)艾司洛爾， 心得安，胺碘酮 阻止K外流K通道QRS和QT延長(zhǎng)胺碘酮， 溴芐胺 抑制Ca2內(nèi)流Ca2通道PR延長(zhǎng)維拉帕米， 地爾硫卓， 胺碘酮 ，腺苷， 三磷酸腺苷 抗心律失常藥分類 心律失常識(shí)別與治療107分 類作 用作用靶位EGG變化藥 物A降低0藥 物藥理作用藥動(dòng)學(xué)適應(yīng)證禁忌證劑量和用法普魯卡因酰胺(procainamide)（A類）降低4相除極速率，降低自律性；抑制0相Na+內(nèi)流，減慢傳導(dǎo)；減慢3相K+外流，延長(zhǎng)不應(yīng)期血藥達(dá)峰值：肌注1015min，靜注4min。消除半衰期36

15、h，主要肝內(nèi)消除，原型55及代謝產(chǎn)物85經(jīng)腎排出廣譜抗心律失常藥，多用于治療快速型室性心律失常(包括室速)房室傳導(dǎo)阻滯緩注100mg，以后25mg/min，第1h可達(dá)1g，以后酌情26mg/min 心律失常識(shí)別與治療108藥 物藥理作用藥動(dòng)學(xué)適應(yīng)證禁忌證劑量和用法普魯卡因降低4利多卡因(lidocaine)（B類）降低浦氏纖維自律性；縮短動(dòng)作電位時(shí)程；減慢傳導(dǎo)；降低后除極電位幅度靜注5min血藥達(dá)高峰，維持1530min，有效血藥濃度35g/ml。半衰期90120min，72肝代謝，10經(jīng)腎排出主要用于室性心律失常；尤其適用于急性心肌缺血或心梗引起的心律失常。靜注50100mg(1mg/kg)

16、，以后14mg/min維持,總量1500mg/24h美西律(mexiletine)（B類）抑制除極速率而不改變靜息電位或動(dòng)作電位時(shí)程，其他作用與利多卡因類似靜注12min見效，有效血藥濃度0.52.0g/ml，半衰期1011h，主要肝代謝，10經(jīng)腎排出有癥狀的室性心律失常；難治性心律失常；強(qiáng)心甙中毒的心律失常房室傳導(dǎo)阻滯；未經(jīng)洋地黃化的房顫或房撲靜注250mg，然后500mg，1次/6h苯妥因(phenytoin)（B類）降低竇房結(jié)和浦氏纖維自律性；縮短不應(yīng)期；抑制和降低心肌應(yīng)激性口服812h血藥達(dá)高峰，半衰期2224h。有效血藥濃度1012g/ml，主要肝代謝特別適用于強(qiáng)心甙中毒所致的各種心

17、律失常低血壓、心動(dòng)過緩、房室阻滯、嚴(yán)重心肝腎衰竭、孕婦緩慢靜注50100mg，每隔15min可重復(fù)1次,最大量1015mg/kg心律失常識(shí)別與治療109利多卡因降低浦氏纖維自律性；縮短動(dòng)作電位時(shí)程；減慢傳導(dǎo)普羅帕酮(心律平)(propafenone)（C類）降低0相最大上升速率，減慢傳導(dǎo)；輕度延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期；中度受體受體和鈣離子拮抗作用口服吸收迅速，23h血藥達(dá)峰值，有效血藥濃度0.23.0g/ml，半衰期8h，主要肝代謝室上性或室性心動(dòng)過速或異位搏動(dòng)；預(yù)激綜合征；復(fù)律后室顫心衰、嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過緩、心內(nèi)傳導(dǎo)阻滯及病竇；嚴(yán)重POCD靜注12mg/kg，或70mg稀釋于葡萄糖液2

18、0ml中，510min注完艾司洛爾(esmolol)（類）降低竇房結(jié)自律性和房室結(jié)傳導(dǎo)性靜注利用率高，消除半衰期9 10min，主要由紅細(xì)胞水解消除，并經(jīng)腎排出快速室上性心律失常；急性心梗和不穩(wěn)定性心絞痛；高血壓嚴(yán)重心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯、心衰、POCD靜注0.5mg/kg，然后50200g/(kgmin)維持心律失常識(shí)別與治療110普羅帕酮降低0相最大上升速率，減慢傳導(dǎo)；輕度延長(zhǎng)動(dòng)作電位表12-5續(xù)表胺碘酮(amiodarone)（類）降低竇房結(jié)自律性，抑制浦氏纖維和房室結(jié)傳導(dǎo)；延長(zhǎng)動(dòng)作電位和有效不應(yīng)期；非競(jìng)爭(zhēng)性和受體阻滯作用。靜注510min見效，有效血藥濃度1.02.5g/ml，半衰期1

19、011h，主要肝代謝最有效的抗心律失常藥之一，可治療難治性的房性或室性心律失常竇房、房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；碘過敏、孕婦或哺乳期婦女靜注23mg/kg，20min內(nèi)注完，然后900mg24h內(nèi)滴完。溴芐胺(bretylium)（類）延長(zhǎng)動(dòng)作電位和有效不應(yīng)期，阻止折返；降低損傷區(qū)和正常組織間膜電位差別，提高傳導(dǎo)速度和室顫閾值靜注15min起效，4h作用最強(qiáng)，有效血藥濃度0.51.5g/ml，半衰期510h，主要以原型經(jīng)腎排出室速、室顫，尤其是經(jīng)歷除顫和心外按壓的病人靜注510mg/kg，總量2030mg/kg；維持5mg/kg，1次/6h或12mg/kg滴注心律失常識(shí)別與治療111表12-5續(xù)表胺碘

20、酮降低竇房結(jié)自律性，抑制浦氏纖維和房室結(jié)維拉帕米(異搏定)(verapamil)（類）降低竇房結(jié)自律性；抑制房室結(jié)傳導(dǎo)；抑制延遲后除極。靜注13min生效，有效血藥濃度80100g/ml，半衰期35h，主要肝代謝室上性心律失常；心絞痛和高血壓房室阻滯、房顫并預(yù)激、心源性休克或哮喘；已用阻滯劑靜注5g /(kgmin)，或2mg稀釋至20ml緩注腺苷(adenosine)（類）開放鉀通道，除極細(xì)胞膜，取消鈣離子通道開放所需膜極性，抑制竇房結(jié)的自律性和房室傳導(dǎo)室上性心律失常及房室折返性心動(dòng)過速；兒童陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。房室傳導(dǎo)阻滯及病竇綜合征；藥物過敏者腺苷6mg，2s內(nèi)注完，如需可再次給藥612mg；三磷酸腺苷（ATP）1020mg緩注心律失常識(shí)別與治療112維拉帕米降低竇房結(jié)自律性；靜注13min生效，有效血藥濃去乙酰毛花甙丙（西地蘭）(cedilanid-D)降低竇房結(jié)自律性和房室結(jié)傳導(dǎo)，降低心