心衰指南講解課件

1、心力衰竭靶點(diǎn)及重要指南比較心力衰竭靶點(diǎn)及重要指南比較關(guān)于心力衰竭定義概念歐洲心臟病學(xué)會（ESC）2012年定義：由于心臟結(jié)構(gòu)和功能異常導(dǎo)致氣短、乏力、水腫、靜脈壓增高、肺部啰音和心尖搏動彌散的臨床綜合征。美國心臟病學(xué)會及美國心臟協(xié)會（ACCF/AHA）2013年定義：由于心臟結(jié)構(gòu)和射血或充盈功能異常導(dǎo)致的復(fù)雜臨床綜合征，患者往往表現(xiàn)為氣短、乏力、周圍水腫、肺部啰音。關(guān)于心力衰竭定義概念歐洲心臟病學(xué)會（ESC）2012年定義：關(guān)于心力衰竭定義概念2014年中國中華醫(yī)學(xué)會心力衰竭學(xué)組：心力衰竭（簡稱心衰，HF）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損所致的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨

2、床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）心衰為各種心臟病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，已成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥。關(guān)于心力衰竭定義概念2014年中國中華醫(yī)學(xué)會心力衰竭學(xué)組：心關(guān)于血流動力學(xué)惡化概念A(yù)CCF/AHA2013年：血流動力學(xué)惡化，其定義目前有3種急性心力衰竭（acute HF）急性心力衰竭綜合征（acute HF syndromes）急性失代償性心力衰竭（acute decom-pensated HF）引起急性心力衰竭因素不一樣，處理措施不一樣，其預(yù)后結(jié)果也不一樣關(guān)于血流動力學(xué)惡化概念A(yù)CCF/AHA2013年：血流動力關(guān)于血流動力學(xué)惡化概念A(yù)CC

3、F/AHA認(rèn)為急性失代償性心力衰竭定義較為合適，是指慢性心力衰竭在誘發(fā)因素的作用下血流動力學(xué)短期內(nèi)惡化，表現(xiàn)為急性心力衰竭，可以與初發(fā)急性心力衰竭區(qū)別，因?yàn)槎吲R床過程差異較大關(guān)于血流動力學(xué)惡化概念A(yù)CCF/AHA認(rèn)為急性失代償性心力衰關(guān)于血流動力學(xué)惡化概念ESC 2012年血流動力學(xué)惡化的定義：急性心力衰竭是指心力衰竭的癥狀、體征快速發(fā)作和改變，往往危及生命，需要住院治療，大多數(shù)是慢性心力衰竭急性發(fā)作2014年中國中華醫(yī)學(xué)會心力衰竭學(xué)組的定義與其一致。關(guān)于血流動力學(xué)惡化概念ESC 2012年血流動力學(xué)惡化的定義關(guān)于血流動力學(xué)惡化概念ESC將慢性心力衰竭急性發(fā)作與急性心力衰竭看成是同一概念。所

4、以該方面內(nèi)容納入急性心力衰竭章節(jié)書寫ACCF/AHA則認(rèn)為慢性心力衰竭急性發(fā)作是血流動力學(xué)的急性惡化，定義為急性失代償性心力衰竭，將其另加專門章節(jié)“心力衰竭住院治療”書寫ACCF/AHA這種觀點(diǎn)更符合疾病發(fā)展過程和有利于臨床實(shí)踐關(guān)于血流動力學(xué)惡化概念ESC將慢性心力衰竭急性發(fā)作與急性心力潛在遺傳學(xué)病因作為心力衰竭病因 ACCF/AHA 2013指南確定了潛在遺傳學(xué)缺陷作為心力衰竭的病因 “我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病實(shí)際上可能并不是特發(fā)性的，而是與遺傳學(xué)異常有關(guān)。我們需要考慮建議對患者進(jìn)行遺傳學(xué)檢查和對患者家屬進(jìn)行篩查?！毙牧λソ卟∫?qū)W遺傳學(xué)缺陷為心力衰竭針對病因的個(gè)體化特殊治療奠定了理論

5、基礎(chǔ)。潛在遺傳學(xué)病因作為心力衰竭病因 ACCF/AHA 2013指心力衰竭發(fā)病機(jī)制及其治療靶點(diǎn)心肌初始損傷因素是指引起心臟損傷的直接病因心肌缺血血流動力學(xué)負(fù)荷過重心肌疾病遺傳缺陷上述各種原因的初始心肌損傷因素引起心肌結(jié)構(gòu)和功能變化，導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下心力衰竭發(fā)病機(jī)制及其治療靶點(diǎn)心肌初始損傷因素是指引起心臟損心力衰竭發(fā)病機(jī)制及其治療靶點(diǎn)心肌初始損傷后果包括：心肌初始損傷嚴(yán)重者，直接引起急性心力衰竭，如急性心肌梗死、急性重癥心肌炎等較輕者，通過心臟器官水平代償可以暫時(shí)維持心臟的泵血和（或）充盈功能，此時(shí)不激活神經(jīng)內(nèi)分泌中間者，心臟器官水平代償不能滿足機(jī)體代謝需要，則需要激活體神經(jīng)內(nèi)分

6、泌等機(jī)體整體水平的代償機(jī)制，以暫時(shí)維持心臟泵血和（或）充盈功能。 此時(shí)過度激活的體神經(jīng)內(nèi)分泌，本身就是心臟的繼發(fā)性損傷因素心力衰竭發(fā)病機(jī)制及其治療靶點(diǎn)心肌初始損傷后果包括：心力衰竭發(fā)病機(jī)制及其治療靶點(diǎn)繼發(fā)心肌損傷因素：神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)交感神經(jīng)兒茶酚胺系統(tǒng)利尿及其抗利尿激素系統(tǒng)多種細(xì)胞因子其他器官系統(tǒng)，例如腎臟等亦參加心力衰竭的代償過程心力衰竭發(fā)病機(jī)制及其治療靶點(diǎn)繼發(fā)心肌損傷因素：神經(jīng)內(nèi)分泌過心力衰竭發(fā)病機(jī)制及其治療靶點(diǎn)臨時(shí)增加心臟泵血和（或）充盈功能另一方面這些因素也是心肌的繼發(fā)損傷因素全身系統(tǒng)代償因素亦是心臟的損傷因素拮抗過度代償神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)是目前慢性心力衰竭的主

7、要藥物治療靶點(diǎn)。，“促進(jìn)生長的因素也是促進(jìn)衰老的因素”-柏格森心力衰竭發(fā)病機(jī)制及其治療靶點(diǎn)臨時(shí)增加心臟泵血和（或）充盈功心力衰竭發(fā)病機(jī)制及其治療靶點(diǎn)藥物治療缺乏依從性容量超負(fù)荷感染，特別是肺炎和敗血癥嚴(yán)重腦損害大手術(shù)后腎功能減退支氣管哮喘吸毒酗酒嗜鉻細(xì)胞瘤高輸出綜合征，如：甲亢危象、貧血、分流綜合征等急性心律失常（心動過緩、室速、室顫、房顫或房撲、或室上性心動過速）負(fù)性肌力藥物，如維拉帕米、地爾硫卓B-阻滯劑等非甾體類抗炎藥心肌缺血（通常無癥狀）包括心肌梗死老年心臟急性舒張功能減退。心力衰竭的促發(fā)因素心力衰竭發(fā)病機(jī)制及其治療靶點(diǎn)藥物治療缺乏依從性酗酒心力衰竭心力衰竭發(fā)病機(jī)制及其治療靶點(diǎn)血流動力

8、學(xué) 心臟收縮和舒張性能下降，外周阻力增加，治療原則是改善血流動力學(xué)臨床應(yīng)用藥物：強(qiáng)心、擴(kuò)張血管、利尿等治療措施盡管血流動力學(xué)作為治療靶點(diǎn)的治療方法經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)后絕大多數(shù)是失敗的，但是血流動力學(xué)仍然是目前指導(dǎo)心力衰竭急性血流動力學(xué)惡化的治療和評價(jià)心力衰竭治療效果的主要學(xué)說心力衰竭發(fā)病機(jī)制及其治療靶點(diǎn)血流動力學(xué) 心力衰竭發(fā)病機(jī)制及其治療靶點(diǎn)神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說 神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子過度激活治療原則是：拮抗過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子已經(jīng)獲成功有：拮抗RAS系統(tǒng)、拮抗交感神經(jīng)兒茶酚胺系統(tǒng)、利尿抗利尿系統(tǒng)是目前心力衰竭藥物治療的主要靶點(diǎn)心力衰竭發(fā)病機(jī)制及其治療靶點(diǎn)神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說 心力衰竭發(fā)病機(jī)制及其治

9、療靶點(diǎn)負(fù)荷心肌病學(xué)說 心臟的能量饑餓治療原則是：改善能量代謝臨床應(yīng)用藥物很多，但是都缺乏嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)心力衰竭發(fā)病機(jī)制及其治療靶點(diǎn)負(fù)荷心肌病學(xué)說 心力衰竭患者臨床演變過程心力衰竭臨床分期、分級 心力衰竭臨床分為A、B、C、D四期心臟功能分、四級，NYHA分級方法適用慢性心力衰竭Forester分級方法，其再分為臨床分級和血流動力學(xué)分級兩種方法，主要適用急性心力衰竭，特別是急性心肌梗死合并的心力衰竭Kilip分級方法，僅僅使用于急性心肌梗死合并的心力衰竭心力衰竭患者臨床演變過程心力衰竭臨床分期、分級 慢性心力衰竭血流動力學(xué)相對穩(wěn)定階段治療基礎(chǔ)治療藥物對HFrEF血流動力學(xué)相對穩(wěn)定階段而言，利

10、尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻斷劑（ARB）、受體阻滯劑和地高辛仍然是其基礎(chǔ)治療藥物作為基礎(chǔ)治療藥物新增加了醛固酮拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑、肼苯酞嗪合用硝酸異山梨醇酯，這三組藥物可成為心力衰竭藥物治療的有益補(bǔ)充慢性心力衰竭血流動力學(xué)相對穩(wěn)定階段治療基礎(chǔ)治療藥物在無禁忌證情況下，提倡補(bǔ)充-3脂肪酸（O-mega-3 fatty acids）治療心力衰竭（HFrEF or HFpEF），可減少死亡率慢性心力衰竭血流動力學(xué)相對穩(wěn)定階段治療在無禁忌證情況下，提倡補(bǔ)充-3脂肪酸（O-mega-3 f其他藥物治療評價(jià)抗凝血治療適用于心力衰竭伴各種心房顫動有高血壓、糖尿病、腦卒中

11、、一過性腦缺血發(fā)作病史者，抗凝不作為常規(guī)治療措施無適應(yīng)證時(shí)禁止使用他汀有待證明治療HFrEF心力衰竭效果的藥物包括：營養(yǎng)藥物和激素除終末期心力衰竭外，不主張靜脈應(yīng)用（非毛地黃類）正性肌力藥物慢性心力衰竭血流動力學(xué)相對穩(wěn)定階段治療其他藥物治療評價(jià)慢性心力衰竭血流動力學(xué)相對穩(wěn)定階段治療慢性心力衰竭血流動力學(xué)相對穩(wěn)定階段治療對HFrEF心力衰竭有害的藥物包括：（類）抗心律失常藥物大多數(shù)鈣拮抗劑（amlo-dipine除外）非甾體抗炎藥噻唑烷二酮類慢性心力衰竭血流動力學(xué)相對穩(wěn)定階段治療對HFrEF心力衰竭有關(guān)于地高辛在心力衰竭應(yīng)用地位的爭論ESC 2012認(rèn)為，地高辛可用于有癥狀的心力衰竭伴心房顫動，

12、亦可用于有癥狀的竇性心律的心力衰竭EF小于40者，但是在措施應(yīng)用順序方面放在很后ACCF/AHA2013則認(rèn)為，對于HFrEF，除有禁忌證外，應(yīng)用地高辛有利于減少患者住院率，因此在措施應(yīng)用順序方面明顯靠前2014年中國中華醫(yī)學(xué)會心力衰竭學(xué)組的定義與其基本一致慢性心力衰竭血流動力學(xué)相對穩(wěn)定階段治療關(guān)于地高辛在心力衰竭應(yīng)用地位的爭論慢性心力衰竭血流動力學(xué)相對慢性心力衰竭血流動力學(xué)相對穩(wěn)定階段治療關(guān)于醛固酮拮抗劑及其醛固酮受體拮抗劑（MRA）與ACEI、ARB聯(lián)合用藥的爭論 ESC 2012明確主張ACEI或者ARB和醛固酮拮抗劑及其醛固酮受體拮抗劑二聯(lián)應(yīng)用，并且醛固酮受體拮抗劑在措施應(yīng)用順序方面放

13、在很前面慢性心力衰竭血流動力學(xué)相對穩(wěn)定階段治療關(guān)于醛固酮拮抗劑及其醛慢性心力衰竭血流動力學(xué)相對穩(wěn)定階段治療2014中國成人心力衰竭防治指南ACEI與MRA聯(lián)用：臨床研究證實(shí)，兩者聯(lián)合可進(jìn)一步降低慢性心衰患者的病死率（類，A級），又較為安全在上述ACEI和受體阻滯劑黃金搭檔基礎(chǔ)上加用MRA，這種三藥合用可稱之為“金三角”，應(yīng)成為慢性HF-REF的基本治療方案與ESC 2012主張基本一致，并且提高到慢性HF-REF的基本治療方案慢性心力衰竭血流動力學(xué)相對穩(wěn)定階段治療2014中國成人心力衰慢性心力衰竭血流動力學(xué)相對穩(wěn)定階段治療ACCF/AHA 2013認(rèn)為醛固酮拮抗劑及其醛固酮受體拮抗劑最大的危險(xiǎn)

14、是高血鉀適應(yīng)證：血鉀5 mmol/L而且無高血鉀病史血清肌酐2.5mg/L或者估計(jì)腎小球率過濾30 ml/(min1.73m2) 幾個(gè)大的臨床試驗(yàn)發(fā)生率為2%5%；注冊人群發(fā)生率為24%36%應(yīng)該避免ACEI、ARB和醛固酮拮抗劑及其醛固酮受體拮抗劑三聯(lián)應(yīng)用對于ACEI或者ARB和醛固酮拮抗劑及其醛固酮受體拮抗劑二聯(lián)應(yīng)用沒有明確建議慢性心力衰竭血流動力學(xué)相對穩(wěn)定階段治療ACCF/AHA 20慢性心力衰竭血流動力學(xué)相對穩(wěn)定階段治療專家：應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑的注冊人群高血鉀發(fā)生率為24%36%，再加上慢性心力衰竭患者腎臟功能不全發(fā)生率高這一實(shí)事，作為基本治療方案推廣顯然風(fēng)險(xiǎn)過大，特別在基層醫(yī)療單位

15、推廣更應(yīng)該小心從事慢性心力衰竭血流動力學(xué)相對穩(wěn)定階段治療專家：慢性心力衰竭血流動力學(xué)相對穩(wěn)定階段治療關(guān)于Ivabradine的應(yīng)用爭論 ESC 2012根據(jù)SHIFT研究結(jié)論主張?jiān)诔Ｒ?guī)應(yīng)用受體阻滯劑和ACEI（ARB）后，心力衰竭患者竇性心律大于70次/min，應(yīng)用Ivabradine治療2014中國成人心力衰竭防治指南基本與其一致而ACCF/AHA2013則根本不主張應(yīng)用，其根據(jù)是SHIFT結(jié)論不可靠慢性心力衰竭血流動力學(xué)相對穩(wěn)定階段治療關(guān)于Ivabradin慢性心力衰竭血流動力學(xué)相對穩(wěn)定階段治療ACCF/AHA 2013仔細(xì)分析SHIFT發(fā)現(xiàn)受體阻滯劑應(yīng)用率為90%，但是僅僅26%患者達(dá)到

16、了足夠劑量并且該試驗(yàn)并未被入選人群為10917例的BEAUTIFUL試驗(yàn)重復(fù)慢性心力衰竭血流動力學(xué)相對穩(wěn)定階段治療ACCF/AHA 20慢性心力衰竭血流動力學(xué)相對穩(wěn)定階段治療結(jié)合其他研究結(jié)果，減慢心率作為心力衰竭的治療靶點(diǎn)看來還是有依據(jù)的但是必須是在beta-受體阻滯劑應(yīng)用足夠劑量而心率仍然較快（大于70次/min）或者受體阻滯劑禁忌、或者其他原因beta-受體阻滯劑應(yīng)用不能達(dá)到足夠劑量的前提下，應(yīng)用Ivabradine減慢心率是合理的除此以外過度擴(kuò)大Ivabradine的應(yīng)用范圍尚缺乏足夠證據(jù)慢性心力衰竭血流動力學(xué)相對穩(wěn)定階段治療結(jié)合其他研究結(jié)果，減慢慢性心力衰竭血流動力學(xué)相對穩(wěn)定階段治療關(guān)

17、于心肌營養(yǎng)治療措施 ACCF/AHA 2013心肌營養(yǎng)包括輔酶Q10(coenzyme Q10)、carnitine(肉堿)、taurine（?；撬幔?、antioxidants（抗氧化劑）等某些研究證明coenzyme Q10可以減少心力衰竭的住院率、減少呼吸困難和水腫， 但是結(jié)果不均一，某些研究結(jié)果不能證明其療效2014中國成人心力衰竭防治指南推薦了曲美他嗪、左卡尼汀和輔酶Q10，同樣認(rèn)為這些藥物均缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ESC 2012未推薦心肌營養(yǎng)治療措施ACCF/AHA 2013未推薦曲美他嗪慢性心力衰竭血流動力學(xué)相對穩(wěn)定階段治療關(guān)于心肌營養(yǎng)治療措施 慢性心力衰竭血流動力學(xué)相對穩(wěn)定階段治

18、療心肌營養(yǎng)藥物從藥物作用機(jī)制來看這些藥物可以分為：調(diào)節(jié)或者改善心肌能量代謝藥物，如輔酶Q10、肉堿、曲美他嗪等抗氧化劑：如如維生素A、C、E；類胡蘿卜素（蝦青素、角黃素、葉黃素，-胡蘿卜素等）；微量元素：硒、鋅、銅和錳慢性心力衰竭血流動力學(xué)相對穩(wěn)定階段治療心肌營養(yǎng)藥物慢性心力衰竭血流動力學(xué)相對穩(wěn)定階段治療改善心肌能量線粒體是心肌細(xì)胞能量的主要來源，許多研究證明心力衰竭心肌線粒體結(jié)構(gòu)和功能明顯改變，同時(shí)心肌細(xì)胞高能磷酸鍵（磷酸肌酸） 明顯減少，心肌處于“能量饑餓”狀態(tài)改善心肌線粒體能量代謝功能的藥物定義為能量代謝藥物比較合理,符合該內(nèi)容的目前有輔酶Q10和肉堿目前基礎(chǔ)研究比較多慢性心力衰竭血流動

19、力學(xué)相對穩(wěn)定階段治療改善心肌能量慢性心力衰竭血流動力學(xué)惡化階段住院治療首先要確定引起血流動力學(xué)惡化的原因，根據(jù)不同原因予以針對性治療。注重以下幾個(gè)方面：治療目標(biāo)是穩(wěn)定血流動力學(xué)，為心力衰竭長期治療提供條件利尿劑的應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)靜脈和聯(lián)合應(yīng)用腎臟替代治療，超濾和血液透析術(shù)應(yīng)用如果患者血壓不低，可應(yīng)用硝普鈉、硝酸酯類藥物以改善血流動力學(xué)、增加利尿劑作用抗凝血治療，無禁忌證時(shí)可用抗凝血藥物精氨酸加壓素V2受體拮抗劑治療。在低血鈉時(shí)應(yīng)用患者長期管理，在住院期間建立管理檔案，以利于出院后院外管理慢性心力衰竭血流動力學(xué)惡化階段住院治療首先要確定引起血流動力關(guān)于D期心力衰竭心力衰竭D期進(jìn)展性心力衰竭（advan

20、ce HF）難治性心力衰竭（refractory HF）終末期心力衰竭（end-stage HF）特殊治療措施還包括：限制水的攝入，特別是低鈉血癥時(shí)短期靜脈應(yīng)用正性肌力藥物，不能長期應(yīng)用冠心病心力衰竭， 可行冠狀動脈血流重建術(shù)機(jī)械循環(huán)支持（mechanical circulatory support，MCS）已成為當(dāng)代心力衰竭治療策略的重要組成部分心臟移植關(guān)于D期心力衰竭心力衰竭D期2012 ESC指南藥物治療流程 2012 ESC指南藥物治療流程 2013 FACC/AHA指南藥物治療流程 2013 FACC/AHA指南藥物治療流程 2013 FACC/AHA射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭（HFpEF）在被診斷為心力衰竭的患者中，HFpEF約占一半，但迄今尚無特異性干預(yù)手段新指南指出HFpEF的治療目標(biāo)是阻止或推遲病情進(jìn)展目前治療HFpEF的最佳方式是整體治療大約90%的HFpEF 患者有高血壓、冠心病、糖尿病、腎功能不全、房顫之類的合并癥在缺乏特異性治療的情況下，針對這些合并癥進(jìn)行治療使我們有機(jī)會改變該病的自然史2013 FACC/AHA射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭（HFpEF關(guān)于心力衰竭心臟再同步治療（CRT）3項(xiàng)高質(zhì)量試驗(yàn)提示，心臟再同步對輕至中度疾病