惡性黑色素瘤-課件

1、惡性黑色素瘤(malignant melanoma,MM)1ppt課件惡性黑色素瘤(malignant melanoma,MM)1 目錄 一、 概述 二、 流行病學與病因學 三、 病理類型 四、 臨床病理分級與分期五、 治療流程及原則 六、 輔助治療 七、 手術治療 八、 放療 九、 全身治療 2ppt課件 目錄 一、 概述 2ppt課件一、概述 皮膚惡性黑色素瘤是是起源于神經嵴黑色素細胞的惡性腫瘤，多由痣或色素斑發(fā)展而來。90%發(fā)生于皮膚，最常見于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、頭皮等部位也不少見；少數(shù)發(fā)生于外陰、消化道和眼內。預后差、死亡率高。早期惡性黑色素瘤經外科擴大切除術后95%

2、-100%可治愈。 3ppt課件一、概述 皮膚惡性黑色素瘤是是起源于神經嵴黑色素細胞的惡性4ppt課件4ppt課件5ppt課件5ppt課件6ppt課件6ppt課件7ppt課件7ppt課件二、流行病學是增長最快的惡性腫瘤死亡率高，僅次于肺癌，占第二位白種人發(fā)病率高于其他膚色人種。美國男性第五位，占所有惡性腫瘤的5%, 女性第六位，占所有腫瘤的4%，每年年發(fā)病率增長7% 。澳大利亞昆士蘭和美國的南亞利桑那州為MM的高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率分別為40/10萬，30/10萬。亞洲（我國）發(fā)病率低。男性比例占1.7%，女性1.3% ，但是增長迅猛。占皮膚癌的發(fā)病率5%,但是占死亡率75%8ppt課件二、流行病學

3、是增長最快的惡性腫瘤8ppt課件北京市2000年發(fā)病率為0.2/10萬，2004年已達1/10萬。中位發(fā)病年齡51歲，其中60歲以上的老年患者占33%。 9ppt課件北京市2000年發(fā)病率為0.2/10萬，2004年已達1/1病 因日光暴曬 ：日光中的紫外線（UA）灼傷皮膚誘導DNA突變。黑色素瘤集中于間斷性曝光位置，在持續(xù)避光部位呈散在分布。種族與遺傳：在病例對照研究中，已明確一定表現(xiàn)型特征與黑色素瘤易患度有關。這些表現(xiàn)型包括：淺色皮膚，易于曬傷，金色或紅色頭發(fā)，皮膚蒼白，起雀斑，藍色或綠色眼睛。因而，白人惡性黑色素瘤的發(fā)病率較黑人高。內分泌、化學、物理因素對MM的發(fā)生是否有影響尚不清楚。1

4、0ppt課件病 因日光暴曬 ：10ppt課件已變化或變化中的色痣(指顏色、大小及邊緣等)成年人大的或不規(guī)則的含色素病變包括結構不良的色痣和 (或)家族黑色素瘤及斑狀病變胎生色痣白種人皮膚黑色素瘤史直系親屬黑色素瘤史免疫抑制對陽光過敏過度陽光曝曬 高危因素11ppt課件已變化或變化中的色痣(指顏色、大小及邊緣等)高危因素11p三、病理類型淺表擴散型：好發(fā)于背部和女性的下肢。通常由痣或皮膚的色素斑發(fā)展而來。出現(xiàn)局部浸潤、結節(jié)、潰瘍、出血。預后相對較好，約占70。結節(jié)型：是侵襲性最強的一型黑色素瘤，身體任何部位均可發(fā)生，但最常見于足底。開始為隆起的色斑，呈黯黑、藍黑或灰色結節(jié)，有時呈粉紅色，周圍可見

5、散在的棕黑色瘤。以后很快增大，可發(fā)生潰瘍，或隆起如草狀或菜花樣。惡性雀斑樣：約占10%。通常發(fā)生于中老年人，面部等常暴露于日光下的部位，預后相對較好。肢端雀斑樣黑色素瘤：位于手掌、足底或甲下這些無毛發(fā)被覆部位的皮膚黑色素瘤，常發(fā)現(xiàn)較晚，是有色人種最常見的黑色素瘤類型，亞洲人高達58%，黑色人種占60-70%。12ppt課件三、病理類型淺表擴散型：12ppt課件少見類型有上皮樣、促纖維增生性、惡性無色素痣、氣球樣細胞、梭形細胞和巨大色素痣惡性黑色素瘤等。臨床變異型： 無色素性黑色素瘤 粘膜黑色素瘤 甲下黑色素瘤 潰瘍形成 疣狀表型白種人中淺表擴散型最多見，黃色人種和黑色人種以肢端雀斑樣黑色素瘤多

6、見。 13ppt課件少見類型有上皮樣、促纖維增生性、惡性無色素痣、氣球樣細胞、梭14ppt課件14ppt課件Clinical types- MM淺表擴散型惡性雀斑樣肢端雀斑樣黑色素瘤結節(jié)型15ppt課件Clinical types- MM淺表擴散型惡性雀斑樣肢端臨床表現(xiàn)早期臨床表現(xiàn)痣或色素斑迅速增大，隆起，破潰不愈，邊緣不整或有切跡、鋸齒，顏色改變、局部形成水泡、瘙癢、刺痛等。出現(xiàn)衛(wèi)星灶、局部淋巴結腫大，移行轉移（原發(fā)病灶與區(qū)域引流淋巴結之間的皮下結節(jié)，通過淋巴管轉移）遠處轉移：常見于遠處皮膚淋巴結、肺、腦、肝、骨等部位，僅發(fā)生肺轉移的預后好于其它遠處轉移。 16ppt課件臨床表現(xiàn)早期臨床表現(xiàn)

7、痣或色素斑迅速增大，隆起，破潰不愈，邊緣ABCDE of MelanomaAsymmetry ：不對稱性Border ：彌散狀邊緣Color ：顏色不均Diameter ：直徑6mmEnlargement：增大或進展趨勢17ppt課件ABCDE of MelanomaAsymmetry ：不對18ppt課件18ppt課件四、分期與分級 公認的最重要的預后指標為病變厚度(Breslow厚度)，根據(jù)現(xiàn)行AJCC分期標準，分期體系側重于病變厚度。19ppt課件四、分期與分級 公認的最重要的預后指標為病變厚度(Bre20ppt課件20ppt課件21ppt課件21ppt課件病理分期按侵襲深度分級：Cla

8、rk(1969)在研究了黑色素瘤侵襲深度與預后的關系后，根據(jù)侵襲深度將黑瘤分為5級。分級越高預后越差。級：瘤細胞限于基底膜以上的表皮內。級：瘤細胞突破基底膜侵犯到真皮乳頭層。級：瘤細胞充滿真皮乳頭層，并進一步向下侵犯，但未到真皮網狀層。級：瘤細胞已侵犯到真皮網狀層。級：瘤細胞已穿過真皮網狀層，侵犯到皮下脂肪層。接垂直厚度分級：Breslow(1970)研究了黑色素瘤垂直厚度與預后的關系，根據(jù)目鏡測微器測量的黑瘤最厚部分(從顆粒層到黑瘤最深處的厚度)，將其分為5級：4.50mm。發(fā)現(xiàn)厚度越大預后越差。22ppt課件病理分期按侵襲深度分級：Clark(1969)在研究了黑色23ppt課件23ppt

9、課件臨床分期 ：0 期 原位癌IA期 厚度1mm，Clark-級 有或無潛在不良特征，如切緣陽性，廣泛浸潤，有絲分裂率大于0.B期 厚度1.0mm，或級，伴潰瘍 厚度1.01-2.0mm，不伴潰瘍 A期 厚度1.01-2.0mm，伴潰瘍 厚度2.01-4.0mm，不伴潰瘍 B期 厚度2.01-4.0mm，伴潰瘍 厚度4.0mm，不伴潰瘍 C期 厚度4.0mm，伴潰瘍 期 臨床發(fā)現(xiàn)淋巴結陽性或 移行轉移（淋巴引流區(qū)內轉移，但無淋巴結轉移 ）期 遠處轉移 24ppt課件臨床分期 ：0 期 原位癌24ppt課件25ppt課件25ppt課件26ppt課件26ppt課件27ppt課件27ppt課件28p

10、pt課件28ppt課件預 后惡性黑色素瘤的預后與性別、年齡、病灶部位、腫瘤浸潤深度 、淋巴結轉移情況及手術切除范圍等相關：性別與年齡：女性患者的預后明顯優(yōu)于男性。幼年性惡性黑色素瘤預后較好，45歲以下的惡性黑色素瘤患者的預后較年老患者好。病灶部位 ：發(fā)生于軀干的預后最差，位于頭頸部者次之，位于肢體者較好。腫瘤浸潤深度：原發(fā)灶0.75mm者的5年生存率為89，4mm者僅25。淋巴結轉移情況： 13個淋巴結有轉移者的5年生存率為4158，4個以上轉移者為826、手術切除范圍：根據(jù)Morton提出的廣泛切除范圍的標準，病灶厚度0.75mm者切除范圍距腫瘤邊緣2cm3cm，厚度0.75mm而4mm時為

11、3cm4cm，厚度4mm者距腫瘤邊緣5cm作廣泛切除，這樣可降低局部復發(fā)率。29ppt課件預 后惡性黑色素瘤的預后與性別、年齡、病灶部位、腫瘤浸潤深五、治療流程和原則 （一）明確診斷及分期：診斷金標準：病理組織學檢查。黑色素瘤細胞類型多樣，可呈上皮樣、腺樣、梭形、痣細胞樣、漿細胞樣、淋巴細胞樣、氣球樣(透明樣)及單核與多核巨細胞樣等形態(tài)特征。常用的有S100蛋白、抗黑色素瘤特異性抗體(HMB-45)，其特異性比黑色素顆粒染色(MassonFontane染色)高，兩者結合應用可提高惡黑診斷的準確率。30ppt課件五、治療流程和原則 （一）明確診斷及分期：30ppt課件（二）前哨淋巴結活檢（SLN

12、B）：NCCN指南建議I期和II期患者應做前哨淋巴結活檢明確病理分期。約5-30%的患者行前哨淋巴結活檢后被發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結轉移，重新診斷為III期。但這些患者的預后好于臨床發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移的患者。 31ppt課件（二）前哨淋巴結活檢（SLNB）：NCCN指南建議I期和II（三）原發(fā)腫瘤的擴大切除術 ：根據(jù)病理報告中腫瘤的最大厚度決定擴大切除范圍。原位癌，切緣0.5cm。病灶最大厚度1.0mm時，切緣1cm。厚度在1.01-2.0mm時，切緣應當為1-2cm。厚度在2.0mm時，切緣應大于2cm。當厚度4.0mm時，許多學者認為切緣應至少3cm，但就這一點尚未達成共識。外科切緣應當考慮病灶的解剖位

13、置和患者的美容要求。專家們認為，如果解剖因素難以達到2cm切緣的，1-2cm也能接受。32ppt課件（三）原發(fā)腫瘤的擴大切除術 ：根據(jù)病理報告中腫瘤的最大厚度決（四）區(qū)域淋巴結清掃前哨淋巴結活檢或淺表淋巴結B超證實有淋巴結轉移的患者應行區(qū)域淋巴結清掃：腋窩淋巴結清掃數(shù)不少于15個。頸部淋巴結清掃數(shù)不少于15個。腹股溝淋巴結清掃數(shù)應該不少于10個；如腹股溝區(qū)轉移性淋巴結3個， 應選擇性行髂骨和閉孔肌淋巴結清掃。如果盆腔CT提示或Cloquet淋巴結陽性也應行髂骨和閉孔肌淋巴結清掃。33ppt課件（四）區(qū)域淋巴結清掃前哨淋巴結活檢或淺表淋巴結B超證實有淋巴（五）根據(jù)分期決定下一步治療：輔助治療還是

14、全身治療如果手術能達到無瘤狀態(tài)的（包括IV期患者），應行手術清除所有病灶，然后根據(jù)術后患者的危險度決定輔助治療。 IAIB期的患者為低?；颊?，手術治療95100可治愈，無需術后輔助治療，主要以病因預防為主。 IIAIIIA期的患者為中高?；颊?，25左右的患者存在復發(fā)、死亡的風險。推薦輔助治療：高劑量干擾素（IFNa-2b）。 如果手術不能達到無瘤狀態(tài)，則不宜行手術，而應行全身治療。34ppt課件（五）根據(jù)分期決定下一步治療：輔助治療還是全身治療34ppt六、手術治療 最重要的治療手段，適用于所有能夠切除干凈的患者。期和期 應根據(jù)病理報告中腫瘤的最大厚度決定擴大切除范圍，徹底去除病灶、不復發(fā)，從

15、而達到治愈可能性。如曾行腫瘤活檢術或邊緣切除術者應行擴大切除術，并考慮前哨淋巴結活檢。III期病變最大限度降低或者去除區(qū)域淋巴結殘留腫瘤風險；IV期病變在于減輕瘤負荷從而有機會接受綜合治療。特殊部位的黑色素瘤（如顏面部、足跟、足趾等特殊部位）應在按要求擴大切除腫瘤的前提下，再考慮美容及功能的需求。在擴大切除充分的前提下，手術時應盡量避免植皮。35ppt課件六、手術治療 最重要的治療手段，適用于所有能夠切除干凈的患 顯微外科技術通過顯微鏡精確定位腫瘤的浸潤深度以再切除直至基底切緣無癌腫為止。手術適應證(Kenneth G，Howard K，RonaldP.1999) ：腫瘤直徑大于2cm；腫瘤具

16、有惡性、侵襲性組織學形態(tài)或侵及周圍神經；復發(fā)的惡性皮膚腫瘤；腫瘤界限不清，放療后或瘢痕基礎上出現(xiàn)的腫瘤。36ppt課件 顯微外科技術通過顯微鏡精確定位腫瘤的浸潤深度以再切除直至基I、期惡性黑色素瘤原發(fā)病灶的外科切除及重建I、II期病變切除邊界應為0.5-2.0cm原位癌，切除邊界0.5cm。厚度4.0mm，切除邊界為 3cm，而手指和腳趾的病變則一般只需跨越一個關節(jié)。37ppt課件I、期惡性黑色素瘤原發(fā)病灶的外科切除及重建37ppt課件局部組織缺損后的重建游離植皮和轉移皮瓣常常被用于創(chuàng)面的覆蓋和重建游離植皮：基底軟組織覆蓋好、血運豐富且不需抗壓負重和耐磨的部位。轉移皮瓣、游離皮瓣：基底為骨、肌

17、腱、神經血管或足跟部等需要抗摩擦的部位。優(yōu)點：抗感染能力強、血運豐富易于愈合、有較大的旋轉弧便于多方向的轉移、且應用廣泛，在軀干和肢體皆可利用局部血管的解剖來設計。臨床上最常見的足跟部惡性黑色素瘤切除術后常采用逆行腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣。38ppt課件局部組織缺損后的重建游離植皮和轉移皮瓣常常被用于創(chuàng)面的覆蓋左足底惡性黑色素瘤腫物外觀MRI示腫物未侵及深筋膜術后腫瘤標本像39ppt課件左足底惡性黑色素瘤腫物外觀MRI示腫物未侵及深筋膜術后腫瘤術后外觀術中腓腸神經營養(yǎng)逆轉皮瓣重建左足底惡性黑色素瘤40ppt課件術后外觀術中腓腸神經營養(yǎng)逆轉皮瓣重建左足底惡性黑色素瘤40期惡性黑色素瘤區(qū)域淋巴結轉移病

18、變的外科治療原發(fā)病灶擴大切除同時行區(qū)域淋巴結清掃術：臨床上已經證實有該區(qū)域淋巴結轉移；淋巴結轉移無潰破且與區(qū)域動脈無粘連，預計術中可徹底切除者；對放療不敏感或估計手術比放療效果較好的淋巴結轉移；病人全身情況尚好，局部皮膚條件好，無嚴重內臟器質性疾病者。早期切除隱匿的淋巴結轉移灶能夠避免病變向遠處發(fā)展，對于延長病變厚度l2 mm之間的患者生存期有幫助；伴有隱匿性區(qū)域淋巴結轉移者建議早期選擇性淋巴結切除。期中的移行轉移患者表現(xiàn)為一側肢體原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結之間的皮膚、皮下和軟組織內的腫瘤多發(fā)廣泛轉移，手術難以切除干凈。41ppt課件期惡性黑色素瘤區(qū)域淋巴結轉移病變的外科治療41ppt課件腹股溝區(qū)淋巴

19、結轉移的清掃治療性的淋巴結切除(TLND)：淺表淋巴結清掃：只切除腹股溝韌帶下的淋巴結。深部淋巴結清掃：包括髂骨旁、閉孔肌和通往腹膜后淋巴通路上的淋巴結等。對于無明確深部淋巴結陽性證據(jù)的患者是否實施深部TLND仍有爭議。腹股溝淋巴結清掃術后大約7的患者出現(xiàn)皮膚壞死；10出現(xiàn)傷口感染；最嚴重的遠期并發(fā)癥是淋巴水腫，股外側皮神經麻痹也時有發(fā)生。42ppt課件腹股溝區(qū)淋巴結轉移的清掃治療性的淋巴結切除(TLND)：42期惡性黑色素瘤轉移瘤的外科治療治療的目的在于控制癥狀，減少并發(fā)癥，提高生存質量，延長生命。研究表明對期患者病灶完全切除后的中位生存達21個月，5年存活率達15%；而全身治療的平均生存僅

20、6-8月，5年生存率小于5%。43ppt課件期惡性黑色素瘤轉移瘤的外科治療治療的目的在于控制癥狀，減少對原發(fā)灶及轉移灶進行完全手術切除可改善生存Petersen (Petersen RP，Hanish SI，Haney JC，et al2007)研究l405l例黑色素瘤中的1720例肺轉移：平均生存期為7.3個月，外科手術預后生存期超過五年（臨床認為無瘤狀態(tài)）的患者平均存活期較非于術患者延長12個月。2008年ASCO報道了手術治療黑色素瘤肝轉移患者的預后報告：接受手術者（54例）與未手術組相比，中位OS分別為29月和7月；5 年OS率分別為33%和5%。44ppt課件對原發(fā)灶及轉移灶進行完全

21、手術切除可改善生存44ppt課件有可能手術獲益的期患者的特征：獲益人群：轉移病灶能完整切除者；轉移前DFS時間較長(36m) ；轉移灶2個；無淋巴結轉移的患者生存期更長。45ppt課件有可能手術獲益的期患者的特征：45ppt課件七、輔助治療 IAIB期的患者為低?；颊撸中g治療95-100可治愈，無需術后輔助治療，主要以病因預防為主。 IIAIIIA期的患者為中高?；颊撸?5左右的患者存在復發(fā)、死亡的風險。推薦做輔助治療輔助治療：高劑量干擾素（IFNa-2b）。 46ppt課件七、輔助治療 46ppt課件輔助治療的方案低劑量和中等劑量干擾素不能改善生存WHO多個中心的首個隨機研究顯示，應用低劑

22、量和中等劑量干擾素不提高總生存（35%vs37%）。FCGM試驗中位隨訪5年后發(fā)現(xiàn)，輔助低劑量干擾素治療可提高RFS,并有增加OS的趨勢。AMMCG的前瞻性隨機研究也顯示可以延長DFS (P =0.02) 。2004-2005年針對IIB 和III期的兩項試驗均是陰性結果，AIM HIGH 研究顯示低劑量干擾素沒有提高RFS和OS，EORTC 18952試驗應用中等劑量干擾素也沒有提高PFS。 47ppt課件輔助治療的方案低劑量和中等劑量干擾素不能改善生存47ppt和期輔助治療的選擇對和期惡黑患者是否使用輔助性高劑量2b干擾素需根據(jù)個人情況并與患者談明可能的益處和副作用。極高危患者的輔助治療模

23、式仍然在進一步嘗試中, 故4周大劑量IFN-2b也應作為首選方案。 48ppt課件和期輔助治療的選擇對和期惡黑患者是否使用輔助性高劑量用法目前推薦中高?；颊咝g后至少采用一個月的大劑量的a-2b干擾素治療，其劑量應達到1500萬U/m2/日，副作用基本可控制。 中國患者使用大劑量a-2b干擾素推薦：采用300萬U600萬U 900萬U劑量爬坡，常規(guī)每日劑量1800萬2200萬U，每周5天，共4周。之后改為900萬U，3次/周,共11個月。耐受良好，一周以內白細胞下降多見，但停藥后恢復快，血小板降低少見。 49ppt課件用法目前推薦中高?；颊咝g后至少采用一個月的大劑量的a-2b干八、放療 MM對放療不敏感。姑息治療手段：骨、腦轉移、淋巴結清掃后殘留或復發(fā)和頭頸部MM患者（特別是鼻咽MM患者）。 50ppt課件八、放療 MM對放療不敏感。50ppt課件九、全身治療晚期黑色素瘤預后差，總體中位生存為7.5月，2年生存率15%，5年生存率約5%。 M1a患者中位生存為15個月，M1b為8個月，肝、腦轉移為4個月，骨轉移為6個月。尚無有效的治療手段，一般以個體化的綜合治療為原則。51ppt課件九、全身治療51ppt課件惡性黑色素瘤敏感的化