感染性疾病抗菌治療課件

1、感染性疾病的抗菌藥物治療思路感染性疾病的抗菌藥物治療思路相關(guān)名詞抗生素（） 對(duì)特異微生物具殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物，后將抗生素的半合成衍生物等也稱為抗生素；抗菌藥物( ) 抗生素及化學(xué)合成藥物如磺胺藥、喹諾酮類、呋喃類等； “抗菌素”已不用；抗微生物藥物( ) 具有殺滅、抑制各種病原微生物活性的各種藥物，不包括抗寄生蟲藥；抗感染藥物( ) 用以治療各種病原體所致感染的各種藥物，包括抗寄生蟲藥；化療 ( ) 包括抗微生物化療及抗腫瘤化療相關(guān)名詞抗生素（）兩種治療：經(jīng)驗(yàn)治療( ) 推測(cè)可能的病原體及敏感性選用藥物； 建立在流行病學(xué)資料之上 不是“拍腦袋”治療； 治療初始的必然選擇，亦用于非重癥感

2、染；病原治療(靶向治療， ) 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏選擇藥物； 理想之選； 醫(yī)院感染、重癥社區(qū)感染應(yīng)確保達(dá)到病原治療； 一些培養(yǎng)結(jié)果的可靠性值得懷疑；兩種治療：經(jīng)驗(yàn)治療( )抗感染治療基本思路明確診斷 臨床和病原學(xué)診斷 藥動(dòng)學(xué)，藥效學(xué) 藥物到達(dá)感染部位并維持治療濃度； 對(duì)病原菌的抗菌作用； 模式；生理、病理狀態(tài)安全性（不良反應(yīng)）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)其他抗感染治療基本思路明確診斷 臨床和病原學(xué)診斷 臨床和病原學(xué)診斷：感染部位是否細(xì)菌感染：癥狀、體征和輔助檢查需要多種證據(jù)相互印證血象（注意病情、藥物干擾）臨床和病原學(xué)診斷：感染部位臨床和病原學(xué)診斷可能病原菌與藥敏患者年齡、感染部位、基礎(chǔ)疾病、易患因素獲得場(chǎng)所（社

3、區(qū)與醫(yī)院獲得） 病原學(xué)構(gòu)成、藥敏迥異臨床表現(xiàn)與病原學(xué)相關(guān)性差當(dāng)?shù)?、近期病原學(xué)構(gòu)成、藥敏資料 不同時(shí)期、地區(qū)、醫(yī)院、科室，迥異臨床和病原學(xué)診斷可能病原菌與藥敏臨床和病原學(xué)診斷：疾病嚴(yán)重程度其實(shí)是一種風(fēng)險(xiǎn)控制決策；決定檢查和治療的動(dòng)員程度。越嚴(yán)重，檢查項(xiàng)目越多，抗感染方案抗菌譜覆蓋越廣，并決定治療場(chǎng)所（門診、住院與）；在循證醫(yī)學(xué)趨勢(shì)下，呈現(xiàn)量化趨勢(shì)，例如肺炎有、65和65等指標(biāo)；臨床和病原學(xué)診斷：疾病嚴(yán)重程度臨床和病原學(xué)診斷及時(shí)、合格的病原檢查是“情報(bào)工作”，幫助“有的放矢”，可保證療效（準(zhǔn)確的病原診斷是抗感染治療成功的一半），減少醫(yī)療開(kāi)支和不良反應(yīng)；積累流行病學(xué)資料，有益于今后經(jīng)驗(yàn)治療；應(yīng)積極并

4、富有技巧地進(jìn)行；尤其是化腦、等嚴(yán)重感染和醫(yī)院獲得性感染；合格標(biāo)本：不被寄殖菌等污染，如痰液；應(yīng)在治療前留取標(biāo)本，治療無(wú)效再送標(biāo)本太遲：檢出率低，時(shí)間延誤；臨床和病原學(xué)診斷及時(shí)、合格的病原檢查臨床和病原學(xué)診斷正確評(píng)價(jià)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏的意義培養(yǎng)陽(yáng)性并不一定意味感染或確定致病菌血、無(wú)菌部位標(biāo)本、中段尿、痰、分泌物不被檢查報(bào)告牽著鼻子走實(shí)驗(yàn)室選用受試藥物是否合理，有否質(zhì)控培養(yǎng)條件是否滿足：如痰培養(yǎng)微生物專家與臨床醫(yī)師共同努力臨床和病原學(xué)診斷正確評(píng)價(jià)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏的意義臨床和病原學(xué)診斷正常菌群皮膚：葡萄球菌、銅綠假單胞菌、丙酸痤瘡桿菌、 厭氧桿菌口腔：表葡、鏈球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌、 奈瑟球菌屬、大腸埃

5、希菌、嗜血桿菌屬、 厭氧球和桿菌、白念珠菌鼻咽部：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、 奈瑟球菌屬、大腸埃希菌、變形桿菌、 嗜血擬桿菌屬、厭氧球菌、白念珠菌臨床和病原學(xué)診斷正常菌群臨床和病原學(xué)診斷腸道（空腸末端、回腸、結(jié)腸）：大腸埃希菌、產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、葡萄球菌、腸球菌屬、產(chǎn)氣莢膜桿菌、擬桿菌屬、雙岐桿菌、厭氧菌、白色念珠菌前尿道：表葡、棒狀桿菌、非致病抗酸桿菌、腸球菌屬陰道：乳桿菌、棒狀桿菌、大腸埃希菌、擬桿菌屬、 腸球菌屬、奈瑟球菌屬、厭氧球菌臨床和病原學(xué)診斷腸道（空腸末端、回腸、結(jié)腸）：大腸埃希菌、產(chǎn)臨床和病原學(xué)診斷常見(jiàn)病原體葡萄球菌 金葡菌、凝固酶陰性（表皮、腐生、溶血等

6、30余種） 甲氧西林（苯唑西林、頭孢西?。┠退幹陮?duì)現(xiàn)有所有內(nèi)酰胺藥物耐藥腸球菌屬：非常耐藥肺炎鏈球菌、流感桿菌、卡他莫拉菌溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌，李斯特菌厭氧菌： 擬桿菌屬（脆弱擬桿菌） 梭狀芽孢桿菌（難辨梭菌，產(chǎn)氣莢膜，破傷風(fēng)）臨床和病原學(xué)診斷常見(jiàn)病原體臨床和病原學(xué)診斷不典型病原體：肺炎衣原體、肺炎支原體、軍團(tuán)菌 占社區(qū)獲得性肺炎1/3強(qiáng)腸桿菌科細(xì)菌：大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬、沙雷菌屬等糖不發(fā)酵細(xì)菌： 不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌、黃桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌等分枝桿菌，放線菌、奴卡菌真菌：念珠菌、曲菌、新型隱球菌、組織胞漿菌，肺孢子菌病毒臨床和病原學(xué)診斷不典型病原

7、體：肺炎衣原體、肺炎支原體、軍團(tuán)菌細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重肺炎鏈球菌 青霉素不敏感株，葡萄球菌： 、分離率上升 見(jiàn)于社區(qū)感染 2002.6首次分離自美國(guó)州居民 糖尿病、足潰瘍、腎衰、血透、導(dǎo)管出口處感染腸球菌 萬(wàn)古霉素耐藥 腸桿菌科 青、頭孢等內(nèi)酰胺類耐藥， 腸桿菌屬 第三代頭孢菌素類耐藥，銅綠、鮑曼 泛耐藥真菌感染增多 耐藥升高 細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重肺炎鏈球菌 青霉素不敏感株，藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)藥物敏感性當(dāng)?shù)?、近期的耐藥監(jiān)測(cè)資料藥敏試驗(yàn)：非絕對(duì)，應(yīng)結(jié)合組織濃度考慮 紙片法，瓊脂對(duì)倍稀釋法， （不斷調(diào)整）藥物動(dòng)力學(xué)因素吸收分布：、骨骼、前列腺半衰期，代謝途徑藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)藥物敏感性藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)給藥間隔：

8、 半衰期，抗生素后效應(yīng)()藥動(dòng)/藥效學(xué)（）類型時(shí)間依賴藥物：內(nèi)酰胺類濃度依賴性藥物：氨基糖苷類、氟喹諾酮類其他環(huán)節(jié)： 給藥途徑、藥物稀釋、滴速等藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)給藥間隔：藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)/藥效學(xué)（）類型時(shí)間依賴性 短或無(wú) T 時(shí)間40%，療效85； 超過(guò)6070更佳 一天多次給藥濃度依賴性 長(zhǎng) ： 810 ： 2530， 100125 一天一次給藥藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)/藥效學(xué)（）類型感染性疾病抗菌治療課件生理、病理狀態(tài)腎功能損害：避免損害藥物，減少劑量，加大給藥間隔肝功能損害：避免損害藥物，減少劑量老年：腎功能新生兒：腎功能，其他臟器發(fā)育，體重孕婦、乳婦：-內(nèi)酰胺類、多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類全程安全免疫缺

9、損者：及時(shí)，足量，殺菌劑生理、病理狀態(tài)腎功能損害：避免損害藥物，減少劑量，加大給藥間安全性不良反應(yīng)( )系與藥物有關(guān)不良事件（ )；包括毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、二重感染等；正確判斷不良事件與藥物因果關(guān)系 是恰當(dāng)處理的前提；時(shí)間關(guān)系，既有報(bào)道，是否有其他解釋， 是否由藥物引起，何藥引起，是否與給藥方案有關(guān)；應(yīng)做到不縱、不枉、不怕；安全性不良反應(yīng)( )安全性不良反應(yīng)預(yù)防嚴(yán)格指征，減少用藥種類根據(jù)生理、病理給藥注意藥物相互作用但不可能完全避免安全性不良反應(yīng)預(yù)防安全性不良反應(yīng)處理密切監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn) 癥狀，體征，輔助檢查考慮因素（兩害相權(quán)取其輕） ： 藥物必需程度，不良反應(yīng)嚴(yán)重程度 對(duì)癥處理有效性 選擇：原

10、劑量治療、減量或停藥 對(duì)癥處理 安全性不良反應(yīng)處理衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)抗菌藥物價(jià)格昂貴必須考慮患者承受力應(yīng)了解藥品價(jià)格、醫(yī)保等制度要求注意藥物性價(jià)比并非越“新”越好、越貴越好原創(chuàng)與仿制藥物其他考慮 患者文化背景、價(jià)值取向衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)療效欠理想時(shí)考慮因素：診斷是否正確經(jīng)驗(yàn)治療：是否有未覆蓋病原體；病原治療：培養(yǎng)結(jié)果是否可靠，或病原改變；給藥方案是否合理，治療時(shí)間是否充分；其他治療是否到位： 治療基礎(chǔ)疾病， 營(yíng)養(yǎng)、支持治療（如白蛋白水平）， 引流，護(hù)理，導(dǎo)管等植入物去除并發(fā)癥，藥物熱等經(jīng)上述檢討無(wú)充分換藥理由時(shí)貴在堅(jiān)持：過(guò)早、過(guò)頻換藥也是治療失敗的常見(jiàn)原因療效欠理想時(shí)考慮因素：診斷是否

11、正確療效欠理想時(shí)考慮因素：藥物熱各類抗菌藥物均可引起 潛伏期多為712天表現(xiàn)： 退熱后又發(fā)熱，全身情況好轉(zhuǎn)， 可伴皮疹、 嗜酸性粒細(xì)胞增多、白細(xì)胞減少， 常導(dǎo)致 “抱薪救火”、過(guò)度用藥療效欠理想時(shí)考慮因素：藥物熱掌握抗菌藥物要點(diǎn)抗菌譜： （鏈球菌，, 腸球菌） （腸桿菌科，假單胞菌屬，不動(dòng)桿菌、軍團(tuán)菌） 厭氧菌（脆弱類桿菌） 其他（結(jié)核分支桿菌，衣原體，支原體） 同類品種抗菌譜亦各有側(cè)重 籠統(tǒng)區(qū)分為抗菌譜偏陰性菌或陽(yáng)性菌不對(duì) 藥物動(dòng)力學(xué)： 吸收，分布（， 骨骼，前列腺） 代謝，排泄途徑（肝、腎），半衰期主要不良反應(yīng)適應(yīng)證 批準(zhǔn)適應(yīng)證未必是合適選擇，有歷史與商業(yè)因素注意：不孤立評(píng)價(jià)藥物（比較） 不僅以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)作結(jié)論掌握抗菌藥物要點(diǎn)抗菌譜：小結(jié)對(duì)抗菌藥物特點(diǎn)、應(yīng)用思路和病原流行病學(xué)（病原構(gòu)成、耐藥性）的掌握可以幫助確立不同部位、不同病原微生物感染