慢性腎衰專業(yè)培訓(xùn)課件

1、概 述臨床綜合征各種腎臟疾病導(dǎo)致腎功能減退而致衰竭10/6/20221慢性腎衰專業(yè)資料概 述臨床綜合征10/2/20221慢性腎衰專業(yè)資料分 期分期GFRSCr(umol/L)癥狀腎貯備能力下降期50%-80%正常無明顯癥狀氮質(zhì)血癥期 25%-50%450較輕可有輕度貧血多尿、夜尿等衰竭期10%-25%450-707癥狀較重各系統(tǒng)損害尿毒癥期707臨床表現(xiàn)生話異常十分嚴(yán)重10/6/20222慢性腎衰專業(yè)資料分 期分期GFRSCr(umol/L)癥狀腎貯備能力下降期一、慢性腎臟疾病的定義及分期 （一） 慢性腎臟病的定義：1、腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）3個月，可以有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下面

2、任何一條： 病理學(xué)檢查異常 血、尿成分異常 影像學(xué)檢查異常 2、GFR60ml/min/1.73m2 3個月，有或無腎臟損傷10/6/20223慢性腎衰專業(yè)資料一、慢性腎臟疾病的定義及分期 （一） 慢性腎臟病的定義：10（二）、慢性腎臟病的分期 GFR(ml/min/1.73m2)有腎損害無腎損害有HBP無HBP有HBP無HBP90 1 1 高血壓 正常60-89 2 2高血壓伴GFR GFR30-59 3 3 3 315-29 4 4 4 415 5 5 5 510/6/20224慢性腎衰專業(yè)資料（二）、慢性腎臟病的分期 GFR有腎損害無腎損害有HBP無病 因各類腎臟疾病國內(nèi)順序：腎小球腎炎

3、、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病起病隱匿，腎衰晚期就診，病因不能確定10/6/20225慢性腎衰專業(yè)資料病 因各類腎臟疾病10/2/20225慢性腎衰專業(yè)資料發(fā)病機制慢性腎衰進(jìn)行性惡化的機制尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制10/6/20226慢性腎衰專業(yè)資料發(fā)病機制慢性腎衰進(jìn)行性惡化的機制10/2/20226慢性腎衰慢性腎衰進(jìn)行性惡化的機制基礎(chǔ)性疾病健存腎單位學(xué)說血管緊張素10/6/20227慢性腎衰專業(yè)資料慢性腎衰進(jìn)行性惡化的機制基礎(chǔ)性疾病10/2/20227慢性腎血管緊張素原血管緊張素血管緊張素腎素ACE血管收縮血壓增高腎小球濾過率降低腎上腺醛固酮10/6/20228慢性腎衰專業(yè)資料血

4、管緊張素原血管緊張素血管緊張素腎素ACE血管收縮血壓增健存腎單位學(xué)說健存腎單位負(fù)荷增加腎單位破壞數(shù)量減少高灌注高壓力高濾過腎小球硬化10/6/20229慢性腎衰專業(yè)資料健存腎單位學(xué)說健存腎單位負(fù)荷增加腎單位破壞數(shù)量減少高灌注高壓血管緊張素（A ）A 毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高ECM合成增加增加細(xì)胞因子的表達(dá)蛋白尿增加腎小球硬化10/6/202210慢性腎衰專業(yè)資料血管緊張素（A ）A 毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高ECM合成增加再看腎臟之功能10/6/202211慢性腎衰專業(yè)資料再看腎臟之功能10/2/202211慢性腎衰專業(yè)資料尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)尿毒癥毒素腎的內(nèi)分泌功能障礙10/6

5、/202212慢性腎衰專業(yè)資料尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)10/2/2臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)各系統(tǒng)癥狀10/6/202213慢性腎衰專業(yè)資料臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)10/2/202213慢性腎水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鈉、水平衡失調(diào)鉀的平衡失調(diào)代謝性酸中毒磷和鈣的平衡10/6/202214慢性腎衰專業(yè)資料水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鈉、水平衡失調(diào)10/2/202214鈉、水平衡失調(diào)鈉、水潴留 水腫、高血壓、心衰低鈉血癥：稀釋性低鈉（嚴(yán)重的水腫） 丟失性低鈉：體液丟失 尿鈉增加 攝入不足血容量不足加重腎衰10/6/202215慢性腎衰專業(yè)資料鈉、水平衡失調(diào)鈉、水潴

6、留 水腫、高血壓、心衰血容量不鉀的平衡失調(diào)高鉀血癥應(yīng)用抑制腎排泄鉀的藥物：螺內(nèi)酯，ACEI等攝入鉀增加或輸庫存血代謝性酸中毒嚴(yán)重心律失常，心臟驟停，肌無力麻痹T波高聳10/6/202216慢性腎衰專業(yè)資料鉀的平衡失調(diào)高鉀血癥應(yīng)用抑制腎排泄鉀的藥物：螺內(nèi)酯，ACEI代謝性酸中毒代謝產(chǎn)物磷酸、硫酸等排泄障礙腎小管分泌H+ 缺陷，制造NH4+減弱表現(xiàn)食欲不振、嘔吐、無力、呼吸深長、嚴(yán)重可昏迷、心衰、血壓下降HCO3- 未透析者非腎衰患者冠心病主要。腦動脈和全身周圍動脈 亦同樣發(fā)生由高脂血癥和高血壓所致學(xué)者認(rèn)為與血PTH增高有關(guān)10/6/202224慢性腎衰專業(yè)資料動脈粥樣硬化血液透析患者未透析者非腎

7、衰患者由高脂血癥和高酸中毒呼吸深而長。體液過多可引起肺水腫。尿毒癥毒素可引起尿毒癥肺炎肺部X線檢查出現(xiàn)“蝴蝶翼”征，透析可迅速改善上述癥狀。 呼吸系統(tǒng)癥狀10/6/202225慢性腎衰專業(yè)資料酸中毒呼吸深而長。呼吸系統(tǒng)癥狀10/2/202225慢性腎衰血液系統(tǒng)表現(xiàn) 貧血出血傾向白細(xì)胞異常10/6/202226慢性腎衰專業(yè)資料血液系統(tǒng)表現(xiàn) 貧血10/2/202226慢性腎衰專業(yè)資料紅細(xì)胞生成素(EPO)減少鐵的攝入減少，血液透析過程失血或頻繁的抽血化驗慢腎衰時紅細(xì)胞生存時間縮短葉酸缺乏、體內(nèi)缺乏蛋白質(zhì)、尿毒癥毒素對骨髓的抑制等貧 血引起許多癥狀，有冠心病者可因貧血而誘發(fā)心絞痛10/6/20222

8、7慢性腎衰專業(yè)資料紅細(xì)胞生成素(EPO)減少貧 血引起許多癥狀，有冠心病者出血傾向、白細(xì)胞異常 出血時間延長，血小板第3因子的活力下降，血小板聚集和粘附能力異常等引起凝血障礙，尿毒癥毒素引起白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱, 容易發(fā)生感染，透析后可改善10/6/202228慢性腎衰專業(yè)資料出血傾向、白細(xì)胞異常 出血時間延長，血小板第3因子的活力下降胃腸道癥狀食欲不振是慢腎衰常見的最早期表現(xiàn)惡心、嘔吐厭食而致熱量攝入不足口氣常有尿味消化道出血：胃粘膜糜爛或消化性潰瘍病毒性肝炎（透析患者）10/6/202229慢性腎衰專業(yè)資料胃腸道癥狀食欲不振是慢腎衰常見的最早期表現(xiàn)惡心、嘔吐厭食而致神經(jīng)、肌肉系

9、統(tǒng)癥狀疲乏、失眠、注意力不集中是早期癥狀之一性格改變、抑郁、記憶力減退神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉顫動、痙攣精神異常、對淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較顯著，尤以下肢遠(yuǎn)端為甚，肢體麻木10/6/202230慢性腎衰專業(yè)資料神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀疲乏、失眠、注意力不集中是早期癥狀之一性格皮 膚 癥 狀皮膚搔癢：可能與鈣鹽在皮膚以及神經(jīng)末梢沉積和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)。尿毒癥面容：尿毒癥患者面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感，這是由于貧血，尿色素沉著于皮膚，再加上面部有些浮腫而形成。10/6/202231慢性腎衰專業(yè)資料皮 膚 癥 狀皮膚搔癢：可能與鈣鹽在皮膚以及神經(jīng)末梢沉積和繼腎性

10、骨營養(yǎng)不良癥依常見順序包括：纖維性骨炎、腎性骨軟化癥 骨質(zhì)疏松癥、腎性骨硬化癥病因 ：骨化三醇缺乏、繼發(fā)性甲旁亢 營養(yǎng)不良、鋁中毒及代謝性酸中毒自發(fā)性骨折、骨酸痛、行走不便等10/6/202232慢性腎衰專業(yè)資料腎性骨營養(yǎng)不良癥依常見順序包括：纖維性骨炎、腎性骨軟化癥病因內(nèi)分泌失調(diào)腎素可正?；蛏?,25(OH)2D3則降低血漿紅細(xì)胞生成素降低腎臟是多種激素的降解場所，如胰島素作用延長10/6/202233慢性腎衰專業(yè)資料內(nèi)分泌失調(diào)腎素可正?；蛏?0/2/202233慢性腎衰專業(yè)易于并發(fā)感染尿毒癥患者易并發(fā)嚴(yán)重感染，為主要死因之一。常見的感染是肺部和尿路感染。透析患者可發(fā)生動靜脈瘺感染、肝炎

11、病毒感染10/6/202234慢性腎衰專業(yè)資料易于并發(fā)感染尿毒癥患者易并發(fā)嚴(yán)重感染，為主要死因之一。常見的代謝失調(diào)及其他體溫過低碳水化合物代謝異常高尿酸血癥脂代謝異常 10/6/202235慢性腎衰專業(yè)資料代謝失調(diào)及其他體溫過低10/2/202235慢性腎衰專業(yè)資料 【診斷】慢性腎衰竭診斷通常不難，慢性腎臟病史Scr133umol/L，GFR80ml/分病史不明的，有時需要和急性腎衰竭鑒別基礎(chǔ)疾病的診斷尋找促使腎衰竭惡化的因素10/6/202236慢性腎衰專業(yè)資料 【診斷】慢性腎衰竭診斷通常不難，慢性腎臟病史Scr133慢性腎衰多有貧血、雙腎縮小、尿毒癥面容、低鈣高磷等可與急性腎衰鑒別?；A(chǔ)疾

12、病的診斷 很重要，因有一些原發(fā)病，可能仍然有治療價值，如狼瘡腎炎、腎結(jié)核、高鈣血癥腎病等。 鑒別診斷10/6/202237慢性腎衰專業(yè)資料慢性腎衰多有貧血、雙腎縮小、尿毒癥面容、低鈣高磷等可與急性腎尋找促使腎衰竭惡化的因素血容量不足：可使腎小球濾過率下降，加重慢腎衰，常見于有鈉水丟失的患者感染：常見的是呼吸道感染尿路梗阻：最常見的是尿路結(jié)石；心力衰竭和嚴(yán)重心律失常；腎毒性藥物：如使用氨基糖甙類抗生素急性應(yīng)激狀態(tài)：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)；高血壓：如惡性高血壓或高血壓的降壓過快過??；高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化。 10/6/202238慢性腎衰專業(yè)資料尋找促使腎衰竭惡化的因素血容量不足：可使腎小球濾

13、過率下降，【治療】治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素延緩慢性腎衰竭的發(fā)展并發(fā)癥的治療藥物的使用，追蹤隨訪 替代療法10/6/202239慢性腎衰專業(yè)資料【治療】治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素10/2/20223治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素基礎(chǔ)疾?。涸谥委熀笥锌赡嫘裕缋钳從I炎的尿毒癥，若腎活檢示病變中度慢性化而活動性指數(shù)高者，經(jīng)治療后腎功能會有所改善。糾正可逆因素：亦可使腎功能獲得改善水鈉缺失；及時控制感染；解除尿路梗阻等10/6/202240慢性腎衰專業(yè)資料治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素基礎(chǔ)疾?。涸谥委熀笥锌赡嫘?，延緩慢性腎衰竭的發(fā)展飲食治療必需氨基酸的應(yīng)用控制全身性和（或）腎小球內(nèi)高

14、壓力其它中醫(yī)藥10/6/202241慢性腎衰專業(yè)資料延緩慢性腎衰竭的發(fā)展飲食治療10/2/202241慢性腎衰專飲食治療限制蛋白飲食：0.6g/Kg，GFR為10-20ml/min 可加5g， GFR 20ml/min 即需限制， GFR350mmol/L者,可能會引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)慎用。 10/6/202245慢性腎衰專業(yè)資料控制全身性和（或）腎小球內(nèi)高壓力ACEI或ARB：降低血壓和其他治療高脂血癥：降脂治療高尿酸血癥：如有痛風(fēng)需予別嘌呤淳0.1g日2次口服中醫(yī)藥治療：辨證論治，去濕，活血藥，加大黃。10/6/202246慢性腎衰專業(yè)資料其他治療高脂血癥：降脂治療10/2/20224

15、6慢性腎衰專業(yè)并發(fā)癥的治療水電解質(zhì)的失調(diào)心血管和肺并發(fā)癥血液系統(tǒng)并發(fā)癥感染神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)并發(fā)癥10/6/202247慢性腎衰專業(yè)資料并發(fā)癥的治療水電解質(zhì)的失調(diào)10/2/202247慢性腎衰專業(yè)水電解質(zhì)的失調(diào)鈉、水平衡失調(diào)高鉀血癥代謝性酸中毒鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良10/6/202248慢性腎衰專業(yè)資料水電解質(zhì)的失調(diào)鈉、水平衡失調(diào)10/2/202248慢性腎衰專鈉、水平衡失調(diào)水腫：應(yīng)限制鹽和水的攝入。如水腫較重，可試用速尿。還可透析，應(yīng)加強超濾。水腫伴有稀釋性低鈉血癥：則需嚴(yán)格限制水的攝入，每日宜為前一日的尿量再加水500ml。補鈉要緩慢慎重。鈉、水平衡失調(diào)而造成嚴(yán)重情況，對常規(guī)的治療方

16、法無效時，應(yīng)緊急進(jìn)行透析治療。 10/6/202249慢性腎衰專業(yè)資料鈉、水平衡失調(diào)水腫：應(yīng)限制鹽和水的攝入。如水腫較重，可試用速高鉀血癥10%葡萄糖酸鈣10-20mL稀釋后緩慢注射5%碳酸氫鈉100-200ml靜滴50%葡萄糖50ml加胰島素10U緩慢靜住透析血鉀超過6.5mmol/L，應(yīng)予以及時處理排除加重因素：藥物，食物10/6/202250慢性腎衰專業(yè)資料高鉀血癥10%葡萄糖酸鈣10-20mL稀釋后緩慢注射血鉀超過代謝性酸中毒酸中毒不嚴(yán)重：口服碳酸氫鈉1-2g/日3次二氧化碳結(jié)合力低于13.5mmolL，尤其伴有昏迷或深大呼吸時，應(yīng)靜脈補堿， 5%碳酸氫鈉100-250ml靜滴，宜緩慢

17、補充。10/6/202251慢性腎衰專業(yè)資料代謝性酸中毒酸中毒不嚴(yán)重：口服碳酸氫鈉1-2g/日3次10/鈣磷平衡失調(diào)口服碳酸鈣2g，一日3次，既可降低血磷，又可供給鈣應(yīng)給予骨化三醇：0.25ug日一次口服10/6/202252慢性腎衰專業(yè)資料鈣磷平衡失調(diào)口服碳酸鈣2g，一日3次，既可降低血磷，又可供給心血管和肺并發(fā)癥高血壓：利尿降壓，ACEI類心包炎：積極透析，可每天一次，心包填塞可心包穿刺引流。心力衰竭：擴血管，利尿，強心，透析10/6/202253慢性腎衰專業(yè)資料心血管和肺并發(fā)癥高血壓：利尿降壓，ACEI類10/2/202血液系統(tǒng)并發(fā)癥補足造血原料，如鐵和葉酸EPO每次用量為 80-120

18、Ukg每周分 3次皮下注射Hb至110-120g/L為達(dá)標(biāo)，EPO可逐漸減量。10/6/202254慢性腎衰專業(yè)資料血液系統(tǒng)并發(fā)癥補足造血原料，如鐵和葉酸10/2/202254感 染積極抗感染，選用腎毒性的藥物，劑量根據(jù)腎功能調(diào)整神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀充分透析，腎移植，骨化三醇和加強補充營養(yǎng)，使用EPO10/6/202255慢性腎衰專業(yè)資料感 染積極抗感染，選用腎毒性的藥物，劑量根據(jù)腎功能調(diào)整神其 他糖尿病腎?。赫{(diào)整胰島素用量，一般減少皮膚瘙癢：外用藥，口服抗組胺藥，控制高磷及強化透析不宜妊娠10/6/202256慢性腎衰專業(yè)資料其 他糖尿病腎?。赫{(diào)整胰島素用量，一般減少10/2/20藥物使用

19、需經(jīng)腎排泄的藥物，腎衰時會在體內(nèi)潴留，增加不良反應(yīng)。根據(jù)藥物代謝與排泄途徑、GFR調(diào)整劑量首次使用可給予正常的藥物量，以后調(diào)整10/6/202257慢性腎衰專業(yè)資料藥物使用需經(jīng)腎排泄的藥物，腎衰時會在體內(nèi)潴留，增加不良反應(yīng)。追蹤隨訪至少需每三個月就診一次就診時必須詢問病史，體檢，同時作必要的實驗室檢查如血常規(guī)、尿常規(guī)、血尿素氮、肌酐濃度以及電解質(zhì)情況檢測10/6/202258慢性腎衰專業(yè)資料追蹤隨訪至少需每三個月就診一次10/2/202258慢性腎衰替代治療血液透析腹膜透析腎移植慢腎衰當(dāng)血肌酐高于707umolL，且患者開始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時，便應(yīng)透析治療。 10/6/202259慢性腎衰專業(yè)資料替代治療血液透析慢腎衰當(dāng)血肌酐高于707