抗生素序貫療法在兒科臨床應(yīng)用實(shí)用版課件

1、抗生素序貫療法在兒科臨床應(yīng)用抗生素序貫療法在兒科臨床應(yīng)用（優(yōu)選）抗生素序貫療法在兒科臨床應(yīng)用（優(yōu)選）抗生素序貫療法在兒科臨床應(yīng)用一、藥物代謝動(dòng)力學(xué)的一些常用參數(shù) 超過(guò)MIC的時(shí)間（TMIC）：即高于MIC90的時(shí)間，它與游離抗生素的血清濃度超過(guò)MIC的時(shí)間有關(guān)。通常的表示方法是:占給藥時(shí)間間隔的百分?jǐn)?shù)或占24小時(shí)內(nèi)的百分?jǐn)?shù)來(lái)表示，如果超過(guò)MIC的時(shí)間為40%（最好為50%），即意味著藥物的游離血清濃度超過(guò)MIC的時(shí)間在給藥間隔時(shí)間內(nèi)至少占40%。這里有幾點(diǎn)值得注意的事項(xiàng)： MIC值與超過(guò)MIC的時(shí)間呈反比；抗生素殺滅細(xì)菌的療效與濃度曲線下面積或/和峰濃度無(wú)關(guān)；超過(guò)MIC的時(shí)間因細(xì)菌的種類不同而

2、不同；與抗生素種類的不同也不同。超過(guò)MIC的時(shí)間是評(píng)價(jià)時(shí)間依賴型抗生素效果的主要參數(shù)。一、藥物代謝動(dòng)力學(xué)的一些常用參數(shù) 超過(guò)一、藥物代謝動(dòng)力學(xué)的一些常用參數(shù) 表1 部分-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的超過(guò)MIC時(shí)間 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 卡他莫拉氏菌 MIC90（mg/L） Tmic%間隔 MIC90（mg/L） Tmic%間隔 MIC90（mg/L） Tmic%間隔阿莫西林/克拉維酸 2 41 2 41 0.25 94阿莫西林 2 41 8 8 頭孢克洛 64 16 2 31頭孢呋新 8 4 3 2 9頭孢克肟 32 0.12 98 0.5 32紅霉素 32 8 0.25 100克拉霉素

3、32 8 0.12 43一、藥物代謝動(dòng)力學(xué)的一些常用參數(shù) 表1 部分-內(nèi)酰胺類和一、藥物代謝動(dòng)力學(xué)的一些常用參數(shù) 抗生素后效應(yīng)（post antibiotic effect，PAE）：當(dāng)抗菌藥物與細(xì)菌接觸一短暫時(shí)間后，藥物濃度即逐漸下降，低于最小抑菌濃度，或藥物全部排出以后仍然對(duì)細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖繼續(xù)有抑制作用，此種現(xiàn)象稱之。幾乎所有的抗菌藥物都有PAE。這一現(xiàn)象早在1946年即被Parker等發(fā)現(xiàn)，但到到70年代才由McDonald、Vogelman與Craig等提出了抗生素后效應(yīng)這一理論并對(duì)此現(xiàn)象下了定義。近10年來(lái)人們對(duì)PAE進(jìn)行了深入地研究和探討，并將PAE作為評(píng)價(jià)新抗生素的重要參數(shù)和設(shè)計(jì)

4、臨床給藥方案的參考依據(jù)。一、藥物代謝動(dòng)力學(xué)的一些常用參數(shù) 抗生素后效應(yīng)（一、藥物代謝動(dòng)力學(xué)的一些常用參數(shù) 抗生素后效應(yīng) 現(xiàn)階段，各類抗生素的PAE研究主要局限于體外，根據(jù)實(shí)驗(yàn)組細(xì)菌菌落形成單位（cfu）增加一個(gè)對(duì)數(shù)數(shù)量級(jí)（lg）所需時(shí)間（T）與對(duì)照組cfu增加1 lg所需時(shí)間（C）的差值來(lái)表示，則PAE（h）TC。而在體內(nèi)研究時(shí)，還需減去血藥濃度超過(guò)最低MIC的時(shí)間（M），即：PAE（h）TC M。PAE的理論指出，確定抗生素的給藥時(shí)間間隔應(yīng)根據(jù)藥物濃度超過(guò)MIC或最低MBC的時(shí)間加上PAE的持續(xù)時(shí)間，這樣做可以延長(zhǎng)給藥時(shí)間，減少藥物劑量，起到既不影響療效又可降低藥物不良反應(yīng)的作用。因此在進(jìn)行

5、序貫療法時(shí)必須考慮PAE。 一、藥物代謝動(dòng)力學(xué)的一些常用參數(shù) 抗生素后效應(yīng)一、藥物代謝動(dòng)力學(xué)的一些常用參數(shù)表2 -內(nèi)酰胺類抗生素的體內(nèi)PAE（h） 受 試 細(xì) 菌藥 物 金黃色葡萄球菌 大腸埃氏菌 肺炎克雷伯桿菌氨芐西林 0 青霉素G 1.4 奈夫西林 3.0 頭孢孟多 3.9 0.6 頭孢唑林 1.24.5 0.30.7 0.30.4頭孢哌酮 4.6 0.5一、藥物代謝動(dòng)力學(xué)的一些常用參數(shù)表2 -內(nèi)酰胺類抗生素的MIC90（mg/L） Tmic%間隔 MIC90（mg/L） Tmic%間隔 MIC90（mg/L） Tmic%間隔新生兒GBS感染發(fā)病可早到生后6h，表現(xiàn)為呼吸窘迫，臨床上很難與

6、新生兒肺透明膜病鑒別，易發(fā)生敗血癥及化腦。 指征與實(shí)施方法：5 32 新生兒常見(jiàn)的致病菌五、各類抗感染藥物在序貫療法中的地位該類藥物在臨床應(yīng)用最為廣泛，但目前尚不推薦用于18歲以下的兒童。 新生兒細(xì)菌感染時(shí)的抗生素序貫療法新生兒臍炎致病菌中，葡萄球菌屬占41.阿奇霉素由于其有特殊的藥代動(dòng)力學(xué)，只需口服3d，每天1次，療效可維持1周以上，加上口感好，故有較好的依從性。6%），僅次于大腸埃希菌和克雷伯菌。 抗生素后效應(yīng)（post antibiotic effect，PAE）：當(dāng)抗菌藥物與細(xì)菌接觸一短暫時(shí)間后，藥物濃度即逐漸下降，低于最小抑菌濃度，或藥物全部排出以后仍然對(duì)細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖繼續(xù)有抑制作用

7、，此種現(xiàn)象稱之。肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 卡他莫拉氏菌 青霉素類：口服制劑有青霉素V，只適合于鏈球菌屬感染，但我國(guó)新生兒鏈球菌屬感染并不多見(jiàn)。7%（其中腐生葡萄球菌占19.二、抗生素序貫療法的概念 新生兒細(xì)菌感染時(shí)的抗生素序貫療法葡萄球菌 新生兒全身性感染在國(guó)內(nèi)一直以葡萄球菌為最常見(jiàn)的致病菌。頭孢哌酮 4.一、藥物代謝動(dòng)力學(xué)的一些常用參數(shù) 濃度依賴型抗生素: 該類型抗生素如氨基糖苷類、喹諾酮類，以氨基糖苷類為代表。其特點(diǎn)是:有首次接觸效應(yīng)（first exposure effect ，F(xiàn)EE）；有較強(qiáng)抗生素后效應(yīng)（post-antibiotic effect，PAE）。因此這類藥物臨床療效的關(guān)

8、鍵是提高藥物濃度，所以給藥的關(guān)鍵是劑量，當(dāng)血藥濃度超過(guò)MIC（最低藥物濃度）甚至達(dá)到810倍MIC時(shí)，可以達(dá)到最大的殺菌效應(yīng)。給藥的時(shí)間間隔也逐漸轉(zhuǎn)向一天一次療法。因?yàn)樗幬锒拘耘c峰值濃度相關(guān)，故一天一次給藥時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，以保證其安全性。 MIC90（mg/L） Tmic%間隔 MIC9一、藥物代謝動(dòng)力學(xué)的一些常用參數(shù) 時(shí)間依賴型抗生素： 該類藥物如內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、甲氧芐胺嘧啶/甲基異噁唑等，以內(nèi)酰胺類抗生素為代表。無(wú)首次接觸效應(yīng)，當(dāng)血藥濃度低于MIC時(shí)，細(xì)菌很快生長(zhǎng)，濃度達(dá)到MIC時(shí)，可有效地殺滅細(xì)菌，但藥物濃度超過(guò)MIC90時(shí)，增加藥物濃度并不能有效地增強(qiáng)藥物的抗菌活性，所以在

9、4倍MIC時(shí)MIC和PAE已達(dá)最大值，即殺菌效應(yīng)便達(dá)到了飽和程度，再增加血藥濃度，其殺菌效應(yīng)不會(huì)再增加，故血藥濃度超過(guò)MIC時(shí)，接觸細(xì)菌的時(shí)間成為臨床療效的重要因素，因此這類藥物臨床療效的關(guān)鍵是延長(zhǎng)和維持藥物的有效血藥濃度的時(shí)間。一、藥物代謝動(dòng)力學(xué)的一些常用參數(shù) 時(shí)二、抗生素序貫療法的概念 臨床上各類藥物的常用給藥方法可分為兩大類，即全身應(yīng)用和局部應(yīng)用。全身應(yīng)用包括靜脈推注（滴注）、肌注和口服。局部應(yīng)用包括氣霧吸入、滴鼻、滴眼、皮膚和粘膜應(yīng)用等。近年來(lái)用于臨床的序貫療法是對(duì)上述用藥方法的改進(jìn)，擴(kuò)展了口服藥物的應(yīng)用范圍，序貫療法是幾種常用序貫治療的統(tǒng)稱，臨床上用于抗感染治療的常用方法主要包括序貫

10、療法和轉(zhuǎn)換療法，兩種療法之間略有區(qū)別。二、抗生素序貫療法的概念 臨床上各類藥物的常用給藥 抗生素后效應(yīng)（post antibiotic effect，PAE）：當(dāng)抗菌藥物與細(xì)菌接觸一短暫時(shí)間后，藥物濃度即逐漸下降，低于最小抑菌濃度，或藥物全部排出以后仍然對(duì)細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖繼續(xù)有抑制作用，此種現(xiàn)象稱之。ARTIs患兒如何合理使用抗生素，這對(duì)降低病死率、減少細(xì)菌耐藥和抗生素不良反應(yīng)以及節(jié)省有限的醫(yī)療資源等均有意義。 指征與實(shí)施方法： 依據(jù)口服抗生素的生物利用度（bioavailability） 要達(dá)到有效的序貫療法，必須保證有效的血藥濃度，口服藥必須要有較好的吸收率及生物利用度。六、兒童急性呼吸道感

11、染的抗生素序貫療法又如對(duì)住院CAP患兒，總不能無(wú)限地延長(zhǎng)靜脈滴注抗生素直至家長(zhǎng)要求出院，實(shí)際上完全可以利用SAT縮短住院日、降低抗生素使用費(fèi)用，這對(duì)我國(guó)有限的醫(yī)療資源的合理使用、對(duì)醫(yī)療體制改革和醫(yī)保政策的日臻完善有推動(dòng)作用。SAT的兩個(gè)階段同類的抗生素如青霉素、氨芐青霉素、羥氨芐青霉素+克拉維酸、頭孢拉定、頭孢呋辛、紅霉素、克林霉素、甲硝唑、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、多西環(huán)素等。一、藥物代謝動(dòng)力學(xué)的一些常用參數(shù)頭孢呋新 8 4 3 2 9 新生兒細(xì)菌感染時(shí)的抗生素序貫療法王寶新等觀察46例兒科細(xì)菌性感染（支氣管肺炎占37例）患兒，采用以頭孢曲松為主的第3代頭孢菌素/頭孢布烯的SAT療法共16例，并

12、與對(duì)照組16例（病程始終靜脈滴注第3代頭孢菌素）、單純口服頭孢布烯組14例作比較。一、藥物代謝動(dòng)力學(xué)的一些常用參數(shù)頭孢孟多 3. 新生兒細(xì)菌感染時(shí)的抗生素序貫療法 無(wú)胃腸道吸收障礙，包括嘔吐和腹瀉；總之，患兒已無(wú)理由繼續(xù)靜脈滴注或肌肉注射抗生素。因此在進(jìn)行序貫療法時(shí)必須考慮PAE。 觀察感染的癥狀與體征得到改善或消失，一般靜脈用藥至少4872h后；第3代頭孢菌素中常用有頭孢克肟（世福素），抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)，對(duì)G-菌作用較強(qiáng)，尤其對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有較強(qiáng)活性，對(duì)G+菌也有一定作用，對(duì)多種-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定且半衰期長(zhǎng)，但對(duì)金葡菌、表皮葡萄球菌、腸球菌、綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌屬耐藥。這一現(xiàn)象早在1946年即

13、被Parker等發(fā)現(xiàn)，但到到70年代才由McDonald、Vogelman與Craig等提出了抗生素后效應(yīng)這一理論并對(duì)此現(xiàn)象下了定義。孕婦感染GBS后易發(fā)生早產(chǎn)、胎兒發(fā)育不良、胎膜早破及晚期流產(chǎn)；同時(shí)靜脈補(bǔ)液較久也增加了患兒的痛苦。二、抗生素序貫療法的概念 序貫療法： 序貫療法（sequential therapy）的定義為同一種藥物劑型的轉(zhuǎn)換，即同一種藥物的給藥途徑在療程中從靜脈改為口服，但前提是口服制劑有較高的生物利用度（50%）及有效性，并且患者的胃腸道功能良好，能夠吸收及耐受口服藥物。 抗生素后效應(yīng)（post antibiotic effe二、抗生素序貫療法的概念 轉(zhuǎn)換療法（switc

14、h therapy）：也屬于序貫療法的范疇，其定義為作用相近的不同藥物之間的轉(zhuǎn)換。如A類藥物靜脈用藥后繼以B類藥物的口服制劑，這種轉(zhuǎn)換多用于兩種情況:在同樣有效的情況下B類藥物更價(jià)廉或體外試驗(yàn)結(jié)果顯示比A類藥物更有效；A類藥物無(wú)作用，僅對(duì)B類藥物有效，此種轉(zhuǎn)換在抗感染藥物中常用，主要依據(jù)體外藥敏結(jié)果。 二、抗生素序貫療法的概念 轉(zhuǎn)換療法（switch th二、抗生素序貫療法的概念 提出序貫療法的背景： 兒科細(xì)菌感染發(fā)生率遠(yuǎn)較成人為高，使抗生素的應(yīng)用日益增加，造成患兒家長(zhǎng)負(fù)擔(dān)過(guò)重。同時(shí)靜脈補(bǔ)液較久也增加了患兒的痛苦。事實(shí)上，除深部組織感染如細(xì)菌性腦膜炎、骨髓炎及深部膿腫外，口服足量抗生素能進(jìn)入大

15、部分組織，達(dá)到一定濃度，控制炎癥。 近年來(lái)觀察到，有些感染在靜脈應(yīng)用抗生素2472h后，臨床表現(xiàn)即有所好轉(zhuǎn)，提示可改為口服用藥。20世紀(jì)90年代開(kāi)始，歐美國(guó)家就有對(duì)社區(qū)獲得性肺炎采用靜脈用藥2 3d后改用口服治療的方法，取得了很好的效果，這就是序貫療法。二、抗生素序貫療法的概念 提出序貫療法的背景：二、抗生素序貫療法的概念 序貫療法的依據(jù)： 在感染早期階段，感染部位的細(xì)菌大量繁殖，細(xì)菌數(shù)量多，炎癥反應(yīng)也劇烈，因此用靜脈給藥，能使藥物迅速到達(dá)感染部位，并在感染部位達(dá)到最低抑菌濃度（MIC），以控制細(xì)菌生長(zhǎng)，有效地殺菌。當(dāng)病情改善及穩(wěn)定后，給口服治療量的藥物可維持血藥濃度大于MIC，維持炎癥部位的

16、藥物濃度，繼續(xù)起到殺菌作用。二、抗生素序貫療法的概念 序貫療法的依據(jù)：三、序貫療法的應(yīng)用序貫療法的應(yīng)用原則: 采用同類抗生素或抗生素相仿的不同類藥物，分靜脈及口服兩個(gè)階段進(jìn)行。靜脈一般用23天，口服根據(jù)病情可用35天或更長(zhǎng)?？诜幬镞x擇中，較多用頭孢菌素類及新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，這些抗生素均有良好的生物利用度，患者依從性也好。三、序貫療法的應(yīng)用序貫療法的應(yīng)用原則:三、序貫療法的應(yīng)用序貫療法的臨床標(biāo)準(zhǔn)為： 經(jīng)靜脈用藥后病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定，體 溫恢復(fù)正常； 口服能耐受，無(wú)胃腸道功能紊亂或 吸收障礙，如嘔吐及腹瀉； 無(wú)同時(shí)口服其它能引起藥物相互作 用而影響吸收的藥物； 對(duì)口服藥物無(wú)過(guò)敏史。三、序貫療法

17、的應(yīng)用序貫療法的臨床標(biāo)準(zhǔn)為：四、序貫療法的優(yōu)點(diǎn)在保證患者有效治療的情況下，采用序貫 療法有以下優(yōu)點(diǎn)： 早停靜脈注射可減少局部感染； 早日出院可減少院內(nèi)感染； 減輕患者痛苦及家庭負(fù)擔(dān)； 節(jié)省醫(yī)療資源。 靜脈用藥23d病情好轉(zhuǎn)后，即使繼續(xù)住院改口服藥物以觀察病情，也可使患者早日起床活動(dòng)，心情愉快，提高生活質(zhì)量。四、序貫療法的優(yōu)點(diǎn)在保證患者有效治療的情況下，采用序貫 療法五、各類抗感染藥物在序貫療法中的地位 臨床上可用于抗感染治療的藥物較多，但并非所有的藥物均可作為序貫療法，可提供序貫療法的藥物必須是具有良好的生物利用度（50%），在感染部位能達(dá)到有效的藥物濃度，并與靜脈制劑有相同的抗菌譜及抗菌活性

18、以及相同的臨床療效，且患者具有很好的耐受性和依從性。五、各類抗感染藥物在序貫療法中的地位 臨床上可用于五、各類抗感染藥物在序貫療法中的地位符合序貫療法的藥物為： 喹諾酮類:包括氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、環(huán)丙沙星等。該類藥物在臨床應(yīng)用最為廣泛，但目前尚不推薦用于18歲以下的兒童。 大環(huán)內(nèi)酯類：如紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素。 青霉素類：如氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸。 頭孢菌素類：如頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢呋辛酯。 復(fù)方磺胺甲惡唑、多西環(huán)素等。五、各類抗感染藥物在序貫療法中的地位符合序貫療法的藥物為：五、各類抗感染藥物在序貫療法中的地位 上述藥物中頭孢噻肟、頭孢他

19、啶、頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦尚無(wú)同一種藥物的口服制劑，因此分別轉(zhuǎn)換為作用相近的抗菌藥物，如頭孢噻肟轉(zhuǎn)換為頭孢呋辛酯；頭孢噻肟轉(zhuǎn)換為頭孢泊肟酯；頭孢他啶轉(zhuǎn)換為阿莫西林/克拉維酸；頭孢曲松轉(zhuǎn)換為頭孢克肟；氨芐西林/舒巴坦轉(zhuǎn)換為阿莫西林/克拉維酸。 抗原蟲(chóng)藥物中氯喹及甲硝唑（也可作為抗厭氧菌的治療）其生物利用度均達(dá)90%以上，也可作為序貫療法的選用藥物。五、各類抗感染藥物在序貫療法中的地位 上述藥物中六、兒童急性呼吸道感染的抗生素序貫療法 急性呼吸道感染（acute respiratory tract infections，ARTIs）迄今仍是兒童最主要的感染性疾病，是5歲以下兒童病死的首位原因，

20、也是兒童抗生素使用頻率最高、數(shù)量最大和品種最多的疾病。ARTIs患兒如何合理使用抗生素，這對(duì)降低病死率、減少細(xì)菌耐藥和抗生素不良反應(yīng)以及節(jié)省有限的醫(yī)療資源等均有意義。抗生素的選擇及其劑量、用藥間隔、用藥途徑和療程等均是合理使用抗生素的基本點(diǎn)，這其中包括了抗生素序貫療法（SAT）。六、兒童急性呼吸道感染的抗生素序貫療法 急性呼吸頭孢噻肟轉(zhuǎn)換為頭孢泊肟酯；第3代頭孢菌素中常用有頭孢克肟（世福素），抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)，對(duì)G-菌作用較強(qiáng)，尤其對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有較強(qiáng)活性，對(duì)G+菌也有一定作用，對(duì)多種-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定且半衰期長(zhǎng)，但對(duì)金葡菌、表皮葡萄球菌、腸球菌、綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌屬耐藥。A類藥物無(wú)作用，僅對(duì)

21、B類藥物有效，此種轉(zhuǎn)換在抗感染藥物中常用，主要依據(jù)體外藥敏結(jié)果。因此在進(jìn)行序貫療法時(shí)必須考慮PAE。 新生兒常見(jiàn)的致病菌0%，故GBS是值得重視的新生兒致病菌。一、藥物代謝動(dòng)力學(xué)的一些常用參數(shù) 復(fù)方磺胺甲惡唑、多西環(huán)素等。一、藥物代謝動(dòng)力學(xué)的一些常用參數(shù)6 0.頭孢孟多 3.喹諾酮類：第3代喹諾酮類藥物中環(huán)丙沙星，既有靜脈制劑，又有口服制劑。 觀察感染的癥狀與體征得到改善或消失，一般靜脈用藥至少4872h后；阿奇霉素由于其有特殊的藥代動(dòng)力學(xué)，只需口服3d，每天1次，療效可維持1周以上，加上口感好，故有較好的依從性。MIC90（mg/L） Tmic%間隔 MIC90（mg/L） Tmic%間隔

22、MIC90（mg/L） Tmic%間隔在保證有效治療和等同療效的前提下，SAT節(jié)省了醫(yī)療資源，幾乎所有國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料均一致性地提示這一點(diǎn)。美國(guó)成人資料指出：由于采用SAT，766例患者中418例得以縮短住院日，平均每人縮短5.雖然目前國(guó)內(nèi)兒科呼吸界有關(guān)SAT的系統(tǒng)性、前瞻性研究很少，電腦依然可以預(yù)測(cè)SAT的良好前景。加酶抑制劑構(gòu)成的抗菌藥物如：阿莫西林+舒巴坦（來(lái)切利）為靜脈制劑，阿莫西林+克拉維酸（安美汀、安奇）為口服制劑，兩者序貫使用也是很好的選擇。用而影響吸收的藥物；0d，住院抗生素療程從7. 早日出院可減少院內(nèi)感染；六、兒童急性呼吸道感染的抗生素序貫療法 指征與實(shí)施方法： 早在20世紀(jì)

23、80年代，McCracken就提出SAT改為口服用藥途徑的標(biāo)準(zhǔn)： 體溫正常，至少24h； 與感染相關(guān)的癥狀和體征已得到改善或控制； 不存在感染的合并癥或并發(fā)癥； 無(wú)細(xì)菌耐藥的高危因素； 外周血WBC計(jì)數(shù)和分類已恢復(fù)正常，CRP正常； 無(wú)胃腸道吸收障礙，包括嘔吐和腹瀉； 對(duì)換用的口服抗生素?zé)o過(guò)敏反應(yīng)等禁忌癥。 總之，患兒已無(wú)理由繼續(xù)靜脈滴注或肌肉注射抗生素。 頭孢噻肟轉(zhuǎn)換為頭孢泊肟酯；六、兒童急性呼吸道感染的抗生素序六、兒童急性呼吸道感染的抗生素序貫療法 指征與實(shí)施方法： 實(shí)驗(yàn)室和細(xì)菌學(xué)資料表明，在細(xì)菌性ARTIs早期階段，病灶部位細(xì)菌密度大、繁殖快，抗生素療法的目標(biāo)和最佳方案應(yīng)該是使血清和呼吸

24、道感染部位抗菌藥物濃度迅速超過(guò)致病菌的最低抑菌濃度（MIC）并得以持續(xù)，有效殺滅致病菌，而在后續(xù)口服療程中是維持這種濃度，達(dá)到并維持最佳治療目標(biāo)。六、兒童急性呼吸道感染的抗生素序貫療法 指征六、兒童急性呼吸道感染的抗生素序貫療法 指征與實(shí)施方法： 另一方面，對(duì)重癥肺炎，尤其是對(duì)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）以及ICU中的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），Kollef和Ibrahim等提出了降階梯療法（deescalation therapy），即在致病菌不明的條件下，初始經(jīng)驗(yàn)選藥應(yīng)該選擇足夠廣譜的抗生素，以覆蓋所有可能的致病菌，因?yàn)檫@些患者的高病死率與初始抗菌治療不當(dāng)直接相關(guān)；隨后，當(dāng)病情好轉(zhuǎn)，根據(jù)臨床表

25、現(xiàn)、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果而適時(shí)降階梯、換用適宜的相對(duì)窄譜的抗生素，這種療法從廣義上講也可稱之為序貫療法，但這兩個(gè)階段均是胃腸道外途徑使用抗生素，有別于前述的SAT。六、兒童急性呼吸道感染的抗生素序貫療法 指征六、兒童急性呼吸道感染的抗生素序貫療法 指征與實(shí)施方法： ARTIs時(shí)SAT的兩個(gè)階段使用的抗生素可以是同類的，也可以是不同類但抗菌譜相仿。 第一階段：多始于經(jīng)驗(yàn)選藥，要根據(jù)肺炎患兒病原學(xué)構(gòu)成譜，如社區(qū)獲得性肺炎（CAP）選用抗生素至少應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，病情嚴(yán)重者還應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌，要考慮患兒年齡、季節(jié)、肺炎嚴(yán)重程度、胸片特征以及當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測(cè)資料等。 第

26、二階段：序貫的口服抗生素應(yīng)該與前階段應(yīng)用的抗生素有相同的或相似的抗菌譜、口服順應(yīng)性好、生物利用度高、無(wú)胃腸道不良反應(yīng)或反應(yīng)極輕微。六、兒童急性呼吸道感染的抗生素序貫療法 指征六、兒童急性呼吸道感染的抗生素序貫療法 指征與實(shí)施方法： SAT的兩個(gè)階段同類的抗生素如青霉素、氨芐青霉素、羥氨芐青霉素+克拉維酸、頭孢拉定、頭孢呋辛、紅霉素、克林霉素、甲硝唑、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、多西環(huán)素等。非同類但抗菌譜相仿的，文獻(xiàn)報(bào)道有頭孢噻肟/頭孢呋辛酯（注：iv.gtt或im/po，以下相同）、頭孢噻肟/頭孢克肟、頭孢曲松/頭孢布烯、頭孢曲松/頭孢氨芐、氨芐青霉素+舒巴坦/羥氨芐青霉素+克拉維酸、頭孢他啶/環(huán)丙

27、沙星或左氧氟沙星、紅霉素/阿奇霉素等。六、兒童急性呼吸道感染的抗生素序貫療法 指征與六、兒童急性呼吸道感染的抗生素序貫療法 指征與實(shí)施方法： ARTIs患兒SAT所選用的抗生素以-內(nèi)酰胺類抗生素最多，尤其是頭孢菌素，其次是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。從安全性出發(fā)，不推薦氨基糖苷類（6歲以下禁用，6歲以上慎用。）。嚴(yán)格掌握喹諾酮類抗菌藥物的使用。六、兒童急性呼吸道感染的抗生素序貫療法 指征與六、兒童急性呼吸道感染的抗生素序貫療法 ARTIs患者使用SAT的優(yōu)點(diǎn) SAT在ARTIs抗菌治療中的優(yōu)勢(shì)是明顯的。在保證有效治療和等同療效的前提下，SAT節(jié)省了醫(yī)療資源，幾乎所有國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料均一致性地提示這一點(diǎn)。美

28、國(guó)成人資料指出：由于采用SAT，766例患者中418例得以縮短住院日，平均每人縮短5.4d，共節(jié)省2266個(gè)住院日，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用79.3萬(wàn)美圓。Al-Eidam等研究了嚴(yán)重下呼吸道感染患兒89例，其中對(duì)照組44例、SAT組45例，結(jié)果顯示SAT組住院期從8.3d縮短至4.0d，住院抗生素療程從7.9d縮短至4.0d，靜脈使用抗生素時(shí)間從5.6d減少為1.7d，而總醫(yī)療費(fèi)用減少52%。六、兒童急性呼吸道感染的抗生素序貫療法 AR六、兒童急性呼吸道感染的抗生素序貫療法 ARTIs患者使用SAT的優(yōu)點(diǎn) 王寶新等觀察46例兒科細(xì)菌性感染（支氣管肺炎占37例）患兒，采用以頭孢曲松為主的第3代頭孢菌素/頭

29、孢布烯的SAT療法共16例，并與對(duì)照組16例（病程始終靜脈滴注第3代頭孢菌素）、單純口服頭孢布烯組14例作比較。SAT組總有效率與對(duì)照組相同，均達(dá)93.8%，但人均抗生素成本減少207元，差異顯著（P95%，氨芐西林+舒巴坦80%，阿莫西林+克拉維酸約60%，頭孢克羅90%，以上這幾種藥物除了殺菌效果外，還有較高的口服生物利用度，故成為較常選擇的用于序貫療法的藥物，也可用于新生兒，但必須避免同時(shí)口服含鈣和鎂的制劑，因?yàn)殁}、鎂制劑會(huì)干擾喹諾酮類藥物的吸收。嚴(yán)格掌握喹諾酮類抗菌藥物的使用。五、各類抗感染藥物在序貫療法中的地位超過(guò)MIC的時(shí)間是評(píng)價(jià)時(shí)間依賴型抗生素效果的主要參數(shù)。用而影響吸收的藥物；

30、頭孢克羅（希克勞、新達(dá)羅，欣可諾）也是新生兒較常用的藥物。 青霉素類：口服制劑有青霉素V，只適合于鏈球菌屬感染，但我國(guó)新生兒鏈球菌屬感染并不多見(jiàn)。 新生兒常見(jiàn)的致病菌新生兒GBS感染發(fā)病可早到生后6h，表現(xiàn)為呼吸窘迫，臨床上很難與新生兒肺透明膜病鑒別，易發(fā)生敗血癥及化腦。一、藥物代謝動(dòng)力學(xué)的一些常用參數(shù)A類藥物無(wú)作用，僅對(duì)B類藥物有效，此種轉(zhuǎn)換在抗感染藥物中常用，主要依據(jù)體外藥敏結(jié)果。 新生兒細(xì)菌感染時(shí)的抗生素序貫療法七、新生兒常見(jiàn)細(xì)菌感染的抗生素序貫療法 新生兒細(xì)菌感染時(shí)的抗生素序貫療法 第3代頭孢菌素中常用有頭孢克肟（世福素），抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)，對(duì)G-菌作用較強(qiáng)，尤其對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有較

31、強(qiáng)活性，對(duì)G+菌也有一定作用，對(duì)多種-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定且半衰期長(zhǎng)，但對(duì)金葡菌、表皮葡萄球菌、腸球菌、綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌屬耐藥。頭孢布烯（ceftibuten，先力騰）為一種新型第3代口服頭孢菌素，抗菌譜和抗菌活性與頭孢克肟相當(dāng)。阿莫西林 2 41 七、新生兒常見(jiàn)細(xì)菌感染的抗生素序貫療法 新生兒細(xì)菌感染時(shí)的抗生素序貫療法 喹諾酮類：第3代喹諾酮類藥物中環(huán)丙沙星，既有靜脈制劑，又有口服制劑。大量的文獻(xiàn)報(bào)告認(rèn)為，其對(duì)新生兒致病菌有廣泛的敏感性，并且沒(méi)有必要過(guò)分擔(dān)心其對(duì)骨關(guān)節(jié)發(fā)育等副作用，是較為理想的用于新生兒序貫療法的抗菌藥物。七、新生兒常見(jiàn)細(xì)菌感染的抗生素序貫療法 新生兒細(xì)菌感染七、新生兒常見(jiàn)細(xì)菌感染

32、的抗生素序貫療法 新生兒細(xì)菌感染時(shí)的抗生素序貫療法 大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素和阿奇霉素（希舒美）均既有靜脈制劑又有口服制劑，主要針對(duì)G+菌及衣原體及支原體感染。有報(bào)道新生兒結(jié)膜炎50%左右由沙眼衣原體引起，所以適宜用該類抗生素序貫療法。阿奇霉素由于其有特殊的藥代動(dòng)力學(xué)，只需口服3d，每天1次，療效可維持1周以上，加上口感好，故有較好的依從性。但這類藥物對(duì)流感桿菌僅有中等活性，對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌及葡萄球菌耐藥率已升到20%，故常推薦與口服頭孢菌素聯(lián)用。七、新生兒常見(jiàn)細(xì)菌感染的抗生素序貫療法 新生兒細(xì)菌感染七、新生兒常見(jiàn)細(xì)菌感染的抗生素序貫療法 新生兒細(xì)菌感染時(shí)的抗生素序貫療法 依據(jù)口服抗生素的

33、生物利用度（bioavailability） 要達(dá)到有效的序貫療法，必須保證有效的血藥濃度，口服藥必須要有較好的吸收率及生物利用度。環(huán)丙沙星及氧氟沙星口服吸收率分別為70%80%和85%95%，甲硝唑（滅滴靈）則95%，氨芐西林+舒巴坦80%，阿莫西林+克拉維酸約60%，頭孢克羅90%，以上這幾種藥物除了殺菌效果外，還有較高的口服生物利用度，故成為較常選擇的用于序貫療法的藥物，也可用于新生兒，但必須避免同時(shí)口服含鈣和鎂的制劑，因?yàn)殁}、鎂制劑會(huì)干擾喹諾酮類藥物的吸收。七、新生兒常見(jiàn)細(xì)菌感染的抗生素序貫療法 新生兒細(xì)菌感染七、新生兒常見(jiàn)細(xì)菌感染的抗生素序貫療法 新生兒感染的序貫療法適應(yīng)癥： 有關(guān)

34、新生兒序貫療法的文獻(xiàn)報(bào)道較少，下述幾點(diǎn)是參照文獻(xiàn)及新生兒特點(diǎn)提出的建議和看法。 下列情況不適合序貫療法：完全禁食需要胃腸道休息的患兒；有影響胃腸道吸收的因素，如嚴(yán)重的惡心、嘔吐、持續(xù)鼻胃管引流、吸收不良綜合征、短腸綜合征等；病情嚴(yán)重，如白細(xì)胞太低、化膿性腦膜炎、腦膿腫、骨髓炎、感染性休克及心內(nèi)膜炎等；極低出生體重兒； 多重耐藥菌感染，如MRS感染。 七、新生兒常見(jiàn)細(xì)菌感染的抗生素序貫療法 新生兒感染的序 喹諾酮類:包括氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、環(huán)丙沙星等。上述藥物中頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦尚無(wú)同一種藥物的口服制劑，因此分別轉(zhuǎn)換為作用相近的抗菌藥物，如頭孢噻肟轉(zhuǎn)換為頭

35、孢呋辛酯；一、藥物代謝動(dòng)力學(xué)的一些常用參數(shù)頭孢克肟 32 0. 藥效第一：不管是采用序貫療法或是全程靜脈用藥，首先得考慮所選的抗生素是否有效。阿奇霉素由于其有特殊的藥代動(dòng)力學(xué)，只需口服3d，每天1次，療效可維持1周以上，加上口感好，故有較好的依從性。 觀察感染的癥狀與體征得到改善或消失，一般靜脈用藥至少4872h后；肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 卡他莫拉氏菌國(guó)內(nèi)兒科界普遍采用門診靜脈滴注抗生素，而ARTIs住院患兒100%靜脈途徑給藥，我國(guó)抗生素用藥金額已占藥品總金額40%左右，在這種背景下SAT的可行性很大，當(dāng)前應(yīng)強(qiáng)調(diào)臨床指征、規(guī)范SAT方法?？股氐倪x擇及其劑量、用藥間隔、用藥途徑和療程等均是

36、合理使用抗生素的基本點(diǎn)，這其中包括了抗生素序貫療法（SAT）。其特點(diǎn)是:有首次接觸效應(yīng)（first exposure effect ，F(xiàn)EE）；其特點(diǎn)是:有首次接觸效應(yīng)（first exposure effect ，F(xiàn)EE）； 抗生素后效應(yīng)（post antibiotic effect，PAE）：當(dāng)抗菌藥物與細(xì)菌接觸一短暫時(shí)間后，藥物濃度即逐漸下降，低于最小抑菌濃度，或藥物全部排出以后仍然對(duì)細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖繼續(xù)有抑制作用，此種現(xiàn)象稱之。A類藥物無(wú)作用，僅對(duì)B類藥物有效，此種轉(zhuǎn)換在抗感染藥物中常用，主要依據(jù)體外藥敏結(jié)果。 新生兒細(xì)菌感染時(shí)的抗生素序貫療法6 0.6 0.頭孢噻肟轉(zhuǎn)換為頭孢泊肟酯；

37、觀察感染的癥狀與體征得到改善或消失，一般靜脈用藥至少4872h后；肺炎克雷伯菌 近年來(lái)國(guó)內(nèi)報(bào)道該種細(xì)菌感染率在新生兒感染中有上升趨勢(shì)，尤其是新生兒院內(nèi)肺部感染，僅次于大腸埃希菌，因其廣泛的耐藥性已引起新生兒學(xué)界的重視。氨芐西林/舒巴坦轉(zhuǎn)換為阿莫西林/克拉維酸。7%（其中腐生葡萄球菌占19.但這類藥物對(duì)流感桿菌僅有中等活性，對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌及葡萄球菌耐藥率已升到20%，故常推薦與口服頭孢菌素聯(lián)用。 ARTIs患者使用SAT的優(yōu)點(diǎn) 無(wú)同時(shí)口服其它能引起藥物相互作綠膿桿菌與不動(dòng)桿菌屬 兩種均為嗜水性條件致病菌，易于在潮濕的醫(yī)院環(huán)境中生存，造成機(jī)械通氣及長(zhǎng)期暖箱保暖的新生兒或早產(chǎn)兒院內(nèi)感染。

38、SAT普及首先是醫(yī)生對(duì)它的認(rèn)識(shí)和贊同，其次是必須加強(qiáng)宣傳教育，使患兒及其家長(zhǎng)接受SAT理念。靜脈一般用23天，口服根據(jù)病情可用35天或更長(zhǎng)。七、新生兒常見(jiàn)細(xì)菌感染的抗生素序貫療法新生兒GBS感染發(fā)病可早到生后6h，表現(xiàn)為呼吸窘迫，臨床上很難與新生兒肺透明膜病鑒別，易發(fā)生敗血癥及化腦。 改為口服藥繼續(xù)治療的標(biāo)準(zhǔn)：七、新生兒常見(jiàn)細(xì)菌感染的抗生素序貫療法綠膿桿菌與不動(dòng)桿菌屬 兩種均為嗜水性條件致病菌，易于在潮濕的醫(yī)院環(huán)境中生存，造成機(jī)械通氣及長(zhǎng)期暖箱保暖的新生兒或早產(chǎn)兒院內(nèi)感染。6 0.頭孢呋新 8 4 3 2 9表2 -內(nèi)酰胺類抗生素的體內(nèi)PAE（h）有報(bào)道綠膿桿菌占院內(nèi)感染致病菌第三位（12.孕

39、婦感染GBS后易發(fā)生早產(chǎn)、胎兒發(fā)育不良、胎膜早破及晚期流產(chǎn)；大量的文獻(xiàn)報(bào)告認(rèn)為，其對(duì)新生兒致病菌有廣泛的敏感性，并且沒(méi)有必要過(guò)分擔(dān)心其對(duì)骨關(guān)節(jié)發(fā)育等副作用，是較為理想的用于新生兒序貫療法的抗菌藥物。阿莫西林 2 41 8 8 阿奇霉素由于其有特殊的藥代動(dòng)力學(xué)，只需口服3d，每天1次，療效可維持1周以上，加上口感好，故有較好的依從性。 新生兒常見(jiàn)的致病菌7%（其中腐生葡萄球菌占19.藥 物 金黃色葡萄球菌 大腸埃氏菌 肺炎克雷伯桿菌六、兒童急性呼吸道感染的抗生素序貫療法因此在進(jìn)行序貫療法時(shí)必須考慮PAE。 復(fù)方磺胺甲惡唑、多西環(huán)素等。從安全性出發(fā)，不推薦氨基糖苷類（6歲以下禁用，6歲以上慎用。肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 卡他莫拉氏菌六、兒童急性呼吸道感染的抗生素序貫療法七、新生兒常見(jiàn)細(xì)菌感染的抗生素序貫療法該類藥物在臨床應(yīng)用最為廣泛，但目前尚不推薦用于18歲以下的兒童。 青霉素類：口服制劑有青霉素V，只適合于鏈球菌屬感染，但我國(guó)新生兒鏈球菌屬感染并不多見(jiàn)。A類藥物無(wú)作用，僅對(duì)B類藥物有效，此種轉(zhuǎn)換在抗感染藥物中常用，主要依據(jù)體外藥敏結(jié)果。 新生兒細(xì)菌感染時(shí)的抗生素序貫療法頭孢孟多 3. 新生兒常見(jiàn)的致病菌阿奇霉素由于其有特殊的藥代動(dòng)力學(xué)，只需口服3d，每