格林巴利癥醫(yī)療護理查房講義課件

1、格林巴利癥醫(yī)療護理查房格林巴利癥醫(yī)療護理查房治療 確診相關知識鏈接123護理 4確診治療 確診相關知識鏈接123護理 4確診患者,劉松青女,76歲因“左下肢乏力兩天” 于6/1 5:50Pm收入神經(jīng)內科PE:神志清楚，吐詞清晰,D左=D右=2mm,對光反應靈敏,咳嗽,雙肺呼吸音粗,雙手指麻木,左下肢肌力級,右上肢淺感覺減退,腱反射肌張力正常。既往有高血壓病史。 生命體征 36 72次/分 16次/分, BP 110/70Hg 病史摘要患者,劉松青女,76歲因“左下肢乏力兩天” 于6/1 5:5輔助檢查顱部CT提示： 右基底節(jié)及雙側頂葉多發(fā)性腔梗。因此考慮腦梗塞可能性大。輔助檢查入院診斷腦梗塞高

2、血壓3級上呼吸道感染入院診斷腦梗塞8/1 11Am 患者逐漸肌無力加重，表現(xiàn)為雙眼瞼完全不能睜開，雙眼外肌麻痹，眼球活動慢，雙上肢級肌力，雙下肢級，近端重于遠端，新斯的明試驗（）， 生化檢查K：3.42mmol/L。 新斯地明0.5-1mg肌注，20分鐘后癥狀改善8/1 11Am新斯地明0.5-1mg肌注，20分鐘后癥狀 雖然患者有突發(fā)的局限性神經(jīng)功能缺損癥狀，但是肌無力不能用血管神經(jīng)病變來解釋，因此，用腦梗塞來解釋該患者的病情，好像解釋不通。 那會不會有其他疾病呢？或是不是誤診了呢？ 雖然患者有突發(fā)的局限性神經(jīng)功能缺損癥狀，但9/1 2Pm院外會診 患者每年冬季均咳嗽，近兩月再發(fā)，5天前四肢

3、無力，繼眼睜不開，眼球固定，病情進行性加重，上肢近端肌力級，遠端級，下肢肌力級，四肢腱反射消失。 9/1 2Pm院外會診院外會診意見：感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎即格林巴利綜合征 ！院外會診意見：感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎即格林巴利綜合征 ！跟進檢查病史追問其他檢查結果電生理檢查腦脊液檢查跟進檢查病史追問其他檢查結果電生理檢查腦脊液檢查11/1 10Pm 患者因突發(fā)神志昏迷，心率明顯加快 110bpm， 呼吸表淺，進行性呼吸困難，SPO 61-77% ，呼吸衰竭，立即行氣管插管后緊急轉入ICU 。11/1 10Pm格林巴利癥醫(yī)療護理查房講義課件12/1 9AM胸片提示： 雙肺紋理增多紊亂，雙下肺野見

4、點片狀密度增高影，右肺門區(qū)增濃，右上肺野部分肺膨脹不全。因此考慮肺部感染。12/1 9AM胸片提示：什么是格林巴利綜合征呀？患者出現(xiàn)進行性肌無力加重，呼吸肌麻痹，呼吸窘迫，低氧血癥（SpO2 6177%），并伴神志昏迷。什么是格林巴利綜合征呀？患者出現(xiàn)進行性肌無力加重，呼吸肌麻痹 格林巴利綜合征（Guillain-BarreSnydrome,GBS）的概念 GBS是指一種急性起病，以神經(jīng)根、外周神經(jīng)損害為主，伴有腦脊液中蛋白-細胞分離為特征的綜合征。病理特點：周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘；小血管周圍淋巴細胞及巨噬細胞的炎性反應；自身免疫性疾病。流行病學特點：任何年齡和男女均可得病，但以男性青壯年為

5、多見。 格林巴利綜合征（Guillain-Barr病因與發(fā)病機制目前尚未完全闡明，一般認為：與非特異性感染和疫苗接種而引起的遲發(fā)性過敏反應性免疫疾病有關。主要病變：周圍神經(jīng)廣泛的炎癥性節(jié)段性脫髓鞘。臨床癥狀：起病前1-4周有喉痛、鼻塞、發(fā)熱等上呼吸道感染史以及腹瀉、嘔吐等消化道癥狀，或有疫苗預防接種史。病因與發(fā)病機制目前尚未完全闡明，一般認為：與非特異性感染和疫脫髓鞘：髓鞘被損害和髓磷脂丟失脫髓鞘：髓鞘被損害和髓磷脂丟失輕度病變可見髓鞘結構松解、變形、多層狀及不均勻增厚輕度病變可見髓鞘結構松解、變形、多層狀及不均勻增厚臨床分型根據(jù)起病形式和病程，GBS可分為急性型慢性復發(fā)型慢性進行型 臨床分型

6、根據(jù)起病形式和病程，GBS可分為臨 床 表 現(xiàn) 格林巴利綜合征臨床一般以感染性疾病后13周，突然出現(xiàn)劇烈神經(jīng)根疼痛（以腰肩、頸、和下肢為多），急性進行性對稱性肢體癱軟，主觀感覺障礙，腱反射減弱或消失為主癥。臨 床 表 現(xiàn) 格林巴利綜合征臨床一般以感染性具體表現(xiàn)為（1）感覺障礙：多從四肢末端的麻木、針刺感開始。可有襪套樣感覺減退、過敏或消失，以及自發(fā)性疼痛，壓痛以腓腸肌明顯。偶而可見節(jié)段性或傳導束性感覺障礙。 具體表現(xiàn)為（1）感覺障礙：多從四肢末端的麻木、針刺感開始。可 （2）運動障礙：四肢和軀干肌癱是本病的最主要癥狀。一般從下肢開始，逐漸波及軀干肌、雙上肢和顱神經(jīng)，從一側到另一側。通常12周內

7、病情發(fā)展至高峰。癱瘓近端較遠端重，如呼吸、吞咽和發(fā)音受累時，可引起自主呼吸麻痹、吞咽和發(fā)音困難而危及生命。 （2）運動障礙：四肢和軀干肌癱是本病的最主要癥狀。一般從 （3）反射障礙：四肢腱反射多是對稱性減弱或消失。少數(shù)患者可因椎體束受累而出現(xiàn)病理反射征。 （3）反射障礙：四肢腱反射多是對稱性減弱或消失。少數(shù)患者 （4）植物神經(jīng)功能障礙：初期或恢復期常多汗，汗臭味較濃，少數(shù)患者初期可有短期尿潴留；部分患者可出現(xiàn)血壓不穩(wěn)、心動過速和心電圖異常等。 （4）植物神經(jīng)功能障礙：初期或恢復期常多汗，汗臭味較濃， （5）顱神經(jīng)癥狀：半數(shù)患者有顱神經(jīng)損害，以舌、咽、迷走神經(jīng)和一側或兩側面神經(jīng)的外周癱瘓多見。其

8、次為動眼、滑車、外展神經(jīng)。偶見視神經(jīng)乳頭水腫。 （5）顱神經(jīng)癥狀：半數(shù)患者有顱神經(jīng)損害，以舌、咽、迷走神經(jīng)輔助檢查腦脊液檢查：特征性表現(xiàn)為蛋白細胞分離即蛋白含量增高而細胞數(shù)正常。電生理檢查（肌電圖）：運動及感覺神經(jīng)傳導速度（NCV）減慢是神經(jīng)變性的證據(jù)。脫髓鞘病變可見NCV減慢、運動潛伏期延長、波幅正常或輕度異常。合并感染時血白細胞計數(shù)及分類可增高。嚴重病例心電圖有異常，常見竇性心動過速和T波改變，QRS波電壓增高腓腸神經(jīng)活檢：可見脫髓鞘和炎性細胞浸潤， 此結果僅作診斷參考。輔助檢查腦脊液檢查：特征性表現(xiàn)為蛋白細胞分離即蛋白含量增高肌肉興奮時所產生的生物電活動，由電極引導，通過放大器，將其顯示

9、在顯示器上的圖形。它是記錄肌肉的生物電活動，以判定神經(jīng)肌肉所處的功能狀態(tài)，從而有助于運動神經(jīng)肌肉疾病診斷的檢查方法。肌電圖是什么？肌肉興奮時所產生的生物電活動，由電極引導，通過放大器，將其顯診 斷 診斷本病根據(jù)感染性疾病后突然出現(xiàn)對稱性四肢遠端感覺、運動及營養(yǎng)障礙和腱反射消失即可確診。診 斷 診斷本病根據(jù)感染性疾病后突然出現(xiàn)對稱綜 合 治 療保持呼吸道通暢，防止繼發(fā)感染是治療的關鍵。吞咽肌及呼吸肌受累時咳嗽無力，排痰不暢，必要時氣管切開，呼吸機輔助呼吸。綜 合 治 療保持呼吸道通暢，防止繼發(fā)感染是治療的關鍵。吞咽激素的應用：早期短時應用，療程不宜過長，急性嚴重病例可短期沖擊治療。甲潑尼龍500

10、mg/d，靜脈滴注，連用5日或地塞米松0.30.5mg/kg.d，靜脈滴注，7-10天為一個療程。 綜 合 治 療激素的應用：早期短時應用，療程不宜過長，急性嚴重病例可短期沖大劑量免疫球蛋白靜脈注射，400mg/kg.d，共5天。應盡早用，但價格較昂貴。 綜 合 治 療大劑量免疫球蛋白靜脈注射，400mg/kg.d，共5天。應盡血漿交換治療：直接去除血漿中致病因子如抗體，是近年來開展的新治療，初步認為有效，但需專用設備，且價格昂貴。 綜 合 治 療血漿交換治療：直接去除血漿中致病因子如抗體，是近年來開展的新適當應用神經(jīng)營養(yǎng)藥物如輔酶A、ATP、細胞色素C等代謝性藥物，亦可同時應用維生素B12。

11、 綜 合 治 療適當應用神經(jīng)營養(yǎng)藥物如輔酶A、ATP、細胞色素C等代謝性藥物 病情觀察 藥物的護理 管道的護理 基礎護理 人工氣道的管理 營養(yǎng)支持護理 特殊治療的護理 預防并發(fā)癥【護理措施】 【護理措施】 密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、神志、瞳孔等，監(jiān)測血氣觀察患者肢體感覺和活動情況，注意肌力的改變觀察各引流管是否通暢，引流液的性狀，顏色，量病情觀察密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、神志、瞳孔等，監(jiān)測血氣肌力分級0級：完全癱瘓，肌力完全喪失1級：可見肌肉輕微收縮但無肢體活動2級：肢體可移動位置但不能抬起3級：肢體能抬離但不能對抗阻力4級：能做對抗阻力的運動，但肌力減弱5級：肌力正常

12、肌力分級0級：完全癱瘓，肌力完全喪失保持引流通暢，避免導尿管受壓、扭曲、堵塞防止逆行感染 防止尿液返流， 集尿袋不得超過膀胱高度。 保持尿道口清潔。防止導尿管脫落訓練膀胱反射功能，采用間歇 性夾管方式。尿管的護理保持引流通暢，避免導尿管受壓、扭曲、堵塞尿管的護理1 正確的體位放置-半臥位 （抬高床頭30）2 套管固定要牢固3 合理用氧-根據(jù)SpO 2 的指標，隨時調整給氧濃度4 保持呼吸道有效濕化 5 保證有效痰液引流。 一吸、二拍、三吸。6控制醫(yī)源性感染 氣管切開的護理1 正確的體位放置-半臥位 （抬高床頭30）氣管切開的護人工鼻的應用基本物理原理 患者呼氣時，相當于體溫和飽和濕度的氣體進入

13、人工鼻的內側面凝結，同時釋放以蒸汽狀態(tài)保存的熱量；吸氣時，外部干燥的氣體進入人工鼻，在其內得到濕化和溫熱，然后進入肺內，如此往復循環(huán)，不斷利用呼氣中的熱度和濕度來溫熱和濕化吸入的氣體 人工鼻的優(yōu)點： 應用方便，無須特殊技術；可避免濕化過度及不足的情況；不會輸入溫度過高的氣體，避免氣道燙傷危險；有濾過細菌作用，減少肺部感染機會；死腔量少，不會增加無效通氣。 人工鼻的應用機械通氣時霧化的應用方法：剪取輸液器的一段（半截莫菲式管30-50cm長的輸液管）代替面罩與霧化吸入器連接，將輸液管端插入呼吸機橡皮帽端的小孔內，霧化器與氧氣裝置連接即可。優(yōu)點：此法取代了傳統(tǒng)的氣管內滴藥方法，較之更安全有效。機械

14、通氣時霧化的應用方法：剪取輸液器的一段（半截莫菲式管3 患者支氣管深部痰液較多且不易吸出，看來普通的霧化吸入和吸痰措施不足以解決問題。 那還有什么辦法呢？肺部感染 肺不張12/1攝 患者支氣管深部痰液較多且不易吸出，看來普通的霧化纖支鏡的應用纖維支氣管鏡能吸出深部痰液及誤吸異物，同時行支氣管肺泡灌洗可以稀釋粘稠痰液，使之易于吸出留取痰標本做細菌培養(yǎng)+藥敏治療前后禁食2小時15/1攝胸片復查：炎癥有所吸收 右肺紋理較前稍清晰 纖支鏡的應用纖維支氣管鏡能吸出深部痰液及誤吸異物，同時行支氣藥物的護理氫溴酸加蘭他敏注射液 為乙酰膽堿酯酶抑制藥 ，可改善神經(jīng)肌肉傳導。不良反應：治療劑量偶致過敏反應 藥物

15、過量：用藥過量或過敏患者偶可出現(xiàn)流涎、腹痛、心動徐緩或眩暈等副反應，癥狀嚴重時可皮下注射阿托品 藥物的護理氫溴酸加蘭他敏注射液 注射用甲鈷胺適應癥：周圍神經(jīng)?。ù龠M髓鞘的形成）不良反應：嚴重不良反應過敏樣反應（血壓下 降、呼吸困難） 其他不良反應皮疹、出汗、發(fā)熱感出現(xiàn)不良反應立即停止用藥注意事項：避光，開封后立即使用注射用甲鈷胺甲潑尼龍琥珀酸鈉 （甲強龍）不良反應 體液及電解質紊亂：高鈉，低鉀性堿中毒。 肌肉骨骼系統(tǒng)：肌無力，骨質疏松，病理性骨折 。胃腸道：潰瘍穿孔或出血，胰腺炎，食道炎，腸穿孔。 皮膚：妨礙傷口愈合，瘀點，瘀斑。 代謝：負氮平衡。 神經(jīng)系統(tǒng)：顱內壓升高 內分泌系統(tǒng)：潛伏性糖尿

16、病的發(fā)作眼：白內障，眼內壓升高，眼球突出。 免疫系統(tǒng)：掩蓋感染，潛伏感染發(fā)作，機會性感染，過 敏性反應。甲潑尼龍琥珀酸鈉 （甲強龍）保持皮膚完整性 睡氣墊床 保持床單位清潔、干燥、平整、無渣屑。 q2h翻身 。保持肢體功能：患肢置于功能位，防足下垂、爪形手。根據(jù)病情在床上被動運動，幅度由小到大，由大關節(jié)到小關節(jié)。按摩以輕柔緩慢手法進行口腔護理眼部護理 會陰部護理注意患者安全基礎護理保持皮膚完整性基礎護理營養(yǎng)支持護理腸內營養(yǎng)（enteral nutrition，EN） 優(yōu)點：直接經(jīng)腸吸收利用，符合生理。 給藥方便，費用低廉。 有助于維持腸黏膜結構和屏障功能完整性并發(fā)癥： 機械性（鼻咽部和食管黏膜

17、損傷、管道阻塞） 感染性（吸入性肺炎） 胃腸道（惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘） 代謝性（高血糖、水電解質代謝紊亂）營養(yǎng)支持護理腸內營養(yǎng)（enteral nutrition，E營養(yǎng)支持護理喂養(yǎng)管護理、喂養(yǎng)管固定確實，防止脫落；、保持喂養(yǎng)管通暢，定時沖洗管道，以防管道堵塞。、及時更換喂養(yǎng)管、注意保持喂養(yǎng)管外端的清潔，并經(jīng)常輕輕移動，避免因長時間壓迫食管發(fā)生潰瘍。營養(yǎng)支持護理喂養(yǎng)管護理腸內營養(yǎng)瑞素適用于有胃腸道功能的營養(yǎng)不良或攝人障礙的患者不含膳食纖維，可用于嚴重胃腸道狹窄病人、腸瘺病人不良反應： 輸入過快或嚴重超量時，可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應腸內營養(yǎng)瑞素適用于有胃腸道功能的營養(yǎng)不

18、良或攝人障礙的患者注意事項： 25以下，不得冰凍，密閉保存。開啟后最多可在冰箱內（2-10 ）保存24小時。對于以瑞素為唯一營養(yǎng)來源的患者，必須監(jiān)測其液體平衡。應根據(jù)患者不同的代謝狀況決定是否需要另外補鈉瑞素提供長期營養(yǎng)時，只適用于禁用膳食纖維的患者。否則應選用含纖維的營養(yǎng)制劑。使用前搖勻、有效期內使用。注意事項： 因再置胃管困難，于23/2 1PM 在局麻下行經(jīng)皮胃鏡下十二指腸造瘺術 因再置胃管困難，于23/2 1PM 在局麻下行預防并發(fā)癥呼吸機相關性肺炎減少或消除口咽部病原菌的定植和吸入采取適當臥位切斷外源性傳播途徑勤洗手嚴格消毒隔離和環(huán)境管理充分濕化氣道加強吸痰管理和口腔護理預防并發(fā)癥低效性呼吸型態(tài)與呼吸肌無力有關：護理措施：氣管插管；呼吸機輔助呼吸；保持呼吸道通暢；對癥藥物治療；清理呼吸道無效與呼吸肌無力有關護理措施：濕化氣道；加強吸痰；纖支鏡治療；q2h翻身拍背；氣管切開；體位引流等有感染的危險與患者抵抗力嚴重低下有關護理措施：嚴格無菌操作；做好留置尿管的護理；嚴密觀察有無感染征象；嚴格消毒隔離和環(huán)境管理；加強營養(yǎng)支持；保持皮膚完整性；合理使用抗生素皮膚完整性受損的可能與長期臥床不能自主翻身有關護理措施：保持床單位清潔、干燥、平整、無渣屑；大小便后溫水洗凈肛周并搽護臀霜：q2h翻身、拍背；加強營養(yǎng)（腸內、腸外）；