神外神經(jīng)危重患者的院內(nèi)感染課件

1、神外神經(jīng)危重患者的院內(nèi)感染神外神經(jīng)危重患者的院內(nèi)感染神外神經(jīng)危重患者的院內(nèi)感染HAI的構(gòu)成National Nosocomial Infections Surveillance System, NNISFridkin SK, et al. Clin in Chest Med 1999; 20: 3032通過(guò)閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。神外神經(jīng)危重患者的院內(nèi)感染神外神經(jīng)危重患者的院內(nèi)感染神外神經(jīng)HAI的構(gòu)成National Nosocomial Infections Surveillance System, NNISFridkin SK, et al. Clin in Chest

2、 Med 1999; 20: 3032HAI的構(gòu)成National Nosocomial Inf神經(jīng)外科患者醫(yī)院獲得性感染的構(gòu)成作者 / 年份例次HAI構(gòu)成百分比地區(qū)呼吸道SSI泌尿系血液其他楊維 199719248%9%16%3%23%廣東陳進(jìn)華 199810437%31%8%10%15%廣東蔣小杰 19994243%17%21%19%浙江龔秋菊 20004751%23%15%11%江蘇褚正民 200013870%6%22%2%浙江安麗娜 20015542%9%22%27%天津趙桂榮 20023514%69%17%河北林國(guó)文 200214661%6%25%5%3%福建張小容 20038551

3、%14%12%24%廣西郭宏川 200312833%30%24%13%吉林王利君 200310741%24%12%22%湖南天壇醫(yī)院 200418682%4%4%3%8%北京合 計(jì)126552.8%15.6%15.4%2.3%13.9%3神經(jīng)外科患者醫(yī)院獲得性感染的構(gòu)成作者 / 年份例次HAI構(gòu)成神經(jīng)內(nèi)科危重患者醫(yī)院獲得性感染的構(gòu)成19982002醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率17.7%28.6%下呼吸道47.7%84.1%泌尿系12.7%37.9%消化道 1.6%10.0%皮膚粘膜 02.3%血液1.6%4.6%宿英英，等. 第五屆全國(guó)抗菌藥物臨床藥理學(xué)術(shù)會(huì)議匯編. 2004年. pp3974神經(jīng)內(nèi)科

4、危重患者醫(yī)院獲得性感染的構(gòu)成19982002醫(yī)院獲北京天壇醫(yī)院ICU細(xì)菌流行病學(xué)調(diào)查95.0109.03共分離細(xì)菌1314株呼吸道1199，占91.2%腦脊液50，占3.8%導(dǎo)管1.9%尿1.6%趙立紅. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2009;19:2192-21945北京天壇醫(yī)院ICU細(xì)菌流行病學(xué)調(diào)查95.0109.03共國(guó)內(nèi)資料檢索2001.012006.03的中文期刊初步檢索獲得80篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)21項(xiàng)研究16項(xiàng)包括了定期所有神經(jīng)外科住院患者N=29,980HAI=2,461, 發(fā)生率為8.2%SSI=441, 發(fā)生率1.47%5項(xiàng)僅包括了HAI患者6國(guó)內(nèi)資料檢索2001.012006.03

5、的中文期刊6HAI構(gòu)成比7HAI構(gòu)成比7醫(yī)院獲得性肺炎8醫(yī)院獲得性肺炎8神經(jīng)外科病人院內(nèi)感染易感因素長(zhǎng)時(shí)間昏迷臥床吞咽、咳嗽反射功能障礙，排痰困難胃內(nèi)容返流誤吸使用質(zhì)子泵抑制劑，消化道中的細(xì)菌可逆行至口腔 人工氣道比例較高，呼吸機(jī)的長(zhǎng)時(shí)間使用大手術(shù)、創(chuàng)傷后的ALI和ARDS9神經(jīng)外科病人院內(nèi)感染易感因素長(zhǎng)時(shí)間昏迷臥床9ICU中HAP的細(xì)菌流行病學(xué)Etiology of HAP as documented by bronchoscopic techniques in 24 studies for a total of 1689 episodes and 2490 pathogens.Chastr

6、e J, et al. AJRCCM 2002; 165: 86710ICU中HAP的細(xì)菌流行病學(xué)Etiology of HAP ICU中HAP的細(xì)菌流行病學(xué)2006 - 2007 年Mohnarin 細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)11ICU中HAP的細(xì)菌流行病學(xué)2006 - 2007 年Moh1995-2009天壇醫(yī)院NSICU細(xì)菌菌譜構(gòu)成菌株數(shù)(%) 細(xì)菌IIIIII合計(jì)陰性菌183(63)279(55)368（72）830（63）不動(dòng)桿菌屬65(36)73(14)159（31）297（23）綠膿桿菌62(34)78(15)71（14）211(16)克雷白菌屬15(8)22(4)43（8）80(6)大腸埃希

7、菌10(5)11(2)28(5)49(4)嗜麥芽窄食單胞菌4(2)28(6)18(4)50(4)陰溝腸桿菌20(1)16(3)10(2)46(4)其他7(4)51（10）39(8)97(7)陽(yáng)性菌108(37)230(45)146(28)484(37)金葡75(69)184（36）118(23)377(29)凝固酶陰性葡萄球菌26(24)37（7）22(4)85(6)腸球菌屬5(5)5（1）5(1)15(1)其他2(2)4（1）1(0)7(1)合計(jì)291(100)509(100)514(100)1314(100)趙立紅. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2009;19:2192-2194121995-20

8、09天壇醫(yī)院NSICU細(xì)菌菌譜構(gòu)成菌株數(shù)(%銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率2006 - 2007 年Mohnarin 細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)頭孢吡肟環(huán)丙沙星頭孢他啶哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦亞胺培南13銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率2006 - 2007 年M鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率2006 - 2007 年Mohnarin 細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)頭孢哌酮/舒巴坦亞胺培南左氧沙星哌拉西林/他唑巴坦頭孢吡肟頭孢他啶14鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率2006 - 2007 年M金黃色葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率趙立紅. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2009,(19):2192-219415金黃色葡萄球菌

9、對(duì)常用抗菌藥物耐藥率趙立紅. 中華醫(yī)院感染學(xué)2008年CHINET4034株銅綠假單胞菌耐藥率（%）162008年CHINET4034株銅綠假單胞菌耐藥率（%）162008年CHINET3508株不動(dòng)桿菌屬耐藥率（%）172008年CHINET3508株不動(dòng)桿菌屬耐藥率（%）172008CHINET1916株MRSA的耐藥率（%）182008CHINET1916株MRSA的耐藥率（%）18臨床醫(yī)師的困難嚴(yán)重感染死亡率升高強(qiáng)調(diào)早期、恰當(dāng)治療難以在短時(shí)間內(nèi)獲得細(xì)菌學(xué)證據(jù)過(guò)度使用抗生素導(dǎo)致耐藥情況惡化政策限制19臨床醫(yī)師的困難嚴(yán)重感染死亡率升高19醫(yī)院獲得性肺炎的治療綜合治療抗生素引流提高機(jī)體免疫能

10、力營(yíng)養(yǎng)20醫(yī)院獲得性肺炎的治療綜合治療20抗生素的用藥方式是否存在感染病原菌是否明確預(yù)防性應(yīng)用否經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用是否目標(biāo)性應(yīng)用是是21抗生素的用藥方式是否存在感染病原菌是否明確預(yù)防性應(yīng)用否經(jīng)驗(yàn)嚴(yán)重感染時(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗生素用藥的原則覆蓋可能病原微生物聯(lián)合、短時(shí)盡可能早期獲得病原學(xué)證據(jù)盡早由經(jīng)驗(yàn)性治療轉(zhuǎn)到目標(biāo)性治療22嚴(yán)重感染時(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗生素用藥的原則覆蓋可能病原微生物聯(lián)合、短顱 內(nèi) 感 染23顱 內(nèi) 感 染23NNIS監(jiān)測(cè)報(bào)告1992.012004.06開(kāi)顱手術(shù)43,135 臺(tái)SSI: 411例Rate=1.70例 / 100 臺(tái)腦室分流手術(shù)16,532臺(tái)SSI：847例Rate=5.12 / 100臺(tái)Am

11、J Infect Control 2004; 32: 47024NNIS監(jiān)測(cè)報(bào)告1992.012004.06開(kāi)顱手術(shù)AmIDSA Guideline 2004患者類(lèi)型常見(jiàn)致病菌顱底骨折肺炎球菌流感桿菌溶血性鏈球菌開(kāi)放性創(chuàng)傷金葡菌CoNS （特別是表皮葡萄球菌）Gram(-) 桿菌（包括銅綠假單胞菌）擇期術(shù)后Gram(-) 桿菌金葡菌CoNS（特別是表皮葡萄球菌）CSF分流CoNS （特別是表皮葡萄球菌）金葡菌Gram(-) 桿菌（包括銅綠假單胞菌）25IDSA Guideline 2004患者類(lèi)型常見(jiàn)致病菌顱底腦脊液分離菌流行病學(xué)趨勢(shì)26個(gè)單位共分離515株，其中G+328株，占63.6%；G

12、-184株，占35.8%；真菌3株，占0.6%2006 - 2007 年Mohnarin 腦脊液分離菌耐藥性分析26腦脊液分離菌流行病學(xué)趨勢(shì)26個(gè)單位共分離515株，26腦脊液細(xì)菌流行病學(xué)趨勢(shì)2006 - 2007 年Mohnarin 腦脊液分離菌耐藥性分析27腦脊液細(xì)菌流行病學(xué)趨勢(shì)2006 - 2007 年Mohnar北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科及ICU19972006年腦脊液細(xì)菌流行和耐藥情況監(jiān)測(cè)28北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科及ICU28結(jié)果腦脊液標(biāo)本致病菌分布菌種菌株數(shù)分布百分率革蘭氏陽(yáng)性菌72174.3表皮葡萄球菌24425.2金黃色葡萄球菌919.4其他葡萄球菌34635.7腸球菌屬272.8鏈球

13、菌屬70.7其他60.6革蘭氏陰性菌24925.7腸桿菌屬485.0不動(dòng)桿菌屬676.9銅綠假單孢菌272.8大腸埃希氏菌202.0肺炎克雷伯菌202.0嗜麥芽窄食單胞菌50.5其他626.4合計(jì)97010029結(jié)果腦脊液標(biāo)本致病菌分布菌種菌株數(shù)分布百分率革蘭氏陽(yáng)性神經(jīng)外科顱內(nèi)感染的特點(diǎn)感染病灶難以清除引流對(duì)感染的控制效果不確定較難在早期獲得細(xì)菌學(xué)證據(jù)依賴(lài)抗生素的經(jīng)驗(yàn)性治療血腦屏障抗生素的選擇、劑量和療程30神經(jīng)外科顱內(nèi)感染的特點(diǎn)感染病灶難以清除30Clinical Infectious Diseases 2004; 39: 1267-84.31Clinical Infectious Dise

14、ases 2顱內(nèi)感染的抗生素經(jīng)驗(yàn)性選擇致病菌流行病學(xué)抗生素耐藥情況血腦屏障透過(guò)度32顱內(nèi)感染的抗生素經(jīng)驗(yàn)性選擇致病菌流行病學(xué)32致病菌流行病學(xué)神經(jīng)外科顱內(nèi)感染中Gram的比例較高各單位的致病菌流行病學(xué)有各自的特點(diǎn)建立本單位的監(jiān)測(cè)體系33致病菌流行病學(xué)33常見(jiàn)致病菌耐藥情況MRSA 55.6%，MRCNS 75.7%，未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素腸球菌2006 - 2007 年Mohnarin 腦脊液分離菌耐藥性分析34常見(jiàn)致病菌耐藥情況MRSA 55.6%，MRCNS 75.7常見(jiàn)致病菌耐藥情況2006 - 2007 年Mohnarin 腦脊液分離菌耐藥性分析35常見(jiàn)致病菌耐藥情況2006 - 2007

15、年Mohnarin腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性菌耐藥情況北京天壇醫(yī)院 97-061997-2006 腦脊液分離菌耐藥性分析36腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性菌耐藥情況北京天壇醫(yī)院 97-061997腦脊液培養(yǎng)北京天壇醫(yī)院 97-061997-2006 腦脊液分離菌耐藥性分析37腦脊液培養(yǎng)北京天壇醫(yī)院 97-061997-2006 腦抗生素的血腦屏障透過(guò)度抗生素腦脊液/血液濃度腦脊液濃度的可能抗菌作用抗生素腦脊液/血液濃度腦脊液濃度的可能抗菌作用氨芐西林1314氟喹諾酮2050甲硝唑30100頭孢唑啉140萬(wàn)古霉素714頭孢吡肟10SMZ50-80頭孢噻肟10頭孢他啶2040氨基糖苷0300頭孢曲松816克林霉素10亞胺培南

16、8.5紅霉素2-30美羅培南21兩性霉素B00The Sanford guide to antimicrobial therapy 38抗生素的血腦屏障透過(guò)度抗生素腦脊液/血液腦脊液濃度的可能抗菌顱內(nèi)感染經(jīng)驗(yàn)治療的推薦抗生素IDSA 2004患者類(lèi)型常見(jiàn)致病菌推薦抗生素顱底骨折肺炎球菌流感桿菌溶血性鏈球菌萬(wàn)古霉素三代頭孢菌素開(kāi)放性創(chuàng)傷金葡菌CoNS （特別是表皮葡萄球菌）Gram (-) 桿菌（包括銅綠假單胞菌）萬(wàn)古霉素頭孢吡肟或頭孢他啶擇期術(shù)后Gram (-) 桿菌金葡菌CoNS（特別是表皮葡萄球菌）CSF分流CoNS （特別是表皮葡萄球菌）金葡菌Gram (-) 桿菌（包括銅綠假單胞菌）T

17、unkel AR, et al. CID 2004; 39: 126739顱內(nèi)感染經(jīng)驗(yàn)治療的推薦抗生素IDSA 2004患者類(lèi)型常見(jiàn)針對(duì)性治療的推薦抗生素IDSA 2004致病菌I線(xiàn)藥物其他藥物大腸桿菌和其他腸桿菌3代頭孢菌素氨曲南、氟喹諾酮類(lèi)、美羅配南、氨芐西林銅綠假單胞菌頭孢吡肟、頭孢他啶氨曲南、環(huán)丙殺星、美羅培南MSSA氧氟殺星、諾氟殺星萬(wàn)古霉素、美羅培南MRSA萬(wàn)古霉素linezolidSCoNS萬(wàn)古霉素linezolid腸球菌萬(wàn)古霉素、linezolid40針對(duì)性治療的推薦抗生素IDSA 2004致病菌I線(xiàn)藥物其他常用抗生素在顱內(nèi)感染時(shí)的推薦劑量IDSA 2004抗生素成人每日劑量（

18、用藥間隔hr）氨芐西林12g（8）環(huán)丙沙星8001200mg（812）加替沙星400mg（24）頭孢吡肟6g（8）頭孢他啶6g（8）頭孢曲松4g（1224）利福平600mg（24）SMZ1020mg/kg（612）萬(wàn)古霉素3045mg/kg（812）41常用抗生素在顱內(nèi)感染時(shí)的推薦劑量IDSA 2004抗生素成顱內(nèi)感染的特殊治療-鞘內(nèi)注射 藥名成人每次用量?jī)和看斡昧咳芤簼舛惹嗝顾谿1-2萬(wàn)1/21/4成人量20004000 /ml氨芐青霉素1020 mg同上25 mg/ml鄰氯青霉素10 mg510 mg25 mg/ml羧芐青霉素2040 mg1/21/4成人量410 mg/ml頭孢噻啶2550 mg1/2成人量510 mg/ml慶大霉素510 mg1/2成人量12 mg/ml阿米卡星25 mg1/101/2成人量妥布霉素5 mg1/41/5成人量12 mg/ml萬(wàn)古霉素1020 mg15 mg多粘菌素B15 mg0.51.5 mg0.21 mg/ml兩性霉素B開(kāi)始0.05 mg,后漸增至1mg,3次/周,真菌消失后1-2次/周,總計(jì)20mg。1/2-1/4成人量(0.1-0.5 mg/次）0.25 mg/ml42顱內(nèi)感染的特殊治療-鞘內(nèi)注射 藥名成人每次用量?jī)和看物B內(nèi)感染的特殊治療-腦室內(nèi)注射 藥物適應(yīng)癥劑量 毒性萬(wàn)古霉素對(duì)甲氧苯青霉素耐