疼痛和針灸鎮(zhèn)痛培訓課件

1、疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/20221疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/3/20221疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/20222疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/3/20222 何為疼痛？疼痛：一種與組織損傷或潛在的損傷相關的、 不愉快的主觀感覺和情感體驗痛感覺人類對疼痛的感覺，是人類特有的感覺 （痛知覺？）痛反應傷害性刺激所產(chǎn)生的一系列軀體反應和內臟反應，往往與自主神經(jīng)活動、運動反射、心理反應和情緒反應交織在一起。疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/20223 何為疼痛？疼痛：一種與組織損傷或潛在的損傷相關的、疼痛和針 疼痛能提供軀體受到威脅時的警報信號，使肌體迅速地對傷害性刺激作出反應，是生命中不可缺少的一種保護功能。（不能見痛就止痛?。?

2、劇烈或長期的疼痛會對肌體和心理造成損害。疼痛成為大多數(shù)疾病最常見的或主要癥狀之一。 1999年世界疼痛大會提出疼痛不僅是癥狀,也是一種疾病. 美國已將疼痛作為第五大生命指征 疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/20224 疼痛能提供軀體受到威脅時的警報信 慢性疼痛，或疾病所致，或損傷后遺，西方發(fā)達國家和我國的發(fā)病率分別約為20%和25-30%，給個人和社會造成巨大負擔。疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/20225 慢性疼痛，或疾病所致，或損傷后遺，西方發(fā)達國 世界疼痛研究會將10月11日列為世界鎮(zhèn)痛日 中華醫(yī)學會將10月11-17日確定為中國鎮(zhèn)痛周免除疼痛是患者的基本權利 疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/20226 免除疼

3、痛是患者的基本權利 疼痛和針灸鎮(zhèn)痛疼痛的臨床分類按刺激原分：機械性、溫度性和化學性按炎癥病因分：炎癥性和非炎癥性按發(fā)病機理分：生理病理性和精神心理性按病情分：急性和慢性按疼痛感覺分：快痛（刺痛、銳痛），慢痛（隱痛、鈍痛）和頑固性痛按情緒反應分：快感痛、不愉快痛和痛苦的痛疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/20227疼痛的臨床分類按刺激原分：機械性、溫度性和化學性疼痛和針灸鎮(zhèn)按疼痛程度分：輕度痛（微痛、隱痛、觸痛），中度痛（切割痛、燒灼痛），重度痛（疝痛、絞痛），極度痛（劇痛、慘痛）按時間分：一過性，間斷性，周期性，連續(xù)性按肌體部位分：軀體痛（表面痛），內臟痛（深部痛）10. 按神經(jīng)系統(tǒng)分：中樞性，周圍神經(jīng)

4、性，植物神經(jīng)性11. 按疼痛的表現(xiàn)形式分：原位痛，牽涉痛，反射痛，轉移痛疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/20228按疼痛程度分：輕度痛（微痛、隱痛、觸痛），中度痛（切割痛、燒目前習慣的疼痛臨床分類： 1、急性疼痛：軟組織及關節(jié)急性損傷疼痛，手術后疼痛，產(chǎn)科疼痛，急性帶狀皰疹疼痛，痛風； 2、慢性疼痛：軟組織及關節(jié)勞損性或退變疼痛，椎間盤源性疼痛，神經(jīng)源性疼痛； 3、頑固性疼痛：三叉神經(jīng)痛，皰疹后遺神經(jīng)痛，椎間盤突出癥； 4、癌性疼痛：晚期腫瘤痛，腫瘤轉移痛； 5、特殊疼痛類：血栓性脈管炎，頑固性心絞痛，特發(fā)性胸腹痛，血管痙攣性疾病；疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/20229目前習慣的疼痛臨床分類： 1、急性疼

5、痛：軟組織及關節(jié)急性疼痛的病理分類炎癥（性) 痛神經(jīng)源（病理）性痛缺血性（痙攣性）痛癌性痛代謝紊亂性疼痛.疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202210疼痛的病理分類炎癥（性) 痛疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/3/2022治療疼痛效果較好的疾病神經(jīng)痛與神經(jīng)炎運動系統(tǒng)疾?。ㄈ珙i肩腰腿痛）頭痛內臟疼痛植物神經(jīng)疾病（如雷諾氏癥、紅斑性肢痛）癌性疼痛和良性腫瘤引起的疼痛分娩痛創(chuàng)傷后疼痛（如手術后）其他（如幻肢痛、面肌痙軟攣、瘢痕痛）效佳 效差 疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202211治療疼痛效果較好的疾病神經(jīng)痛與神經(jīng)炎效佳 效差 疼痛和針灸鎮(zhèn)疼痛的西醫(yī)治療非麻醉性鎮(zhèn)痛藥（非甾體抗炎藥）阿片類鎮(zhèn)痛藥精神神經(jīng)安定劑解痙劑（阿托品

6、、654-2）局部麻醉藥（封閉）神經(jīng)營養(yǎng)藥（維生素、甲鈷胺）神經(jīng)炎性疼痛神經(jīng)破壞藥（如乙醇）癌性疼痛全身麻醉藥血管擴張藥（如利血平）血管痙攣皮質激素組織松解劑（如透明質酸酶）腰突癥免疫抑制劑（如雷公藤、環(huán)磷酰胺）疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202212疼痛的西醫(yī)治療非麻醉性鎮(zhèn)痛藥（非甾體抗炎藥）疼痛和針灸鎮(zhèn)痛1非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛機理 非甾體抗炎藥（解熱鎮(zhèn)痛消炎藥）前列腺素E2發(fā)熱炎癥疼痛環(huán)氧合酶疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202213非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛機理 非甾體抗炎藥前列腺素E2發(fā)熱非甾體抗炎藥的胃腸道副作用環(huán)氧合酶1環(huán)氧合酶2胃腸道PGE2炎癥局部PGE2環(huán)氧合酶2選擇性抑制劑非甾體抗炎藥保護胃腸粘膜

7、針灸針刀西樂葆等疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202214非甾體抗炎藥的胃腸道副作用環(huán)氧合酶1環(huán)氧合酶2胃腸道PGCon ind EA rofe COX-1-actinCon ind EA rofe 脾組織 胃粘膜疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202215Con ind EA rofe COX-1-ac西藥止痛的副作用問題 解熱抗炎鎮(zhèn)痛藥：胃腸道反應阿片類鎮(zhèn)痛藥：藥物依賴解痙藥:口渴神經(jīng)營養(yǎng)藥：作用溫和精神神經(jīng)安定劑：嗜睡、健忘局麻藥：效果持續(xù)時間短激素：感染、體態(tài)改變、骨質疏松、糖尿病等 免疫抑制劑：骨髓抑制，增加感染機會，肝臟毒性， 脫發(fā)，胃腸道毒性 疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202216西藥止痛的副作

8、用問題 解熱抗炎鎮(zhèn)痛藥：胃腸道反應疼痛和針灸困擾疼痛的元素痛敏化痛情緒痛記憶Pain sensitizationPain memoryPain affection疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202217困擾疼痛的元素痛敏化痛情緒痛記憶Pain sensitiza痛覺的外周機制 Peripheral Mechanism of Pain 損傷性刺激引起傷害性感受器(游離神經(jīng)末梢)興奮 A傷害性感受器 C傷害性感受器 (介導刺痛) (介導灼痛) 激活中樞神經(jīng)系統(tǒng) 疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202218痛覺的外周機制 Peri激活傷害性感受器的致痛物質1. 直接從損傷細胞中分泌,如5-HT, 組織胺等2.

9、在局部有損傷細胞的酶促反應合成致痛物質,如PGE3. 傷害性感受器本身釋放致痛物質,如P物質,CCK-8,細胞因子疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202219激活傷害性感受器的致痛物質1. 直接從損傷細胞中分泌,如5-疼痛的外周敏化機制 越來越多的研究表明，痛覺感受器和痛覺通路的敏化是慢性疼痛的關鍵機制之一，主要表現(xiàn)為損傷部位的痛覺過敏(hyperalgesia)和鄰近組織的痛覺超敏(allodynia)。 敏化可發(fā)生在外周痛覺感受器，也可發(fā)生在中樞。 外周痛覺感受器閾值異常降低、興奮性增強可引起痛覺外周敏化。痛覺感受器特異性表達的一些受體和離子通道，如TRPV1, P2X3 , ASICs, TTr

10、-Na等，在病理條件下表達和功能的變化，對慢性疼痛外周敏化的形成和維持起著重要作用。疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202220疼痛的外周敏化機制 越來越多的 TRPV1磷酸化和表達水平上調在炎癥痛和神經(jīng)病理痛的熱痛覺過敏和機械性痛覺超敏中起著重要作用。 ATP門控的P2X3受體介導傷害性化學刺激和機械刺激，在慢性疼痛外周敏化中起著重要作用。 ASIC3的表達與炎癥痛覺過敏發(fā)展時相一致，其基因缺陷大鼠不易形成痛覺過敏。 TTr-Na通道磷酸化能使其活化閾值降低、去極化速度提高，去極化時鈉離子內流增加，導致痛覺感受器興奮性增強，促使痛覺敏化。 疼痛的外周敏化機制 疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202221 T

11、RPV1磷酸化和表達水平上調在炎癥痛和神經(jīng)病理痛的熱痛覺痛覺的中樞機制 Central Mechanism of Pain1. 脊髓背角是痛覺的初級中樞 (背根傳入和腹根傳人)2. 膠狀質區(qū)(SG,II層)是痛覺的初級整合中樞 (傷害性傳入主要終止于SG)3. 丘腦是最重要的痛覺整合中樞 丘腦外側核群(軀體定位) 內側核群(痛覺情緒4. 大腦皮層與痛感覺和痛知覺有關P物質和興奮性氨基酸介導初級傳入向背角傳遞疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202222痛覺的中樞機制 Cen痛覺的調制系統(tǒng) Modulation of PainGate control theory類纖維類纖維 細胞細胞活動-+-+疼痛和針

12、灸鎮(zhèn)痛10/7/202223痛覺的調制系統(tǒng) 炎癥或神經(jīng)損傷的條件下，可引起脊髓背角突觸可塑性變化，產(chǎn)生突觸傳遞長時程增強 (long-term potentiation , LTP)，導致中樞敏化。中樞敏化是慢性疼痛發(fā)生和維持的重要機制，多種神經(jīng)調質、受體、離子通道等參與這一過程。疼痛的中樞敏化機制 疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202224 炎癥或神經(jīng)損傷的條件下，可引起脊髓背角突觸NormalFacilitated 脊髓背角LTP是NMDA受體依賴性的，但還需NK1受體和VGCCs通道，阻斷脊髓NMDA、NK1、VGCCs能防止炎癥痛覺過敏形成。 SP能通過NK1受體促進NMDA受體開放和突觸后

13、Ca2+內流； 背角TRPV1激活能引起SP和谷氨酸釋放，進一步活化NMDA受體； 脊髓小膠質細胞釋放細胞因子和谷氨酸，調控NMDA功能，參與中樞敏化，而特異性阻斷小膠質細胞活化可快速緩解神經(jīng)病理痛。 LTP需要新蛋白的合成，腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)及其TrkB受體對依賴于新蛋白合成的LTP起著重要作用。中樞敏化機制疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202225NormalFacilitated 脊髓背角LTP是NMD痛覺敏化是慢性疼痛發(fā)生、維持的關鍵機制，存在外周敏化和中樞敏化過程； 多種神經(jīng)遞質、神經(jīng)調質、受體和離子通道參與神經(jīng)興奮性增強，引起的外周敏化和突觸可塑性誘導的中樞敏化。 目前，藥物

14、治療尚缺少針對痛覺敏化的干預措施。因而在慢性痛的治療上，從對致痛介質的靶向抑制或內源性痛覺調制系統(tǒng)的激活等機制干預以外，有必要、有可能開展對外周和中樞痛敏化的干預研究。疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202226痛覺敏化是慢性疼痛發(fā)生、維持的關鍵機制，存在外周敏化和中樞敏針灸有哪些作用？鎮(zhèn)痛作用調節(jié)機體免疫的作用調整人體生理功能的作用 疼痛+免疫功能障礙+生理功能紊亂？疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202227針灸有哪些作用？鎮(zhèn)痛作用疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/3/202227針灸為什么能止痛？腦內能釋放嗎啡樣物質（中樞麻醉作用）抑制外周的炎癥致痛因子（消炎鎮(zhèn)痛作用）降低外周乃至中樞感覺神經(jīng)的興奮性（局麻作用）？疼

15、痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202228針灸為什么能止痛？腦內能釋放嗎啡樣物質（中樞麻醉作用）疼痛和針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路 Neural Passways of Acupuncture Analgesia針刺信號的外周傳入，針刺信號在脊髓內的傳導和整合脊髓前外側索疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202229針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路 Neural Passway針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路 Neural Passways of Acupuncture Analgesia針刺信號在低位腦干的傳導和與疼痛信號的整合丘腦延髓網(wǎng)狀結構巨細胞核丘腦內側核群 脊髓后角 疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202230針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路 Neural P

16、assways針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路 Neural Passways of Acupuncture Analgesia中縫核群 丘腦內側核群 （束旁核，中央外側核脊髓后角 -痛信號疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202231針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路 Neural Passway針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路 Neural Passways of Acupuncture Analgesia的整合D-PAGL-PAGV-PAGDPISNon-pointsPoints疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202232針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路 Neural Passway針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路 Neural Passways of Acupuncture

17、 Analgesia針刺信號在丘腦及邊緣系統(tǒng)的傳導 帶狀束 海馬隔核外側 腳間束核 下丘腦外側 中央中核內側 下丘腦前部 D-PAG 正中隆起 Point 腦垂體疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202233針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路 Neural Passwa針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路 Neural Passways of Acupuncture Analgesia大腦皮層對針刺信號與疼痛信號的整合作用大 腦 皮 層 伏核 丘腦內側核群 束旁核 中央外側核 杏仁核 尾狀核 PAG疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202234針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路 Neural Passway下行疼痛抑制系統(tǒng) Descending Pain Inh

18、ibitory System 腦垂體 弓狀核 下丘腦腹內側核 延髓網(wǎng)狀結構 V-PAG 巨大細胞核 中縫背核 中縫大核 脊髓后角 痛信號阿片肽 多巴胺 5-HTNA疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202235下行疼痛抑制系統(tǒng) Descending PEM-EPENKDYNOpioid ReceptorsANTIBODYNALOXONE2 Hz100 Hz1997197619751979疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202236EM-EPENKDYNOpioid ReceptorEffects produced by EA of different frequencies2 Hz 100 HzNaloxone

19、 reversibility of EA analgesia (ID50, mg/kg) 0.5(mu, delta OR) 20(kappa OR)Induction of the release of neuropeptides in the spinal cordEnk, -EP, EM, GalaninDynorphin, CCK-8Neural pathways revealed by lesion, stimulation, c-fos expression, etc.Arcuate N. hypothalamusParabrachial N.Chronic Inflammatory Pain （炎癥痛）+Neuropathic pain （神經(jīng)源性痛）+Spinal spastic pain （肌痙攣痛）0+疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202237Effects produced by EA of diff針刺鎮(zhèn)