疼痛和針灸鎮(zhèn)痛培訓(xùn)課件

1、疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/20221疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/3/20221疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/20222疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/3/20222 何為疼痛？疼痛：一種與組織損傷或潛在的損傷相關(guān)的、 不愉快的主觀感覺和情感體驗(yàn)痛感覺人類對(duì)疼痛的感覺，是人類特有的感覺 （痛知覺？）痛反應(yīng)傷害性刺激所產(chǎn)生的一系列軀體反應(yīng)和內(nèi)臟反應(yīng)，往往與自主神經(jīng)活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)反射、心理反應(yīng)和情緒反應(yīng)交織在一起。疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/20223 何為疼痛？疼痛：一種與組織損傷或潛在的損傷相關(guān)的、疼痛和針 疼痛能提供軀體受到威脅時(shí)的警報(bào)信號(hào)，使肌體迅速地對(duì)傷害性刺激作出反應(yīng)，是生命中不可缺少的一種保護(hù)功能。（不能見痛就止痛?。?

2、劇烈或長(zhǎng)期的疼痛會(huì)對(duì)肌體和心理造成損害。疼痛成為大多數(shù)疾病最常見的或主要癥狀之一。 1999年世界疼痛大會(huì)提出疼痛不僅是癥狀,也是一種疾病. 美國(guó)已將疼痛作為第五大生命指征 疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/20224 疼痛能提供軀體受到威脅時(shí)的警報(bào)信 慢性疼痛，或疾病所致，或損傷后遺，西方發(fā)達(dá)國(guó)家和我國(guó)的發(fā)病率分別約為20%和25-30%，給個(gè)人和社會(huì)造成巨大負(fù)擔(dān)。疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/20225 慢性疼痛，或疾病所致，或損傷后遺，西方發(fā)達(dá)國(guó) 世界疼痛研究會(huì)將10月11日列為世界鎮(zhèn)痛日 中華醫(yī)學(xué)會(huì)將10月11-17日確定為中國(guó)鎮(zhèn)痛周免除疼痛是患者的基本權(quán)利 疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/20226 免除疼

3、痛是患者的基本權(quán)利 疼痛和針灸鎮(zhèn)痛疼痛的臨床分類按刺激原分：機(jī)械性、溫度性和化學(xué)性按炎癥病因分：炎癥性和非炎癥性按發(fā)病機(jī)理分：生理病理性和精神心理性按病情分：急性和慢性按疼痛感覺分：快痛（刺痛、銳痛），慢痛（隱痛、鈍痛）和頑固性痛按情緒反應(yīng)分：快感痛、不愉快痛和痛苦的痛疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/20227疼痛的臨床分類按刺激原分：機(jī)械性、溫度性和化學(xué)性疼痛和針灸鎮(zhèn)按疼痛程度分：輕度痛（微痛、隱痛、觸痛），中度痛（切割痛、燒灼痛），重度痛（疝痛、絞痛），極度痛（劇痛、慘痛）按時(shí)間分：一過性，間斷性，周期性，連續(xù)性按肌體部位分：軀體痛（表面痛），內(nèi)臟痛（深部痛）10. 按神經(jīng)系統(tǒng)分：中樞性，周圍神經(jīng)

4、性，植物神經(jīng)性11. 按疼痛的表現(xiàn)形式分：原位痛，牽涉痛，反射痛，轉(zhuǎn)移痛疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/20228按疼痛程度分：輕度痛（微痛、隱痛、觸痛），中度痛（切割痛、燒目前習(xí)慣的疼痛臨床分類： 1、急性疼痛：軟組織及關(guān)節(jié)急性損傷疼痛，手術(shù)后疼痛，產(chǎn)科疼痛，急性帶狀皰疹疼痛，痛風(fēng)； 2、慢性疼痛：軟組織及關(guān)節(jié)勞損性或退變疼痛，椎間盤源性疼痛，神經(jīng)源性疼痛； 3、頑固性疼痛：三叉神經(jīng)痛，皰疹后遺神經(jīng)痛，椎間盤突出癥； 4、癌性疼痛：晚期腫瘤痛，腫瘤轉(zhuǎn)移痛； 5、特殊疼痛類：血栓性脈管炎，頑固性心絞痛，特發(fā)性胸腹痛，血管痙攣性疾??；疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/20229目前習(xí)慣的疼痛臨床分類： 1、急性疼

5、痛：軟組織及關(guān)節(jié)急性疼痛的病理分類炎癥（性) 痛神經(jīng)源（病理）性痛缺血性（痙攣性）痛癌性痛代謝紊亂性疼痛.疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202210疼痛的病理分類炎癥（性) 痛疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/3/2022治療疼痛效果較好的疾病神經(jīng)痛與神經(jīng)炎運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病（如頸肩腰腿痛）頭痛內(nèi)臟疼痛植物神經(jīng)疾?。ㄈ缋字Z氏癥、紅斑性肢痛）癌性疼痛和良性腫瘤引起的疼痛分娩痛創(chuàng)傷后疼痛（如手術(shù)后）其他（如幻肢痛、面肌痙軟攣、瘢痕痛）效佳 效差 疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202211治療疼痛效果較好的疾病神經(jīng)痛與神經(jīng)炎效佳 效差 疼痛和針灸鎮(zhèn)疼痛的西醫(yī)治療非麻醉性鎮(zhèn)痛藥（非甾體抗炎藥）阿片類鎮(zhèn)痛藥精神神經(jīng)安定劑解痙劑（阿托品

6、、654-2）局部麻醉藥（封閉）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥（維生素、甲鈷胺）神經(jīng)炎性疼痛神經(jīng)破壞藥（如乙醇）癌性疼痛全身麻醉藥血管擴(kuò)張藥（如利血平）血管痙攣皮質(zhì)激素組織松解劑（如透明質(zhì)酸酶）腰突癥免疫抑制劑（如雷公藤、環(huán)磷酰胺）疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202212疼痛的西醫(yī)治療非麻醉性鎮(zhèn)痛藥（非甾體抗炎藥）疼痛和針灸鎮(zhèn)痛1非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛機(jī)理 非甾體抗炎藥（解熱鎮(zhèn)痛消炎藥）前列腺素E2發(fā)熱炎癥疼痛環(huán)氧合酶疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202213非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛機(jī)理 非甾體抗炎藥前列腺素E2發(fā)熱非甾體抗炎藥的胃腸道副作用環(huán)氧合酶1環(huán)氧合酶2胃腸道PGE2炎癥局部PGE2環(huán)氧合酶2選擇性抑制劑非甾體抗炎藥保護(hù)胃腸粘膜

7、針灸針刀西樂葆等疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202214非甾體抗炎藥的胃腸道副作用環(huán)氧合酶1環(huán)氧合酶2胃腸道PGCon ind EA rofe COX-1-actinCon ind EA rofe 脾組織 胃粘膜疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202215Con ind EA rofe COX-1-ac西藥止痛的副作用問題 解熱抗炎鎮(zhèn)痛藥：胃腸道反應(yīng)阿片類鎮(zhèn)痛藥：藥物依賴解痙藥:口渴神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥：作用溫和精神神經(jīng)安定劑：嗜睡、健忘局麻藥：效果持續(xù)時(shí)間短激素：感染、體態(tài)改變、骨質(zhì)疏松、糖尿病等 免疫抑制劑：骨髓抑制，增加感染機(jī)會(huì)，肝臟毒性， 脫發(fā)，胃腸道毒性 疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202216西藥止痛的副作

8、用問題 解熱抗炎鎮(zhèn)痛藥：胃腸道反應(yīng)疼痛和針灸困擾疼痛的元素痛敏化痛情緒痛記憶Pain sensitizationPain memoryPain affection疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202217困擾疼痛的元素痛敏化痛情緒痛記憶Pain sensitiza痛覺的外周機(jī)制 Peripheral Mechanism of Pain 損傷性刺激引起傷害性感受器(游離神經(jīng)末梢)興奮 A傷害性感受器 C傷害性感受器 (介導(dǎo)刺痛) (介導(dǎo)灼痛) 激活中樞神經(jīng)系統(tǒng) 疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202218痛覺的外周機(jī)制 Peri激活傷害性感受器的致痛物質(zhì)1. 直接從損傷細(xì)胞中分泌,如5-HT, 組織胺等2.

9、在局部有損傷細(xì)胞的酶促反應(yīng)合成致痛物質(zhì),如PGE3. 傷害性感受器本身釋放致痛物質(zhì),如P物質(zhì),CCK-8,細(xì)胞因子疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202219激活傷害性感受器的致痛物質(zhì)1. 直接從損傷細(xì)胞中分泌,如5-疼痛的外周敏化機(jī)制 越來越多的研究表明，痛覺感受器和痛覺通路的敏化是慢性疼痛的關(guān)鍵機(jī)制之一，主要表現(xiàn)為損傷部位的痛覺過敏(hyperalgesia)和鄰近組織的痛覺超敏(allodynia)。 敏化可發(fā)生在外周痛覺感受器，也可發(fā)生在中樞。 外周痛覺感受器閾值異常降低、興奮性增強(qiáng)可引起痛覺外周敏化。痛覺感受器特異性表達(dá)的一些受體和離子通道，如TRPV1, P2X3 , ASICs, TTr

10、-Na等，在病理?xiàng)l件下表達(dá)和功能的變化，對(duì)慢性疼痛外周敏化的形成和維持起著重要作用。疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202220疼痛的外周敏化機(jī)制 越來越多的 TRPV1磷酸化和表達(dá)水平上調(diào)在炎癥痛和神經(jīng)病理痛的熱痛覺過敏和機(jī)械性痛覺超敏中起著重要作用。 ATP門控的P2X3受體介導(dǎo)傷害性化學(xué)刺激和機(jī)械刺激，在慢性疼痛外周敏化中起著重要作用。 ASIC3的表達(dá)與炎癥痛覺過敏發(fā)展時(shí)相一致，其基因缺陷大鼠不易形成痛覺過敏。 TTr-Na通道磷酸化能使其活化閾值降低、去極化速度提高，去極化時(shí)鈉離子內(nèi)流增加，導(dǎo)致痛覺感受器興奮性增強(qiáng)，促使痛覺敏化。 疼痛的外周敏化機(jī)制 疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202221 T

11、RPV1磷酸化和表達(dá)水平上調(diào)在炎癥痛和神經(jīng)病理痛的熱痛覺痛覺的中樞機(jī)制 Central Mechanism of Pain1. 脊髓背角是痛覺的初級(jí)中樞 (背根傳入和腹根傳人)2. 膠狀質(zhì)區(qū)(SG,II層)是痛覺的初級(jí)整合中樞 (傷害性傳入主要終止于SG)3. 丘腦是最重要的痛覺整合中樞 丘腦外側(cè)核群(軀體定位) 內(nèi)側(cè)核群(痛覺情緒4. 大腦皮層與痛感覺和痛知覺有關(guān)P物質(zhì)和興奮性氨基酸介導(dǎo)初級(jí)傳入向背角傳遞疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202222痛覺的中樞機(jī)制 Cen痛覺的調(diào)制系統(tǒng) Modulation of PainGate control theory類纖維類纖維 細(xì)胞細(xì)胞活動(dòng)-+-+疼痛和針

12、灸鎮(zhèn)痛10/7/202223痛覺的調(diào)制系統(tǒng) 炎癥或神經(jīng)損傷的條件下，可引起脊髓背角突觸可塑性變化，產(chǎn)生突觸傳遞長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng) (long-term potentiation , LTP)，導(dǎo)致中樞敏化。中樞敏化是慢性疼痛發(fā)生和維持的重要機(jī)制，多種神經(jīng)調(diào)質(zhì)、受體、離子通道等參與這一過程。疼痛的中樞敏化機(jī)制 疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202224 炎癥或神經(jīng)損傷的條件下，可引起脊髓背角突觸NormalFacilitated 脊髓背角LTP是NMDA受體依賴性的，但還需NK1受體和VGCCs通道，阻斷脊髓NMDA、NK1、VGCCs能防止炎癥痛覺過敏形成。 SP能通過NK1受體促進(jìn)NMDA受體開放和突觸后

13、Ca2+內(nèi)流； 背角TRPV1激活能引起SP和谷氨酸釋放，進(jìn)一步活化NMDA受體； 脊髓小膠質(zhì)細(xì)胞釋放細(xì)胞因子和谷氨酸，調(diào)控NMDA功能，參與中樞敏化，而特異性阻斷小膠質(zhì)細(xì)胞活化可快速緩解神經(jīng)病理痛。 LTP需要新蛋白的合成，腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)及其TrkB受體對(duì)依賴于新蛋白合成的LTP起著重要作用。中樞敏化機(jī)制疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202225NormalFacilitated 脊髓背角LTP是NMD痛覺敏化是慢性疼痛發(fā)生、維持的關(guān)鍵機(jī)制，存在外周敏化和中樞敏化過程； 多種神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)調(diào)質(zhì)、受體和離子通道參與神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，引起的外周敏化和突觸可塑性誘導(dǎo)的中樞敏化。 目前，藥物

14、治療尚缺少針對(duì)痛覺敏化的干預(yù)措施。因而在慢性痛的治療上，從對(duì)致痛介質(zhì)的靶向抑制或內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng)的激活等機(jī)制干預(yù)以外，有必要、有可能開展對(duì)外周和中樞痛敏化的干預(yù)研究。疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202226痛覺敏化是慢性疼痛發(fā)生、維持的關(guān)鍵機(jī)制，存在外周敏化和中樞敏針灸有哪些作用？鎮(zhèn)痛作用調(diào)節(jié)機(jī)體免疫的作用調(diào)整人體生理功能的作用 疼痛+免疫功能障礙+生理功能紊亂？疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202227針灸有哪些作用？鎮(zhèn)痛作用疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/3/202227針灸為什么能止痛？腦內(nèi)能釋放嗎啡樣物質(zhì)（中樞麻醉作用）抑制外周的炎癥致痛因子（消炎鎮(zhèn)痛作用）降低外周乃至中樞感覺神經(jīng)的興奮性（局麻作用）？疼

15、痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202228針灸為什么能止痛？腦內(nèi)能釋放嗎啡樣物質(zhì)（中樞麻醉作用）疼痛和針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路 Neural Passways of Acupuncture Analgesia針刺信號(hào)的外周傳入，針刺信號(hào)在脊髓內(nèi)的傳導(dǎo)和整合脊髓前外側(cè)索疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202229針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路 Neural Passway針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路 Neural Passways of Acupuncture Analgesia針刺信號(hào)在低位腦干的傳導(dǎo)和與疼痛信號(hào)的整合丘腦延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)巨細(xì)胞核丘腦內(nèi)側(cè)核群 脊髓后角 疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202230針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路 Neural P

16、assways針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路 Neural Passways of Acupuncture Analgesia中縫核群 丘腦內(nèi)側(cè)核群 （束旁核，中央外側(cè)核脊髓后角 -痛信號(hào)疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202231針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路 Neural Passway針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路 Neural Passways of Acupuncture Analgesia的整合D-PAGL-PAGV-PAGDPISNon-pointsPoints疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202232針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路 Neural Passway針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路 Neural Passways of Acupuncture

17、 Analgesia針刺信號(hào)在丘腦及邊緣系統(tǒng)的傳導(dǎo) 帶狀束 海馬隔核外側(cè) 腳間束核 下丘腦外側(cè) 中央中核內(nèi)側(cè) 下丘腦前部 D-PAG 正中隆起 Point 腦垂體疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202233針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路 Neural Passwa針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路 Neural Passways of Acupuncture Analgesia大腦皮層對(duì)針刺信號(hào)與疼痛信號(hào)的整合作用大 腦 皮 層 伏核 丘腦內(nèi)側(cè)核群 束旁核 中央外側(cè)核 杏仁核 尾狀核 PAG疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202234針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路 Neural Passway下行疼痛抑制系統(tǒng) Descending Pain Inh

18、ibitory System 腦垂體 弓狀核 下丘腦腹內(nèi)側(cè)核 延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) V-PAG 巨大細(xì)胞核 中縫背核 中縫大核 脊髓后角 痛信號(hào)阿片肽 多巴胺 5-HTNA疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202235下行疼痛抑制系統(tǒng) Descending PEM-EPENKDYNOpioid ReceptorsANTIBODYNALOXONE2 Hz100 Hz1997197619751979疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202236EM-EPENKDYNOpioid ReceptorEffects produced by EA of different frequencies2 Hz 100 HzNaloxone

19、 reversibility of EA analgesia (ID50, mg/kg) 0.5(mu, delta OR) 20(kappa OR)Induction of the release of neuropeptides in the spinal cordEnk, -EP, EM, GalaninDynorphin, CCK-8Neural pathways revealed by lesion, stimulation, c-fos expression, etc.Arcuate N. hypothalamusParabrachial N.Chronic Inflammatory Pain （炎癥痛）+Neuropathic pain （神經(jīng)源性痛）+Spinal spastic pain （肌痙攣痛）0+疼痛和針灸鎮(zhèn)痛10/7/202237Effects produced by EA of diff針刺鎮(zhèn)