白喉患者的醫(yī)療護(hù)理培訓(xùn)課件

1、概述白喉- 由白喉棒狀桿菌引起的急性呼吸道傳染病。致病因素：白喉外毒素為主。臨床特征：咽、喉、鼻等部位灰白色假膜和全身毒血癥狀。嚴(yán)重者可并發(fā)心肌炎和周?chē)窠?jīng)麻痹。1白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/2022概述白喉-1白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/3/2022病原學(xué) 病原體-白喉棒狀桿菌（Corynebacterium diphtheriae） G+，細(xì)長(zhǎng)稍彎，桿狀、在涂片上，常呈V，X，Y字排列，一端或兩端膨大，兩端有異染顆粒。 2白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/2022病原學(xué) 病原體-白喉棒狀桿菌（Coryneb圖中所示為白喉?xiàng)U菌,采用奈瑟氏染色法.圖中甲是指異染顆粒,乙為菌體3白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7

2、/2022圖中所示為白喉?xiàng)U菌,采用奈瑟氏染色法.圖中甲是指異染顆粒,乙抵抗力 對(duì)冷凍、干燥抵抗力較強(qiáng)，干燥假膜中生存12周，衣物、玩具上存活數(shù)日。 對(duì)濕熱及化學(xué)消毒劑較敏感，煮沸1min死亡，58C 10分鐘滅活，5%石炭酸1分鐘殺滅，陽(yáng)光照射存活數(shù)小時(shí)。4白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/2022抵抗力4白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/3/2022發(fā)病機(jī)制與病理解剖5白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/2022發(fā)病機(jī)制與病理解剖5白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/3/2022白喉?xiàng)U菌大量纖維蛋白滲出、壞死、白細(xì)胞侵潤(rùn)、血管擴(kuò)張外毒素假膜形成組織水腫多臟器損病變：中毒性心肌炎、白喉性神經(jīng)炎等不易剝脫易脫落喉、氣管咽部窒息上呼

3、吸道粘膜內(nèi)繁殖假膜-大量纖維蛋白、壞死 組織、炎癥細(xì)胞、細(xì)菌吸收、血流擴(kuò)散上呼吸道全身中毒癥狀6白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/2022白喉?xiàng)U菌大量纖維蛋白滲出、壞死、外毒素假膜形成組織水腫多臟器流行病學(xué)傳染源：病人和白喉帶菌者。傳播途徑：呼吸道飛沫為主 人群易感性 人群普遍易感。 不同年齡組人群對(duì)白喉棒狀桿菌的易感性有顯著差異。2-10歲發(fā)病最高，近年來(lái)成人發(fā)病增多。 病后可獲得持久的免疫力。 7白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/2022流行病學(xué)傳染源：病人和白喉帶菌者。7白喉患者的醫(yī)療護(hù)理1臨床表現(xiàn)潛伏期：17日，多為2 4日。臨床類(lèi)型：按假膜部位分4型 咽白喉 喉白喉 鼻白喉 其他部位白喉（成人年

4、長(zhǎng)兒多見(jiàn)）8白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/2022臨床表現(xiàn)潛伏期：17日，多為2 4日。（成人年長(zhǎng)兒多咽白喉占白喉病人的80。按假膜大小及病情輕重分四型：普通型 輕型 重型 極重型9白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/2022咽白喉占白喉病人的80。按假膜大小及病情輕重分四型：普通1.咽白喉 普通型 即典型咽白喉 緩慢起病，咽痛，發(fā)熱（中度）、全身不適、食欲不振、惡心、嘔吐及乏力等癥狀。嬰幼兒可表現(xiàn)為神態(tài)不活潑，易哭鬧、流口水等癥狀。10白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/20221.咽白喉 普通型 即典型咽白喉10白喉患者的醫(yī)療護(hù) 咽充血，扁桃體腫大（中度） 假膜 (白喉假膜 diphtheric pseud

5、omembrane,DPM） 24小時(shí)后假膜形成，假膜多位于扁桃體，呈 灰白色片狀并逐漸擴(kuò)大，邊緣清楚，不易剝 離，強(qiáng)行剝離易出血。 可有頜下或頸部淋巴結(jié)腫大、壓痛。11白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/2022 咽充血，扁桃體腫大（中度）11白喉患者的醫(yī)療護(hù)理2.咽白喉輕 型全身癥狀輕 輕微發(fā)熱、咽痛扁桃體稍紅，點(diǎn)狀或小片狀假膜，多局限于扁桃體上。有時(shí)假膜不明顯。但培養(yǎng)白喉?xiàng)U菌陽(yáng)性注意：流行時(shí)此型多見(jiàn)，易漏診或誤診12白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/20222.咽白喉輕 型全身癥狀輕 輕微發(fā)熱、咽痛注3.咽白喉重 型全身中毒癥狀重；高熱T39C、面色蒼白、極度乏力，嚴(yán)重者出現(xiàn)血壓下降。假膜厚而范圍廣，

6、咽部、腭弓、上腭、咽后壁、鼻咽部甚至口腔粘膜，呈大片狀，色灰黃 污穢，甚至出血而呈黑色。口臭；頸淋巴結(jié)、周?chē)浗M織水腫；中毒性心肌炎，周?chē)窠?jīng)麻痹。13白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/20223.咽白喉重 型全身中毒癥狀重；高熱T39C、面4.咽白喉 極重型急起，假膜范圍較重型更廣，污黑色腐敗口臭味扁桃體和咽部高度腫脹頸部淋巴組織水腫-“牛頸”全身中毒癥狀極為嚴(yán)重心臟擴(kuò)大、奔馬律、中毒性休克等治療不及時(shí)易致死亡。14白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/20224.咽白喉 極重型急起，假膜范圍較重型更廣，污黑色14頸部淋巴組織水腫-“牛頸”15白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/2022頸部淋巴組織水腫-“牛頸”1

7、5白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/喉白喉占白喉病人的20%。 1/4原發(fā)，原發(fā)性因毒素吸收少,中毒癥狀輕。 3/4為咽白喉向下蔓延而致。特征：“犬吠”樣咳嗽，聲嘶或失聲， 吸氣性呼吸困難，嚴(yán)重者出現(xiàn) 喉梗阻致“三凹征”。發(fā)紺，恐懼，冷汗等。假膜延伸至氣管、支氣管或假膜脫落可致 窒息死亡。16白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/2022喉白喉占白喉病人的20%。16白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/3“三凹征”17白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/2022“三凹征”17白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/3/2022鼻白喉原發(fā)者少見(jiàn)，原發(fā)性因毒素吸收少,中毒癥狀輕。繼發(fā)者多來(lái)自咽白喉。鼻塞，漿液血性鼻涕，鼻孔周?chē)つw發(fā)紅、糜爛或結(jié)痂；鼻前

8、庭可有假膜；全身中毒癥狀輕。18白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/2022鼻白喉原發(fā)者少見(jiàn)，原發(fā)性因毒素吸收少,中毒癥狀輕。繼發(fā)者其他部位白喉可見(jiàn)于皮膚、眼結(jié)膜、耳、口腔、 外陰、臍帶、食管等部位。局部有假膜形成。全身中毒癥狀輕。少見(jiàn)19白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/2022其他部位白喉可見(jiàn)于皮膚、眼結(jié)膜、耳、口腔、少見(jiàn)19白喉患并發(fā)癥中毒性心肌炎：最常見(jiàn)，本病主要死亡原因。 20白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/2022并發(fā)癥中毒性心肌炎：最常見(jiàn)，本病主要死亡原因。20白喉患實(shí)驗(yàn)室檢查血象：WBC N細(xì)菌學(xué)檢查： 取材部位：假膜與粘膜交界處 涂片染色鏡檢白喉棒狀桿菌 用2%亞碲酸鉀溶液涂抹在假膜上，20m

9、in后假膜變?yōu)楹谏蛏罨疑珵殛?yáng)性，提示棒狀桿菌感染 熒光素標(biāo)記白喉抗體染色檢測(cè)白喉棒狀桿菌 特異性強(qiáng)、陽(yáng)性率高。確診、早期診斷。21白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/2022實(shí)驗(yàn)室檢查血象：WBC N21白喉患者的醫(yī)治 療一般治療病原治療對(duì)癥治療22白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/2022治 療一般治療22白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/3/202一般治療嚴(yán)格臥床休息3周以上，重者 4 6周， 合并心肌炎者絕對(duì)臥床，過(guò)早活動(dòng)極易猝死。高熱量流質(zhì)飲食，維持水電解質(zhì)平衡口腔衛(wèi)生、護(hù)理。室內(nèi)通風(fēng)。23白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/2022一般治療嚴(yán)格臥床休息3周以上，重者 4 6周，23白喉病原治療早期使用抗毒素 和

10、抗生素抗毒素治療不能代替抗生素治療抗生素治療不能代替抗毒素治療縮短帶菌時(shí)間、控制病情、減少并發(fā)癥24白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/2022病原治療早期使用抗毒素抗毒素治療不能代替抗生素治療抗生素治病原治療（1） 白喉抗毒素（diphtheria antitoxin,DAT） 特異治療手段 僅中合血清中游離外毒素,對(duì)與細(xì)胞結(jié)合的毒素?zé)o作用,不能改變外毒素已引起的損害-早期應(yīng)用。 原則：盡早、足量。 盡早 病后34日 足量： 用量取決于假膜范圍、中毒癥狀、 治療早晚（病后3-4天為治療早晚分界） 不受年齡、體重限制 輕、中型 3萬(wàn)5萬(wàn)u；重型 6萬(wàn)10萬(wàn)u 治療晚者加大劑量。 25白喉患者的醫(yī)療護(hù)理

11、10/7/2022病原治療（1） 白喉抗毒素（diphtheria a給藥方法： im, or iv drip。 輕者半量肌注、半量于葡萄糖液緩慢靜脈滴注 重型及治療晚者將DAT于100-200ml葡萄糖液緩慢靜脈滴注注意：必須進(jìn)行皮試 過(guò)敏者采用脫敏法注射。 咽白喉劑量適當(dāng)減少，并注意 DTA 治療后假膜很快脫落可能堵塞氣道26白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/2022給藥方法： im, or iv drip。26白喉患抗生素抑制白喉?xiàng)U菌生長(zhǎng)，縮短病程和帶菌時(shí)間療程7 10日 劑量 80萬(wàn)160萬(wàn)單位/日，分2-4次肌注 紅霉素 40 50mg/kg/日 頭孢菌素并發(fā)細(xì)菌性肺炎等時(shí)根據(jù)藥敏試驗(yàn)加用

12、相應(yīng)抗生素病原治療（2）青霉素G 首選27白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/2022抗生素病原治療（2）青霉素G 首選27白喉患者的對(duì)癥治療中毒癥狀重或并發(fā)心肌炎者：必要時(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)靜劑喉梗阻或假膜脫落堵塞氣管：氣管切開(kāi)呼吸肌麻痹者：呼吸機(jī)輔助治療28白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/2022對(duì)癥治療中毒癥狀重或并發(fā)心肌炎者：必要時(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激預(yù) 防管理傳染源 呼吸道隔離、治療病人，病愈后2次（隔日1次） 咽拭培養(yǎng)陰性者可解除隔離。不得早于治療后7天。 接觸者檢疫7日 帶菌者隔離治療7日（用青霉素或紅霉素治療）切斷傳播途徑：病人的鼻咽分泌物及所用物品 徹底消毒。保護(hù)易感人群： 最重要 預(yù)防

13、接種：按計(jì)劃免疫程序接種。 新生兒：百白破接種。 7歲以上兒童首次免疫或流行期易感者： 吸附精制白喉和破傷風(fēng)類(lèi)毒素（DT)接種 密切接觸者：抗毒素被動(dòng)免疫。 DAT 1000-2000U(兒童1000U)肌注，有效預(yù)防期2-3周。29白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/2022預(yù) 防管理傳染源29白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/3/20 二、護(hù) 理 【護(hù)理評(píng)估】 (一)健康史 傳染源為病人及帶菌者。 主要通過(guò)飛沫傳播，也可經(jīng)接觸間接傳播。 210歲發(fā)病率高。 病后獲持久免疫。 秋、冬季節(jié)多見(jiàn)。 30白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/2022 二、護(hù) 理30白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/3/202 (二)身體狀況 1主要表

14、現(xiàn) (1)咽白喉：約占白喉病人的80，根據(jù)中毒癥狀輕重分為： 輕型 假膜局限于一側(cè)或兩側(cè)扁桃體上，呈灰白色點(diǎn)狀或 小片狀，不易剝離，用力剝離易出血。癥狀較輕。 普通型 扁桃體I腫大，假膜可超出腭弓達(dá)懸雍 垂與咽后壁。常有咽痛伴發(fā)熱，發(fā)熱可達(dá)39，全身不適。 重型 假膜范圍廣，波及軟腭、懸雍垂及咽后壁，色灰 黃污穢。頸淋巴結(jié)明顯腫大，周?chē)M織水腫，形成“牛頸”。 全身中毒癥狀明顯加重， 體溫達(dá)40 以上或低于正常。 以及心臟擴(kuò)大，奔馬律或中毒性休克等，不及時(shí)治療常導(dǎo) 致死亡。31白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/2022 (二)身體狀況31白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/3/202 (2)喉白喉： 多數(shù)為咽白

15、喉擴(kuò)展所致。臨床主要表現(xiàn)為聲嘶、犬吠樣咳 嗽、吸氣性呼吸困難伴喘鳴，嚴(yán)重者出現(xiàn)“三凹征”，如不 及時(shí)搶救，有窒息致死危險(xiǎn)。 (3)鼻白喉： 少見(jiàn)。表現(xiàn)為鼻塞、張口呼吸、流漿液血性鼻涕，鼻孔周 圍皮膚發(fā)紅、糜爛，鼻腔內(nèi)可見(jiàn)灰白色假膜。32白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/2022 (2)喉白喉：32白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/3/2022 2護(hù)理體檢 重點(diǎn)檢查：扁桃體、咽、喉、鼻部有否假膜形成，及假 膜形態(tài)。33白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/2022 2護(hù)理體檢 33白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/3/2 (三)心理狀況 重型病人因全身中毒癥狀明顯而有煩躁不 安、焦慮，甚至出現(xiàn)恐懼。 (四)輔助檢查 1血象 白細(xì)胞

16、總數(shù)高達(dá)(10-20)109L，中性粒細(xì) 胞增高。 2細(xì)菌學(xué)檢查 咽拭子涂片染色檢查可找到棒狀桿菌， 但不易與類(lèi)白喉?xiàng)U菌鑒別；細(xì)菌培養(yǎng)可鑒定該菌。 3熒光抗體法檢查 特異性強(qiáng)，陽(yáng)性率高，可作為早期 診斷方法。34白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/2022 (三)心理狀況 重型病人因全身中毒癥狀明顯而有煩躁不【護(hù)理診斷】(一)口腔粘膜改變 病人咽喉部有假膜形成。與咽喉部炎 癥有關(guān)。(二)有窒息的危險(xiǎn) 與喉氣管處假膜形成致使氣道狹窄或 假膜脫落造成梗阻有關(guān)。(三)吞咽障礙 病人有嗆咳或誤服現(xiàn)象。與軟腭麻痹有關(guān)。35白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/2022【護(hù)理診斷】35白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/3/2022【

17、合作性問(wèn)題】 潛在并發(fā)癥：中毒性心肌炎，與白喉?xiàng)U菌外毒素吸收有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】 1、保持口腔清潔、衛(wèi)生 2、氣道通暢，呼吸平穩(wěn) 3、攝食合理 4、無(wú)并發(fā)癥發(fā)生 36白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/202236白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/3/2022 【護(hù)理措施】 (一)做好口腔護(hù)理，促進(jìn)身心休息 1病室保持環(huán)境安靜、空氣新鮮、溫暖濕潤(rùn)； 2可給蒸氣吸入或超聲霧化吸入，以減輕咽痛、咽干， 便于分泌物排出。 3保持口腔清潔，協(xié)助病人用過(guò)氧化氫溶液或生理鹽水 漱口。 4鼓勵(lì)病人進(jìn)食，少吃多餐?？山o予高熱量含豐富維生 素的流質(zhì)、半流質(zhì)或軟食。 37白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/2022 【護(hù)理措施】37白喉患者

18、的醫(yī)療護(hù)理10/3/2022 (二)加強(qiáng)觀察，防止窒息 1密切觀察病情， 如出現(xiàn)呼吸困難、聲音嘶啞、犬吠樣 咳嗽或“三凹征”等，應(yīng)及時(shí)清理呼吸道分泌物或脫落的假 膜，給吸氧，并同時(shí)通知醫(yī)生。 2繼續(xù)觀察，若喉梗阻已達(dá)，立即通知醫(yī)生并作好 氣管切開(kāi)前一切準(zhǔn)備工作(包括心理護(hù)理)。 3做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理工作。38白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/2022 (二)加強(qiáng)觀察，防止窒息38白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/3/ (三)合理進(jìn)食，預(yù)防誤吸 1觀察病情，若病人發(fā)音不清，說(shuō)話帶鼻音，飲水或進(jìn) 流質(zhì)時(shí)從鼻孔嗆出、懸雍垂反射消失等，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。 2讓病人側(cè)臥，及時(shí)清理呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎。 3遵醫(yī)囑給維生素B1維生素B12肌內(nèi)注射或口服潑尼松。 4遵醫(yī)囑給白喉抗毒素和青霉素治療(均須皮試)。39白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10/7/2022 (三)合理進(jìn)食，預(yù)防誤吸 39白喉患者的醫(yī)療護(hù)理10 (四)預(yù)防并發(fā)癥 1監(jiān)督病人嚴(yán)格臥床休息3周，有心肌炎表現(xiàn)者延至6周 以上。 2密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、心律及精 神的變化，