甲狀腺腔鏡手術(shù)培訓(xùn)課件

1、甲狀腺腔鏡手術(shù)培訓(xùn)課件 傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)在頸部下方取橫行沿皮紋切口，易影響美觀，雖然近年來多采用6-0絲線行皮內(nèi)縫合，但在部分瘢痕體質(zhì)嚴(yán)重的患者身上，還是會留下比較明顯的痕跡。近年來隨著腔鏡外科的發(fā)展，腔鏡技術(shù)被引入到頸部外科手術(shù)的領(lǐng)域中，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始開展腔鏡下甲狀腺的各類切除手術(shù)。它通過腔鏡手術(shù)使用遠(yuǎn)距離器械操作的特點(diǎn)，把手術(shù)切口微小化并隱藏起來，具有不留癖痕、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、安全有效, 同時腔鏡甲狀腺切除術(shù)又具有美容效果明顯, 術(shù)后生活質(zhì)量明顯改善等優(yōu)點(diǎn)。 傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)在頸部下方取橫行沿皮紋切口，易影響美觀，雖然甲狀腺腔鏡手術(shù)培訓(xùn)課件VANS的發(fā)展史1996年德國的Gag

2、ner 頸部三孔徑路2000年 Ikeda 腋窩徑路2000年 Ohgimi 乳暈徑路2002年Oshima 鎖骨下徑路VANS的發(fā)展史1996年德國的Gagner 頸部三孔徑路適應(yīng)癥(1)直徑小于5cm的良性甲狀腺腫瘤(單純性甲狀腺腫，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或伴囊性增生、甲狀腺腺瘤等)。因囊性結(jié)節(jié)可以抽液減壓，其直徑可以超過5cm;(2)度腫大以下甲狀腺功能亢進(jìn);(3)良性或低級的濾泡性病變;(4)早期甲狀腺癌(如低度惡性的乳頭狀腺癌)。禁忌癥 甲狀腺腫瘤直徑大于5cm、度甲亢、既往頸部手術(shù)史或放療史、甲狀腺炎等為腔鏡甲狀腺手術(shù)的相對禁忌證。巨大的或多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、凝血機(jī)制障礙、不能耐受全麻、晚

3、期甲狀腺癌等患者是腔鏡甲狀腺手術(shù)的禁忌證。適應(yīng)癥手術(shù)方式 腔鏡甲狀腺手術(shù)常用徑路有五種： 乳暈徑路、鎖骨下徑路、胸骨切跡徑路、胸骨前徑路和腋窩徑路。手術(shù)方式 腔鏡甲狀腺手術(shù)常用徑路有五種：經(jīng)乳暈途徑腔鏡甲狀腺手術(shù)圖示一共是三個切口。A：主操作口，10mm；B：放置內(nèi)鏡口，10mm；C：輔助操作口，5mm。D為腫瘤。 經(jīng)乳暈途徑腔鏡甲狀腺手術(shù)圖示一共是三個切口。A：主操作口，1甲狀腺腔鏡手術(shù)培訓(xùn)課件甲狀腺腔鏡手術(shù)培訓(xùn)課件甲狀腺腔鏡手術(shù)培訓(xùn)課件經(jīng)鎖骨下途徑腔鏡甲狀腺手術(shù)圖示一共是二個切口，A：主操作口，30mm；B：放置內(nèi)鏡口，10mm。經(jīng)鎖骨下途徑腔鏡甲狀腺手術(shù)圖示一共是二個切口，A：主操作口，

4、甲狀腺腔鏡手術(shù)培訓(xùn)課件甲狀腺腔鏡手術(shù)培訓(xùn)課件甲狀腺腔鏡手術(shù)培訓(xùn)課件甲狀腺腔鏡手術(shù)培訓(xùn)課件傳統(tǒng)vs.乳暈 vs. 鎖骨下途徑 手術(shù)方式效果傳統(tǒng)乳暈鎖骨下美容效果一般最好較好直接觸診能不能能創(chuàng)傷較小較大 中間腫瘤大小無限制4cm7cm費(fèi)用 多1600元傳統(tǒng)vs.乳暈 vs. 鎖骨下途徑 心理護(hù)理患者可能對腔鏡手術(shù)缺乏了解，對手術(shù)安全性和預(yù)后存有顧慮， 從而產(chǎn)生緊張和恐懼心理。因此護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)前與患者進(jìn)行溝通，配合醫(yī)生主動向患者介紹手術(shù)過程和腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性安全感性等等，鼓勵家屬給予心理支持，避免各種不良刺激，減少患者激動、易怒情緒。術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)詢問病史。積極做好術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查, 術(shù)前甲狀腺功能

5、測定、頸部X 線拍片及喉鏡檢查, 了解氣管有無受壓情況, 評估聲帶和喉返神經(jīng)功能。皮膚準(zhǔn)備腔鏡甲狀腺手術(shù)切口在胸前, 遠(yuǎn)離頸部, 故備皮范圍較傳統(tǒng)手術(shù)大, 上至頸部（或下唇）、下至臍部、左右過腋中線(包括腋窩和上臂、男性剃胡須)。術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理術(shù)前護(hù)理消化道、呼吸道準(zhǔn)備吸煙患者術(shù)前禁煙周，指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽， 以減少氣道分泌物, 預(yù)防術(shù)后肺部感染。術(shù)前12 h 禁食，6 h 禁飲，術(shù)前晚保證充分的睡眠。體位訓(xùn)練根據(jù)術(shù)中特殊體位要求, 指導(dǎo)患者進(jìn)行體位訓(xùn)練, 囑患者每日進(jìn)行頸部過伸運(yùn)動5 一10 次, 以適應(yīng)術(shù)中頸部過伸體位及減少術(shù)后不適。消化道、呼吸道準(zhǔn)備常規(guī)護(hù)理患者返回病房后, 去枕平臥

6、6h, 頭偏向一側(cè), 以防嘔吐物誤吸阻塞氣道。麻醉清醒后取半臥位, 有利于呼吸和頸部切口引流, 床旁備氣管切開包、吸引器等。給與低流量吸氧, 心電監(jiān)護(hù), 嚴(yán)密觀察患者的生命體征及血氧飽和度。飲食與活動護(hù)理術(shù)后6 h 可讓患者先飲用溫涼流質(zhì)飲食,觀察患者有無嗆咳、誤咽, 有無聲音嘶啞等神經(jīng)損傷癥狀, 如無嗆咳、嘔吐, 可繼續(xù)飲用溫涼流質(zhì)飲食, 要少量慢咽。飲食不可過熱, 以免加重頸部傷口滲血。術(shù)后患者常因手術(shù)對咽喉的刺激, 發(fā)生惡心嘔吐, 癥狀輕者一般無需處理, 嘔吐嚴(yán)重者, 根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用止吐藥物, 可緩解。術(shù)后48 h 內(nèi)，避免過頻繁頸部活動和說話。術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理術(shù)后護(hù)理生命體征監(jiān)測觀察生命

7、體征的變化，以便早期發(fā)現(xiàn)有無內(nèi)出血、呼吸困難、聲音嘶啞、手足麻木及抽搐，如有異常及時通知醫(yī)師。引流管護(hù)理與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)相對出血量更少，但由于腔鏡手術(shù)切口距手術(shù)部位相對較遠(yuǎn)，不易發(fā)現(xiàn)出血情況；而甲狀腺手術(shù)后即使僅有100mL積血，也可壓迫氣管，引起呼吸困難，甚至窒息。因此，術(shù)后引流管的護(hù)理非常重要。應(yīng)保持引流管通暢，避免扭曲、打折，將負(fù)壓袋妥善固定于衣服上，防止?fàn)坷?、受壓。密切觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，若引流量60ml/h，呈鮮紅色，及時報告醫(yī)師。生命體征監(jiān)測常見病發(fā)癥的護(hù)理呼吸困難和窒息 切口出血 神經(jīng)損傷甲狀旁腺損傷 切口感染 甲狀腺危象 常見病發(fā)癥的護(hù)理呼吸困難和窒息 呼吸困難

8、和窒息原因：多為內(nèi)出血、喉頭水腫和喉頭粘痰，多發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi)。護(hù)理措施：需加強(qiáng)病房巡視，嚴(yán)密觀察呼吸情況。腔鏡手術(shù)患者因頸部無切口，更需密切觀察，如出現(xiàn)頸部腫脹和壓迫感，應(yīng)立即報告醫(yī)生，及時處理。術(shù)后痰多者鼓勵咳嗽或給予霧化吸入，一旦窒息發(fā)生，應(yīng)即予吸痰，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用激素等，嚴(yán)重時行氣管切開。神經(jīng)損傷（主要為手術(shù)損傷所致） 喉返神經(jīng)損傷: 主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、低沉。護(hù)理人員囑患者少說話, 讓聲帶和喉部處于休息狀態(tài), 可遵醫(yī)囑給予地塞米松霧化吸入、維生素B I 、B 12肌肉注射, 做好患者心理護(hù)理, 并告知患者通過藥物治療, 可逐步恢復(fù)。喉上神經(jīng)損傷: 表現(xiàn)為進(jìn)水或流質(zhì)飲食時易發(fā)生嗆咳、誤

9、咽, 一般經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)治療后, 可自行恢復(fù), 護(hù)理人員要對患者飲食進(jìn)行指導(dǎo), 協(xié)助患者坐起進(jìn)食或進(jìn)半流質(zhì)食物 , 避免嗆咳。呼吸困難和窒息甲狀腺危象原因及表現(xiàn)：甲狀腺危象是甲狀腺手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥, 可能因長期甲狀腺亢進(jìn)致腎上腺皮質(zhì)功能減退, 手術(shù)創(chuàng)傷時甲狀腺素過量釋放誘發(fā)。表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱, 體溫39 以上, 脈快而弱( 120 次/ 分) 、煩躁不安、瞻望甚至昏迷, 常伴嘔吐和腹瀉。一般于手術(shù)后12 36 h 內(nèi)發(fā)生, 如搶救不及時可致死。護(hù)理措施：術(shù)前應(yīng)穩(wěn)定患者的情緒, 緩解患者的焦慮, 觀察患者的睡眠狀況, 睡眠差者可予安定輔助睡眠。督促患者按時按量服碘, 做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備, 待基礎(chǔ)代

10、謝率接近正常, 循環(huán)系統(tǒng)癥狀改善后施行手術(shù), 術(shù)后繼續(xù)給予碘劑, 是預(yù)防甲狀腺危象的重要措施。術(shù)后48 h 內(nèi)應(yīng)密切觀察患者的體溫、脈搏, 將體溫控制在38 以下, 以物理降溫為主。注意患者的情緒變化, 對于脈搏快者應(yīng)提高警惕, 及時應(yīng)用氫化可的松拮抗應(yīng)激反應(yīng), 麻醉清醒后及時給患者服碘。一旦發(fā)生危象, 立即靜脈滴注大量葡萄糖, 給予碘劑、氫化可的松、腎上腺能阻滯劑,應(yīng)用退熱、冬眠藥物或物理降溫, 給予吸氧等綜合措施。甲狀腺危象與腔鏡手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥的護(hù)理 皮下氣腫原 因：由于CO2氣體注入壓力控制不當(dāng)，或 手術(shù)時間長造成。 處理措施：術(shù)中控制CO2氣體的壓力在68mmHg 以下。術(shù)后護(hù)士應(yīng)加

11、強(qiáng)患者局部 皮膚的觀察，一般皮下氣腫兩天 后可自行吸收.如皮下氣腫已影響 呼吸，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。與腔鏡手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥的護(hù)理 皮下氣腫高碳酸血癥、呼吸性酸中毒原 因：由于CO2氣體在體內(nèi)儲留產(chǎn)生高碳酸 血癥，改變了NaHCO3/H2CO3的正常 比例，產(chǎn)生呼吸性酸中毒。處理措施：護(hù)士注意觀察患者呼吸變化，給予 吸氧，增加吸氧量，增加呼吸的頻 率和肺通氣量，從而可以糾正呼吸 性酸中毒高碳酸血癥、呼吸性酸中毒原 因：由于CO2氣體在體內(nèi)儲 皮膚水腫、皮下淤斑原 因：由于腔鏡甲狀腺手術(shù)，胸前及頸 前需建立隧道，分離皮瓣，所以 術(shù)后可能會出現(xiàn)皮膚紅腫及皮下 淤斑。處理措施：如術(shù)中出現(xiàn)皮膚水腫可用硫酸鎂 進(jìn)行濕敷。一般皮下淤斑可自行 消退，也可在拔除引流管后給予 熱敷，一周后可恢復(fù)正常。 皮膚水腫、皮下淤斑原 因：由于腔鏡甲狀腺手術(shù)，胸前康復(fù)指導(dǎo)心情愉快，充分休息，術(shù)后3個月可恢復(fù)工作。術(shù)后23個月應(yīng)避免做頸部劇烈運(yùn)動。適當(dāng)加強(qiáng)頸部活動，防止瘢痕粘連。如出現(xiàn)傷口紅、腫、熱、痛，體溫升高，或發(fā)現(xiàn)頸部有腫塊應(yīng)及時就診。注意甲狀腺功能的異常。根據(jù)醫(yī)囑按時按量服藥。根據(jù)醫(yī)囑