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1、無(wú)肝素透析 李娟 2016年3月無(wú)肝素透析無(wú)肝素透析 李娟無(wú)肝素透析 血液透析中常使用肝素抗凝,對(duì)于有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者,無(wú)疑會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn),所以無(wú)肝素透析應(yīng)該是比較正確的選擇。但無(wú)肝素透析如使用不當(dāng)常出現(xiàn)體外循環(huán)凝血,不僅影響透析效果,也會(huì)造成不必要的失血,甚至醫(yī)療糾紛。無(wú)肝素透析 血液透析中常使用肝素抗凝,對(duì)于有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者目錄A透析器的選擇C血流量控制E回血方法B透析器的預(yù)沖D透析期間的沖洗方法F 操作要點(diǎn)無(wú)肝素透析目錄A透析器的選擇C血流量控制E回血方法B透析器的預(yù)沖D透析透析器的選擇1LOREM IPSUM DOLOR無(wú)肝素透析透析器的選擇1LOREM IPSUM DOLOR無(wú)肝素透析

2、透析器的選擇 人體血液系統(tǒng)與透析膜材料間相互作用是血栓形成的中心環(huán)節(jié)。選用生物相容性好的透析器,如聚丙烯腈膜和聚砜膜透析器,可減輕對(duì)凝血因子及血小板的激活,降低體外凝血的發(fā)生率。無(wú)肝素透析透析器的選擇 人體血液系統(tǒng)與透析膜材料間相互作用透析器的預(yù)沖2LOREM IPSUM DOLOR無(wú)肝素透析透析器的預(yù)沖2LOREM IPSUM DOLOR無(wú)肝素透析透析器的預(yù)沖1.肝素鹽水濃度的選擇: 目前各家醫(yī)院透析中心使用的肝素鹽水濃度多在10%40%,一般認(rèn)為濃度越高透析膜吸附肝素就越充分,局部抗凝效果也好。無(wú)肝素透析透析器的預(yù)沖1.肝素鹽水濃度的選擇:無(wú)肝素透析透析器的預(yù)沖2.肝素溶媒的選擇: 肝素溶

3、媒有生理鹽水及5%葡萄糖注射液兩種,臨床上常使用較多的是生理鹽水。有研究報(bào)道使用5%葡萄糖注射液作為肝素的溶媒更有利于降低透析器的凝血。無(wú)肝素透析透析器的預(yù)沖2.肝素溶媒的選擇:無(wú)肝素透析透析器的預(yù)沖3.預(yù)沖方法:方法1: 先用10%40%肝素鹽水500ml沖洗排凈透析器及管路的空氣,余液以泵速20100ml/min密閉循環(huán)2030min,使肝素充分吸附于透析器,再用生理鹽水500ml沖洗血路管和透析器排除吸附剩余的肝素,引血上機(jī)。無(wú)肝素透析透析器的預(yù)沖3.預(yù)沖方法:無(wú)肝素透析透析器的預(yù)沖方法2: 用1040%的肝素鹽水5001000ml以泵速100ml/min排凈空氣后,設(shè)置超濾率1000m

4、l/h,調(diào)泵速200300ml/min行閉式循環(huán)30min,再用生理鹽水500ml沖洗血路管和透析器排除吸附剩余的肝素,引血上機(jī)。無(wú)肝素透析透析器的預(yù)沖方法2:無(wú)肝素透析透析器的預(yù)沖方法3: 用生理鹽水以100ml/min的血流量排盡透析器和管路的空氣,然后從靜脈端注入100mg肝素,以80100ml/min的流速閉路循環(huán)10分鐘,再靜置20分鐘,再用生理鹽水500ml沖洗血路管和透析器排除吸附剩余的肝素,引血上機(jī)。推薦無(wú)肝素透析透析器的預(yù)沖方法3:推薦無(wú)肝素透析透析器的預(yù)沖 以上3種方法是各家醫(yī)院最常采用的方法。有研究用方法3和方法1和方法2進(jìn)行比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)方法3可以使空心纖維最大程度膨脹

5、,增加對(duì)肝素鹽水的吸附性,從而具有更好的抗凝效果。無(wú)肝素透析透析器的預(yù)沖 以上3種方法是各家醫(yī)院最常采用透析器的預(yù)沖 此外也有研究提出,肝素與透析膜的接觸時(shí)間不應(yīng)少于30min,延長(zhǎng)肝素鹽水的浸泡時(shí)間能大大延緩體外循環(huán)血液凝固的時(shí)間,減少凝血的發(fā)生率,也是預(yù)防無(wú)肝素透析體外循環(huán)凝血的方法。無(wú)肝素透析透析器的預(yù)沖 此外也有研究提出,肝素與透析膜的接血流量控制3LOREM IPSUM DOLOR無(wú)肝素透析血流量控制3LOREM IPSUM DOLOR無(wú)肝素透析血流量控制高血流量的無(wú)肝素透析成敗的關(guān)鍵,以患者心臟可耐受為前提,盡可能的增加血流量。有研究發(fā)現(xiàn)將血流量控制在250300ml/min,能有

6、效降低凝血的發(fā)生。血流速度越低越容易發(fā)生凝血,當(dāng)血流速度降至100ml/min以下時(shí),血液在管路和透析器凝固將很難避免。無(wú)肝素透析血流量控制高血流量的無(wú)肝素透析成敗的關(guān)鍵,以患者心臟可耐受為透析期間的沖洗方法4LOREM IPSUM DOLOR無(wú)肝素透析透析期間的沖洗方法4LOREM IPSUM DOLOR無(wú)肝素透析期間的沖洗方法間歇鹽水沖洗法: 透析過(guò)程中定時(shí)沖洗生理鹽水100200ml,間隔時(shí)間1560min不等,沖洗時(shí)停超濾,同時(shí)對(duì)透析器進(jìn)行不斷搓動(dòng),使紅細(xì)胞運(yùn)動(dòng)速度加快,同時(shí)觀察透析器及管路的凝血情況。無(wú)肝素透析透析期間的沖洗方法間歇鹽水沖洗法:無(wú)肝素透析透析期間的沖洗方法持續(xù)稀釋沖洗

7、法: 在透析時(shí)從泵前補(bǔ)液管持續(xù)均勻地滴注生理鹽水300400ml/h,中途不關(guān)閉血路,不另沖鹽水。無(wú)肝素透析透析期間的沖洗方法持續(xù)稀釋沖洗法:無(wú)肝素透析方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)間歇鹽水沖洗法應(yīng)用生理鹽水間斷沖洗透析器及管路,可達(dá)到稀釋血液,降低血液粘稠度,減少管腔內(nèi)壁沉淀物的作用,使血液不易附著形成血栓。過(guò)于頻繁的沖水使超濾量明顯增加,也可能導(dǎo)致透析器及管路凝血加重。同時(shí)定時(shí)沖洗且次數(shù)頻繁,增加護(hù)士工作量。持續(xù)稀釋沖洗法與間歇沖洗法相比,持續(xù)沖洗法操作簡(jiǎn)單方便,大大減少護(hù)士工作量。超濾量明顯增加,加重患者心臟負(fù)荷。透析期間的沖洗方法無(wú)肝素透析方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)間歇鹽水沖洗法應(yīng)用生理鹽水間斷沖洗透析器及管路,回血

8、方式5LOREM IPSUM DOLOR無(wú)肝素透析回血方式5LOREM IPSUM DOLOR無(wú)肝素透析回血方式 透析結(jié)束時(shí)傳統(tǒng)單項(xiàng)回血法和雙向回血法(密閉式回血法)是目前常用的回血方法。有研究認(rèn)為無(wú)肝素透析時(shí),停泵時(shí)間與透析器凝血嚴(yán)重程度密切相關(guān),雙向法比單向法凝血程度更嚴(yán)重。當(dāng)透析器凝血呈0級(jí)或1級(jí)時(shí),可考慮應(yīng)用密閉式回血法,而2級(jí)凝血時(shí)采用連續(xù)回血不停泵將血液驅(qū)回到患者體內(nèi),避免體外循環(huán)23min的間斷,可有效降低體外循環(huán)凝血程度。無(wú)肝素透析回血方式 透析結(jié)束時(shí)傳統(tǒng)單項(xiàng)回血法和雙向回血法透析器凝血分級(jí)判斷0級(jí):無(wú)凝血或透析器僅數(shù)條纖維凝血1級(jí):透析器成束纖維凝血或動(dòng)靜脈壺有輕微凝血2級(jí):

9、透析器半數(shù)纖維凝血或動(dòng)靜脈壺有凝血塊3級(jí):透析器或管路完全堵塞無(wú)肝素透析透析器凝血分級(jí)判斷0級(jí):無(wú)凝血或透析器僅數(shù)條纖維凝血無(wú)肝素透操作要點(diǎn)6LOREM IPSUM DOLOR無(wú)肝素透析操作要點(diǎn)6LOREM IPSUM DOLOR無(wú)肝素透析操作要點(diǎn)1. 透前一定要確保預(yù)充的質(zhì)量,排盡空氣使透析膜和管路產(chǎn)生良好的抗凝效果。2. 血流量要充足,始終保持在250300 ml/min。無(wú)肝素透析操作要點(diǎn)無(wú)肝素透析操作要點(diǎn)3.用生理鹽水沖洗的目的是觀察管路和透析器有無(wú)凝血現(xiàn)象,密切觀察動(dòng)靜脈壺有無(wú)小血凝塊。體外循環(huán)發(fā)生凝血是一個(gè)激鏈的過(guò)程,任何細(xì)小的血絲、小的凝血塊,動(dòng)靜脈壺氣血液面及小氣泡等都可能導(dǎo)致凝血。4.體外沖洗管路泵速為100ml/min,可適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)透析器,避免夾、擠動(dòng)靜脈管路。無(wú)肝素透析操作要點(diǎn)3.用生理鹽水沖洗的目的是觀察管路和透析器有無(wú)凝血操作要點(diǎn)5. 透析過(guò)程中避免輸血、輸高張鹽、高滲糖、脂肪乳劑等,以免造成凝血,超濾除水不宜過(guò)多,以免血液濃縮引起凝血。6. 動(dòng)靜脈壺的液面盡量高些。無(wú)肝素透析操作要點(diǎn)5. 透析過(guò)程中避免輸血、輸高張鹽、高滲糖、脂肪乳操作要點(diǎn)7.在治療過(guò)程中觀察靜脈壓

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