護理不良事件分析培訓課件

1、護理不良事件分析護理不良事件分析護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃內、未預測到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。由于護理工作的連續(xù)性、動態(tài)性、直接性和具體性的特點，任何一項護理活動執(zhí)行不當均可影響患者安全，即使護理人員嚴格執(zhí)行核心制度，仍有可能發(fā)生護理不良事件，尤其隨著臨床醫(yī)學的發(fā)展，高新技術的應用，又增加了護理工作的難度和風險系數(shù)，從而增加了不良事件的發(fā)生隱患。護理不良事件分析2護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃內、未預測到或通常不希分級參照“國務院頒發(fā)的醫(yī)療事故處理條例將差錯事故分為三類：類差錯（嚴重差錯） 在護理工作中,由于責任心不強,查對不嚴,違反操作規(guī)程或技術

2、水平低等原因所造成的錯誤,給病人造成痛苦,延長治療時間,增加經濟負擔,但未造成死亡,殘廢和組織器官損傷導致功能障礙的類差錯 由于護理人員在工作中的錯誤,造成病人一般性痛苦或錯誤性質雖嚴重,但未造成病人任何不良反應者.類差錯 護理工作中發(fā)生的一般性錯誤,不直接影響治療也未造成病人任何痛苦的.護理不良事件分析3分級參照“國務院頒發(fā)的醫(yī)療事故處理條例將差錯事故分為三類1.可疑上報：只要護士不能排除事件的發(fā)生和護理行為無關就報2.瀕臨事件上報：有些事件雖然當時并未造成傷害，但根據(jù)護理人員的經驗認為，再次發(fā)生同類事件的時候，可能會造成患者的傷害，也需要上報護理不良事件分析41.可疑上報：只要護士不能排除

3、事件的發(fā)生和護理行為無關就報護 不良事件上報后，由護理部組織多科室、多專業(yè)護理人員對上報的資料進行分析討論，制定整改措施，并組織全院護理人員認真學習，嚴格實施，消除護理隱患及缺陷。護理不良事件分析5 不良事件上報后，由護理部組織多科室、多專業(yè)護理人員對上報對于主動上報不良事件的科室或責任人，根據(jù)給病人造成的后果，經護理部討論減輕或免于處罰對不良事件首先提出建議性意見的科室或個人給予獎勵對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵。護理不良事件分析6對于主動上報不良事件的科室或責任人，根據(jù)給病人造成的后果，經Company Logo壓瘡藥物外漏其他跌倒給藥差錯管道滑脫常見不良事件護理不良事件分析7Co

4、mpany Lo一、給藥差錯 發(fā)錯藥、打錯針、漏發(fā)藥、漏注射護理不良事件分析8一、給藥差錯 發(fā)錯藥、打錯針、漏發(fā)藥、漏注射護理不良事件分原因分析未嚴格執(zhí)行查對制度，操作過程中護士未“三查十對”，造成張冠李戴或看錯藥名、劑量等現(xiàn)象。個別護士責任心不強，查對不認真，對于藥名、病人姓名相像時，就錯發(fā)藥了。交接班不認真，特殊藥物給藥前沒仔細交接，接班護士沒認真檢查是否還有其他治療未做，特別是夜班，護士注意力不集中時易出差錯，如漏發(fā)藥、漏注射的時間多發(fā)生在14時、20時、24時。護士的藥學知識掌握不夠，不能對本科常用藥物的名稱、作用、用法熟知，常規(guī)藥品的作用與病人不相符時，護士不知道，就給病人用了。護理

5、不良事件分析9原因分析未嚴格執(zhí)行查對制度，操作過程中護士未“三查十對”，造給藥差錯的防范 強化培訓護士的業(yè)務素質 包括各項護理工作制度、職責；還應加強相應的法律法規(guī)知識的培訓，提高護理人員的法律意識，使護士懂得用法律來保護自己，提高風險意識；加強護士責任的教育，不斷規(guī)范護理行為，減少護理差錯事故的發(fā)生3。認真落實各項護理核心制度，護士在操作過程中，要嚴格執(zhí)行查對制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度及交接班制度。用藥前應認真檢查藥物名稱、劑量、用法，核對病人姓名等，操作后的查對尤其重要，這次查對能使護士本人在第一時間內發(fā)現(xiàn)差錯并及時糾正，可將傷害降到最低。護理不良事件分析10給藥差錯的防范 強化培訓護士的業(yè)務素質

6、 包括各項護理工作給藥差錯的防范護士長在病區(qū)應隨時巡視病房，檢查各個護士的工作質量，尤其對新護士，責任心不強的護士，更應注意環(huán)節(jié)質量的控制。為此護理部規(guī)定了護士長每日應至少四次查房，對查出的問題應記入質量考核登記本或查對登記本上。各科室都建立了藥品說明書，各護士長都收集了本科常見藥物及搶救藥品的作用、副作用、注意事項整理成冊，并定期對護士進行考核。護理不良事件分析11給藥差錯的防范護士長在病區(qū)應隨時巡視病房，檢查各個護士的工作二、跌倒 跌倒是指身體的任何部位，因失去平衡而意外地觸及地面或其它低于平面的物體，是老年患者常見的傷害事件。護理不良事件分析12二、跌倒 跌倒是指身體的任何部位，因失去平

7、衡而意外地觸及地原因分析年齡因素 人隨著年齡的增長，各個器官的退化，感覺功能障礙、視力、聽力減退，對外界的各種刺激反應遲頓，易跌倒。老年患者對預防跌倒認知的差異及意識的淡漠是跌倒難以避免的因素。藥物因素 因病人使用有些藥物，如降壓藥、控制血糖藥、安眠藥、鎮(zhèn)靜劑等，特別是鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神藥和麻醉鎮(zhèn)痛藥，被公認為是跌倒的顯著危險因素。護理不良事件分析13原因分析年齡因素 人隨著年齡的增長，各個器官的退化，感覺功原因分析環(huán)境因素 病人對病區(qū)環(huán)境不熟悉，加上偶有地面潮濕、有積水、光線不足、地面不平等，行走時稍有不慎極易跌倒。同時家具的防范設施不足，如馬桶、走廊內無扶手、病床未加床檔、床鋪過高及座椅過

8、低等均增加了老年人跌倒的發(fā)生率。 護士因素 夜間時段，上班護士相對白天較少，巡視病房的次數(shù)不夠，間隔時間長，不能及時發(fā)現(xiàn)和幫助患者的服務需求。護理不良事件分析14原因分析環(huán)境因素 病人對病區(qū)環(huán)境不熟悉，加上偶有地面潮濕、跌倒的防范措施評估病人 要全面評估病人的既往史、跌倒史、服藥情況、睡眠及意識情況等，根據(jù)評分結果，進行相應的健康宣教，必要時采取相應的預防措施。環(huán)境管理 向新入院病人及家屬詳細做入院指導，如病情允許，扶助患者親臨各處環(huán)境，給予提醒安全防范之處，并向家屬及陪護人員交待清楚；如離開患者應加上床檔；將日常用品放于患者觸手可及的地方；并將呼吸器放在床頭或枕邊。夜間打開地燈、保持地面干燥

9、。加強管理 將“預防患者跌倒”納入質量管理范疇，并不定期進行檢查，擬定相應的預防對策，確保執(zhí)行。尤其對老年人、行動受限、意識障礙等易發(fā)生跌倒的高危人群，更應多關心、多問候、多巡視、多觀察，確保每位患者的安全護理不良事件分析15跌倒的防范措施評估病人 要全面評估病人的既往史、跌倒史、服三、藥液外滲 藥液外滲是指靜脈注射時，藥物不同程度滲漏到血管周圍組織，造成軟組織腫脹、疼痛，甚至引起軟組織壞死護理不良事件分析16三、藥液外滲 藥液外滲是指靜脈注射時，藥物不同程度滲漏到血護理不良事件分析培訓課件原因分析技術因素 穿刺的護士沒有經驗，對血管不了解，局部解剖位置不清楚，或進對穿刺針的性能不了解，或者穿

10、刺后在遠端小靜脈用力推注藥物，都極有可能造成藥液外滲。另外穿刺部位重復多次穿刺也是造成外滲的一個原因。血管因素 外周靜脈較中心靜脈容易發(fā)生外滲；靜脈炎的血管，由于血管收縮，血管內壓力增加容易發(fā)生外滲；關節(jié)處、皮下組織少的部位由于活動度大，易外滲。護理不良事件分析18原因分析技術因素 穿刺的護士沒有經驗，對血管不了解，局部解藥液外滲的防范措施 加強護士基本功的訓練，提高穿刺成功率。穿刺時避開關節(jié)處，穿刺成功后妥善固定好針頭，采用保護性約束，尤其對小兒、老年人或意識障礙的病人，有家屬陪伴的教會家屬正確的照顧方法。輸液完畢，正確拔針：在針尖即將離開皮膚的瞬間，迅速沿血管方向按壓穿刺點及上方，直至不出

11、血為止，時間為510分鐘，切忌來回揉動。推廣使用靜脈留置針，因為留置針導管軟，不易損傷血管，而且可保留35天，避免反復穿刺，可保護血管。護理不良事件分析19藥液外滲的防范措施 加強護士基本功的訓練，提高穿刺成功率。穿藥液外滲的防范措施加強護士責任心教育，嚴格按護理級別巡視病人，一般要求，扎上液體后半小時之內護士要巡視病房一次，檢查穿刺部位及液體點滴是否通暢，以及病人的反應，如發(fā)現(xiàn)藥液外滲，應立即更換注射部位，輸注化療藥物或是其他容易引起組織壞死的藥物時，護士要進行床頭交接班。護理不良事件分析20藥液外滲的防范措施加強護士責任心教育，嚴格按護理級別巡視病人四、壓瘡 壓瘡是指局部組織長期受壓，血液

12、循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血缺氧，營養(yǎng)不良而致的軟組織的潰爛和壞死護理不良事件分析21四、壓瘡 壓瘡是指局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持原因分析力學作用 造成壓瘡的三個主要物理力是壓力、摩擦力和剪切力，通常是2-3種力聯(lián)合作用所致。持續(xù)性的垂直壓力是引起壓瘡的最主要原因；摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質層；剪切力是因兩層組織相鄰表面的滑行產生進行性的相對移位所引起，與體位有密切關系。局部皮膚經常受潮濕或排泄物的刺激，出汗、大、小便失禁等使皮膚潮濕，加上尿液和糞便的刺激作用，局部皮膚的酸堿度發(fā)生改變，使皮膚表皮保護能力下降，皮膚組織極易破損，形成壓瘡。 全身營養(yǎng)不良或水腫 此類患者的皮

13、膚較薄，抵抗力弱，受力后易破損；營養(yǎng)不良的患者皮下脂肪較少，肌肉萎縮，一旦受壓，局部缺血、缺氧而易發(fā)生壓瘡。護理不良事件分析22原因分析力學作用 造成壓瘡的三個主要物理力是壓力、摩擦力和壓瘡的防范措施評估病人 從神志、營養(yǎng)、循環(huán)、用藥等方面對病人進行評估打分，對于高危人群要進行健康宣教及必要的防范措施。 避免局部組織長期受壓 對長期臥床病人建立翻身卡，每2h翻身拍背一次，必要時縮短間隔時間，并使用海綿墊、氣墊褥等，使支撐體重的面積加大，減小壓瘡，對易受壓的骨隆突處，可用軟枕、海綿墊等架空，以減輕對局部組織的壓力。護理不良事件分析23壓瘡的防范措施評估病人 從神志、營養(yǎng)、循環(huán)、用藥等方面對病壓瘡

14、的防范措施避免局部潮濕等不良刺激，保持患者皮膚和床單清潔、干燥是預防壓瘡的重要措施。對大、小便失禁、出汗及分泌物多的患者，應及時洗凈擦干，局部皮膚涂凡士林軟膏；不可讓患者直接臥于橡膠單或一次性床單上，保持床鋪、被服清潔、干燥、無皺褶、無渣屑。對于易發(fā)生壓瘡的病人，護士每次巡視病房時都要檢查床鋪是否合乎要求。加強營養(yǎng)。評估后如病人營養(yǎng)不良，護士應做飲食指導：在病情允許情況下，應以高蛋白、高維生素飲食為主，以增強機體抵抗力和組織修復能力。不能進食的患者和醫(yī)生協(xié)商，靜脈補充營養(yǎng)。護理不良事件分析24壓瘡的防范措施避免局部潮濕等不良刺激，保持患者皮膚和床單清潔五、管道滑脫管路滑脫主要是指胃管、尿管、引

15、流管、氣管插管、氣管切開、中心靜脈導管和經外周置入中心靜脈導管（PICC導管）等管路的脫落護理不良事件分析25五、管道滑脫管路滑脫主要是指胃管、尿管、引流管、氣管插管、氣原因分析導管因素：導管的理化特征，導管的置入位置，導管的置入方法和固定方法，導管的標識護士因素：護士管道評估能力差，交班不到位，護理觀察不到位，專業(yè)知識技術差，操作技術不規(guī)范，宣教溝通不到位，躁動患者約束不正確，責任心不強患者因素：患者躁動不配合，麻醉未醒，緊張，舒適度差，與醫(yī)護人員溝通無效護理不良事件分析26原因分析導管因素：導管的理化特征，導管的置入位置，導管的置入脫管的防范措施置管后，各種引流管應妥善固定，防止脫落。各班

16、應床頭交接管道的位置及通暢情況，經常巡視，防止管道脫出。告之患者及家屬保持管道的功能位置，避免導管受壓、扭曲，翻身時注意勿牽拉?；颊咴陝訒r，應有專人看護或進行肢體約束，以免患者自行拔出。對外出檢查或下床活動的患者，應認真檢查導管接口處是否銜接牢固；進行各種護理操作時，注意避免牽拉。護理不良事件分析27脫管的防范措施置管后，各種引流管應妥善固定，防止脫落。各班應脫管的防范措施護理人員應認真評估患者意識狀態(tài)及合作程度，確定患者是否存在管路滑脫的危險。對存在管路滑脫危險的患者，應告知本人及家屬，使其充分了解預防管路滑脫的重要性，取得配合。制定防范措施，必要時在家屬同意情況下采取適當?shù)募s束，并做好交接班護理不良事件分析28脫管的防范措施護理人員應認真評估患者意識狀態(tài)及合作程