護(hù)理文件書寫規(guī)范課件-2

1、護(hù)理文件書寫規(guī)范中醫(yī)腫瘤科劉雪梅.護(hù)理文件書寫規(guī)范中醫(yī)腫瘤科劉雪梅.一般護(hù)理記錄單姓名： 科室： 病室： 床號(hào)： 病案號(hào): 第 頁(yè)日期時(shí)間體溫脈搏呼吸血壓血氧飽和度意識(shí)皮膚靜脈輸液管路臥位傷口敷科安全措施07.7.1714：003788211006299未醒完好通暢通暢平臥清潔床擋15：00802098 6698清醒16：008822986099清醒左臥清潔床擋17：0084211006499清醒通暢右臥18：00379022986298通暢20:008420966299清醒左臥22；00通暢滲血7.180：00通暢2：009866清醒完好通暢3：00通暢4：00通暢右臥6：003780211

2、0270滲血7：30清醒完好通暢通暢8：30清醒完好通暢通暢清潔9：00清醒9：30清醒完好通暢清潔10：00清醒.一般護(hù)理記錄單日期時(shí)間體溫脈搏呼吸血壓血氧飽和度意識(shí)皮膚靜脈病情記錄簽名手術(shù)：離病室時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中情況、返病室時(shí)間、意識(shí)及生命體征、臥位、心電吳丹監(jiān)測(cè)、給氧、靜脈輸液、管路、傷口敷科外觀、特殊用藥名稱劑量、給藥途徑、醫(yī)囑特殊要求等。、當(dāng)班小結(jié)（病情、目前治療、主要護(hù)理措施及效果、心電檢測(cè)情況、管理情況、皮膚及患者安全等）。吳丹張彬、停心電檢測(cè)、傷口敷科有少量新鮮滲血面積為22cm2，報(bào)告醫(yī)生未予處理、當(dāng)班小結(jié)（病情、目前治療、主要護(hù)理措施及效果、心電檢測(cè)情況、管理

3、情況、皮膚及患者安全等）。張彬李令、當(dāng)班小結(jié)（病情、目前治療、主要護(hù)理措施及效果、管理情況、皮膚及患者安全等）。李令主要醫(yī)生為患者更換傷口敷科。張禾、患者的生命體征、主訴、目前治療、護(hù)理措施。張禾李莉轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式、原因及診斷、主訴癥狀、生命體征、護(hù)理級(jí)別、過敏史、身體健康評(píng)估，護(hù)理相、關(guān)陽(yáng)性體征及表現(xiàn)。、患者病危，病情記錄請(qǐng)?jiān)斠娢Ｖ鼗颊咦o(hù)理記錄單。李莉.病情記錄簽名手術(shù)：離病室時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中情況、護(hù)理記錄單書寫要求 一、I級(jí)護(hù)理記錄單 1、楣欄：日期、時(shí)間第一次寫年月日（如07.12.17），以后只寫月日。換新年度寫年月日。 一日內(nèi)多次記錄只寫時(shí)間（24h制）。0：00始為第

4、二日時(shí)間意識(shí)：清醒、未醒、嗜睡、昏睡、模糊、朦朧、譫妄、昏迷、植物、狀態(tài)等。皮膚：完好、受損（皮疹、壓瘡、皮下出血等）。.護(hù)理記錄單書寫要求.靜脈輸液:通暢、不暢、脫落、完畢等。管路:通暢、不暢、脫落、夾閉等。臥位：平臥、左側(cè)臥、右側(cè)臥等。傷口敷科：清潔、滲血、滲液等。安全措施：床擋、約束帶、陪住等。 必要時(shí)應(yīng)在“病情記錄”欄內(nèi)加以文字說明.2、其他換頁(yè)表格連續(xù)使用，不必每天換頁(yè)。記錄頻率白班至少每一小時(shí)、夜班至少每?jī)尚r(shí)記錄一次。記錄方法可在楣欄所設(shè)項(xiàng)目中填寫，必要時(shí)病情記錄欄內(nèi)加以文字說明。每班（白班、小夜班、大夜班）交班前當(dāng)班小結(jié)（病情、目前治療、主要護(hù)理措施及效果、心電監(jiān)測(cè)情況、管路情

5、況、皮膚及患者安全等）。.2、其他.二、病情記錄要點(diǎn)：運(yùn)用p-l-o思路描述意識(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)，描述瞳孔大小及對(duì)光反射等。呼吸機(jī)設(shè)定模式、參數(shù)等。皮膚皮膚受損的類型、原因、部位、面積、程度及處理措施；壓瘡記錄方法同“壓瘡護(hù)理記錄”；記錄帶入壓瘡后，請(qǐng)家屬簽字認(rèn)可。靜脈輸液描述輸液情況，深靜脈的穿刺部位、外管長(zhǎng)度、穿刺部位情況。管路名稱、部位、外管長(zhǎng)度、插管時(shí)間，引流液性質(zhì)、量、顏色，拔管時(shí)間。.二、病情記錄要點(diǎn)：運(yùn)用p-l-o思路描述.造瘺口名稱、部位、周圍皮膚情況等。傷口敷科部位、滲血、滲液情況（面積、新鮮或陳舊）。心電監(jiān)測(cè)心率、律，常見心律失常。給氧方式、氧流量。.造瘺口名稱、部位、周圍皮

6、膚情況等。.手術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備記錄?？谱o(hù)理特點(diǎn)，術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)宣教。 手術(shù)當(dāng)日離病室時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中情況、返病室時(shí)間、意識(shí)及生命體征、臥位、心電監(jiān)測(cè)、給氧、靜脈輸液、管路、傷口敷科外觀，特殊用藥名稱、劑量、給藥途徑，醫(yī)囑中其他特殊要求等。入院當(dāng)班記錄：強(qiáng)調(diào)描述護(hù)理相關(guān)陽(yáng)性體征及表現(xiàn)。轉(zhuǎn)科記錄 轉(zhuǎn)出科室紅色鋼筆注明“轉(zhuǎn)出記錄”（居中），另起一行記錄患者生命體征、主訴、目前治療、護(hù)理措施。.手術(shù).轉(zhuǎn)入科室紅色鋼筆注明“轉(zhuǎn)入記錄”（居中），另起一行用紅色鋼筆注明護(hù)理級(jí)別（II、III級(jí)護(hù)理），記錄轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式、原因及診斷，主訴癥狀、生命體征、護(hù)理級(jí)別、過敏史、身體健康評(píng)估、護(hù)理相關(guān)陽(yáng)性體

7、征及表現(xiàn)。特殊檢查、治療和重要護(hù)理措施，當(dāng)班記錄。病情變化隨時(shí)記錄。?？铺攸c(diǎn)及疾病觀察要點(diǎn)。.轉(zhuǎn)入科室紅色鋼筆注明“轉(zhuǎn)入記錄”（居中），另起一行用紅色意識(shí)障礙分型 嗜睡：是一種病理性思睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長(zhǎng)。當(dāng)呼喚或推動(dòng)患者的肢體時(shí)即可喚醒，并能進(jìn)行正確的交談或執(zhí)行指令。停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。 昏睡：是一種比嗜睡程度深的覺醒障礙。一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強(qiáng)烈的刺激時(shí)可有短時(shí)的意識(shí)清醒，醒后可簡(jiǎn)短回答提問，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)。 模糊：注意力減退，定性障礙，情感淡漠，隨意活動(dòng)減少，言語(yǔ)不連貫，思睡。對(duì)聲、光、疼痛等刺激能表現(xiàn)有目的簡(jiǎn)單動(dòng)作反應(yīng)。.意識(shí)障礙分型. 朦朧：

8、意識(shí)范圍縮小，同時(shí)伴有意識(shí)清晰度降低。意識(shí)活動(dòng)集中于很窄范圍，對(duì)狹窄范圍內(nèi)的各種刺激能夠感知，并作出相應(yīng)反應(yīng)，常有定向障礙，可有片段的錯(cuò)覺、幻覺和妄想，偶爾出現(xiàn)攻擊行為。朦朧狀態(tài)多突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間多為數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，少數(shù)可長(zhǎng)至數(shù)天。發(fā)作結(jié)束后多陷入深度睡眠，意識(shí)恢復(fù)后對(duì)病中體驗(yàn)僅能片段回憶，或全部遺忘。多見于癲癇及癔癥。 . 朦朧：意識(shí)范圍縮小，同時(shí)伴有意識(shí)清晰度降低。意識(shí)活動(dòng)集中 譫妄：對(duì)客觀環(huán)境的認(rèn)識(shí)能力及反應(yīng)能力均有下降，注意渙散，定向障礙，言語(yǔ)增多，思維不連貫，多伴有覺醒-睡眠周期紊亂。常有錯(cuò)覺和幻覺，在恐怖性錯(cuò)、幻覺的影響下，表現(xiàn)緊張、恐懼和興奮不安，大喊大叫，甚至沖動(dòng)攻擊行為。病

9、情呈波動(dòng)性，夜間加重，白天減輕。起病急，持續(xù)時(shí)間多為數(shù)小時(shí)至數(shù)天，個(gè)別可持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間。發(fā)作時(shí)意識(shí)障礙明顯，間歇期可完全清楚。. 譫妄：對(duì)客觀環(huán)境的認(rèn)識(shí)能力及反應(yīng)能力均有下降，注意渙散， 昏迷：是指意識(shí)完全喪失，無(wú)自發(fā)睜眼，缺乏覺醒-睡眠周期，任何感覺刺激均不能喚醒的狀態(tài)。按其程度可分為： 1、淺昏迷 表現(xiàn)睜眼反應(yīng)消失或偶見半閉合狀態(tài)，無(wú)自發(fā)言語(yǔ)和有目的活動(dòng)。疼痛刺激時(shí)有回避動(dòng)作和痛苦表情，腦干反射基本保留（瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、咳嗽反射和吞咽反射等）。 2、中度昏迷 對(duì)外界一般刺激無(wú)反應(yīng)，強(qiáng)烈疼痛刺激時(shí)可見防御反射活動(dòng)，角膜反射減弱或消失，呼吸節(jié)律紊亂，可見到周期性呼吸或中樞神經(jīng)性過度換氣 3、深昏迷 對(duì)任何刺激均無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，腦干反射消失，生命體征發(fā)生明顯變化，呼 吸不規(guī)則。. 昏迷：是指意識(shí)完全喪失，無(wú)自發(fā)睜眼，缺乏覺醒-睡眠周期， 植物狀態(tài)：患者表現(xiàn)對(duì)自身和外界的認(rèn)知功能完全喪失，呼之不應(yīng)，不能與外界交流