肝癌專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)課件

1、肝癌專業(yè)知識(shí)肝癌專業(yè)知識(shí)肝癌病因?qū)W （一）病毒性肝炎和肝硬化 肝癌患者血清中乙型肝炎標(biāo)志物高達(dá)90%以上（對(duì)照組僅約15%）；肝癌高發(fā)區(qū)HBsAg陽性者發(fā)生肝癌機(jī)會(huì)比陰性者高650倍；分子生物學(xué)研究顯示，我國肝癌病人中單純整合型HBV-DNA占51.5%；HBV的X基因可改變HBV感染的肝細(xì)胞的基因表達(dá)與癌變可能有關(guān)。以上說明乙型肝炎病毒與肝癌關(guān)系密切，是肝癌發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。 2肝癌專業(yè)知識(shí)肝癌病因?qū)W （一）病毒性肝炎和肝硬化 2肝癌專業(yè)知識(shí)（二）黃曲霉毒素 在肝癌高發(fā)區(qū)尤以玉米為主糧地方調(diào)查提示肝癌流行可能與黃曲霉毒素對(duì)糧食的污染有關(guān)。黃曲霉毒素B1是動(dòng)物肝癌最強(qiáng)的致癌劑。（三）肥胖和糖

2、尿病 肥胖所致的脂肪肝是隱源性肝硬化的前期變化。糖尿病患者的高胰島血癥及高水平的血清胰島素樣生長因子在促進(jìn)肝細(xì)胞的異常增殖、誘發(fā)癌變的過程中起著重要作用。（四）飲水污染 江蘇啟東飲用溝溏水者肝癌發(fā)病率為60101/10萬，飲用井水者僅019/10萬。飲用溝水者相對(duì)危險(xiǎn)度為3.00。調(diào)查發(fā)現(xiàn)溝溏水中有一種蘭綠藻產(chǎn)生藻類毒素可能是飲水污染與肝癌發(fā)生的有關(guān)線索。 （五）遺傳因素 在高發(fā)區(qū)肝癌有時(shí)出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，尤以共同生活并有血緣關(guān)系者的肝癌罹患率高?？赡芘c肝炎病毒垂直傳播有關(guān)，但尚待證實(shí)。（六）其他 引起肝癌的其他致癌物質(zhì)或致癌因素被疑及的尚有：酒精中毒；亞硝胺；農(nóng)藥如有機(jī)氯類等；微量元素，肝癌

3、流行區(qū)水、土壤、糧食、人頭發(fā)及血液中含銅、鋅較高，鉬較低；中華分枝睪吸蟲，刺激膽管上皮增生而產(chǎn)生膽管細(xì)胞癌。性激素、放射性物質(zhì)、寄生蟲、吸煙等。 3肝癌專業(yè)知識(shí)（二）黃曲霉毒素 在肝癌高發(fā)區(qū)尤以玉米為主糧地方調(diào)查提示肝癌病理改變 （一）大體分型 根據(jù)國內(nèi)500例肝細(xì)胞肝癌尸檢材料分析：1.塊狀型（圖1） 370例（74%），癌塊直徑在5cm以上，超過10cm者為巨塊型。2.結(jié)節(jié)型（圖2） 111例（22.2%），癌結(jié)節(jié)最大直徑不超過5cm。 3.彌漫型（圖3） 13例（2.6%），癌結(jié)節(jié)較小，彌漫地分布于整個(gè)肝臟而與肝硬化不易區(qū)別。4.小肝癌型（圖3） 6例（1.2%）。單結(jié)節(jié)腫瘤直徑3cm，

4、或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和3cm?；颊邿o臨床癥狀，但血清AFP陽性，腫瘤切除后降至正常。 4肝癌專業(yè)知識(shí)肝癌病理改變 （一）大體分型 根據(jù)國內(nèi)500例肝細(xì)胞4（二）組織學(xué)分型原發(fā)性肝癌90以上為肝細(xì)胞肝癌，膽管細(xì)胞肝癌不足5，兩者混合的肝癌罕見。 1.肝細(xì)胞型 癌細(xì)胞呈多角形，核大，核仁明顯，胞質(zhì)豐富。癌細(xì)胞排列成巢狀或索狀，癌巢之間有豐富的血竇。癌細(xì)胞有向血竇內(nèi)生長趨勢。同一病例可呈現(xiàn)不同的分化程度。2.膽管細(xì)胞型 細(xì)胞呈立方或柱狀，排列成腺體。癌細(xì)胞多來自膽管上皮，也有來自大膽管的。3.混合型 部分組織形態(tài)似肝細(xì)胞，部份似膽管細(xì)胞，有些癌細(xì)胞呈過渡形態(tài)。 （三）轉(zhuǎn)移 207例尸檢中有轉(zhuǎn)移者1

5、37例，占66.2%。1.肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，可侵犯門靜脈并形成瘤栓。瘤栓脫落在肝內(nèi)可引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移病灶，門靜脈主干瘤栓阻塞可引起門靜脈高壓和頑固性腹水。 5肝癌專業(yè)知識(shí)（二）組織學(xué)分型5肝癌專業(yè)知識(shí)2.肝外轉(zhuǎn)移 占尸檢病例的50%。血行轉(zhuǎn)移：以肺轉(zhuǎn)移率最高，在207例中占43.5%。肝靜脈發(fā)生瘤栓后，后向上延伸到下腔靜脈，甚至達(dá)右心腔，或較小的瘤栓落入肺動(dòng)脈引起肺小動(dòng)脈栓塞而形成轉(zhuǎn)移灶。血行轉(zhuǎn)移還可累及腎上腺、骨、腎、腦等器官。淋巴轉(zhuǎn)移：局部轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)最常見（占12.6%），也可轉(zhuǎn)移到主動(dòng)脈旁、鎖骨上、胰、脾等處淋巴結(jié)。種植轉(zhuǎn)移：偶爾發(fā)生，如種植于腹膜可導(dǎo)致自發(fā)性

6、腹水，女性尚可有卵巢轉(zhuǎn)移癌。 6肝癌專業(yè)知識(shí)2.肝外轉(zhuǎn)移 占尸檢病例的50%。6肝癌專業(yè)知識(shí)肝癌臨床表現(xiàn)（一）肝癌的癥狀 肝痛、乏力、納差、消瘦是最具特征性的臨床癥狀。1.肝區(qū)疼痛：最常見，持續(xù)鈍痛或脹痛，由癌迅速生長使肝包膜繃緊所致。腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生長的腫瘤可致右腰疼痛。突然發(fā)生劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌結(jié)節(jié)包膜下出血或向腹腔破潰。2.消化道癥狀：胃納減退、腹脹、消化不良、惡心、嘔吐和腹瀉等，因缺乏性特異性而易被忽視。 7肝癌專業(yè)知識(shí)肝癌臨床表現(xiàn)（一）肝癌的癥狀 肝痛、乏力、納差、消瘦是3.全身表現(xiàn)：乏力、消瘦、全身衰弱：晚期少數(shù)病人可呈惡病質(zhì)狀。發(fā)熱：一般為低

7、熱，偶達(dá)39以上，呈持續(xù)或午后低熱或馳張型高熱。發(fā)熱與癌腫壞死產(chǎn)物吸收有關(guān)。4.轉(zhuǎn)移灶癥狀：腫瘤轉(zhuǎn)移之處有相應(yīng)癥狀，有時(shí)成為發(fā)現(xiàn)肝癌的初現(xiàn)癥狀。如轉(zhuǎn)移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜轉(zhuǎn)移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺動(dòng)脈或發(fā)枝可引起肺梗塞，可突然發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難和胸痛。骨骼或脊柱轉(zhuǎn)移出現(xiàn)局部疼痛或神經(jīng)受壓癥狀。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，相應(yīng)的定位癥狀和體征。 5.伴癌綜合癥：癌腫本身代謝異?；虬┙M織對(duì)機(jī)體發(fā)生各種影響引起的內(nèi)分泌或代謝方面的癥候群，有時(shí)可先于肝癌本身的癥狀。常見的有：自發(fā)性低血糖癥：1030%患者可出現(xiàn)，系因肝細(xì)胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質(zhì)等所致。此癥嚴(yán)重者可致昏迷、休克導(dǎo)致死亡，正確判斷和及時(shí)

8、對(duì)癥處理可挽救病人避免死亡。8肝癌專業(yè)知識(shí)3.全身表現(xiàn)：乏力、消瘦、全身衰弱：晚期少數(shù)病人可呈惡病質(zhì)狀肝癌專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)課件3.腹腔積液 草黃色或血性，多因合并肝硬化、門靜脈高壓、門靜脈或肝靜脈癌栓所致。向肝表面浸潤的癌腫局部破潰糜爛或肝臟凝血機(jī)能障礙可致血性腹水。4.黃疸 當(dāng)癌腫廣泛浸潤可引起肝細(xì)胞性黃疸；當(dāng)侵犯肝內(nèi)膽管或肝門淋巴結(jié)腫大壓迫膽道時(shí)，可出現(xiàn)阻塞黃疸。有時(shí)腫瘤壞死組織和血塊脫落入膽道引起膽道阻塞可出現(xiàn)梗阻黃疸。 5.肝區(qū)血管雜音 由于腫瘤壓迫肝內(nèi)大血管或腫瘤本身血管豐富所產(chǎn)生。6.肝區(qū)磨擦音 于肝區(qū)表面偶可聞及，提示肝胞膜為腫瘤所侵犯。7.轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)體征 可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，胸膜

9、淋巴可出現(xiàn)胸腔積液或血胸。骨轉(zhuǎn)移可見骨骼表面向外突出，有時(shí)可出現(xiàn)病理性骨折。脊髓轉(zhuǎn)移壓迫脊髓神經(jīng)可表現(xiàn)截癱，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)偏癱等神經(jīng)病理性體征。 10肝癌專業(yè)知識(shí)3.腹腔積液 草黃色或血性，多因合并肝硬化、門靜脈高壓、(三)肝癌發(fā)展迅速，一旦出現(xiàn)明確臨床癥狀后若無有效處理，平均生存時(shí)間為半年。從外科臨床需要出發(fā)可將臨床表現(xiàn)歸納為下列類型。1.早期肝癌 早期或亞臨床肝癌，腫瘤體積小，常在隱蔽部位，病人常無癥狀，只是查體時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。病人可有一些非特異性表現(xiàn)，上腹不適、飽脹等。2.典型的臨床型肝癌 病人有肝炎病史，HBsAg()，就診前上腹、肝區(qū)脹痛加重，尤以飯后為甚，伴有食欲減退、消瘦、精神不振；

10、檢查發(fā)現(xiàn)肝臟呈不對(duì)稱性腫大，質(zhì)硬而不規(guī)則，增大迅速。晚期病人常有明顯的肝硬化、門靜脈高壓癥、腹水、黃疸、惡液質(zhì)。 3.急腹癥型 肝癌內(nèi)部出血或癌結(jié)節(jié)表面破裂，可引起急性腹痛或腹腔內(nèi)出血。常見肝右葉頂部肝癌破裂引起右下胸、右肩背部疼痛、轉(zhuǎn)動(dòng)體位、呼吸時(shí)疼痛加重；穿破至腹腔者可發(fā)生失血性休克。 11肝癌專業(yè)知識(shí)(三)肝癌發(fā)展迅速，一旦出現(xiàn)明確臨床癥狀后若無有效處理，平均4.寒熱型 肝癌的中央壞死可以引起發(fā)熱，晚期病人可有不規(guī)則的中度發(fā)熱。5.黃疸型 除晚期肝癌病人的黃疸、腹水、肝功能衰竭的終末表現(xiàn)外，有的病人一般情況較好，肝癌的體積并不大，有時(shí)CT未能找到肯定的占位性病變，但可出現(xiàn)間歇性上腹疼和阻

11、塞性黃疸，有時(shí)亦可能為無疼性的持續(xù)性阻塞性黃疸，黃疸原因是由于膽管旁的肝癌組織穿破至膽管內(nèi)形成癌栓向下生長時(shí)阻塞對(duì)側(cè)肝管開口或膽總管所致。癌栓常伴有出血，引起膽絞痛。 6.消化道出血型 消化道出血常是晚期肝癌致死的原因。肝癌多數(shù)是發(fā)生在肝硬變的基礎(chǔ)上；肝硬變、門靜脈高壓、食管靜脈曲張破裂可致上消化道出血。但肝癌本身引起的消化道出血可通過下面幾方面：門靜脈癌栓阻塞引起急性的門靜脈壓升高及消化道出血。腫瘤直接潰破至胃內(nèi)出血，偶見于肝左葉的巨塊型肝癌。通過膽道出血，腫瘤內(nèi)出血并破潰至肝內(nèi)膽管或肝癌穿透至膽管內(nèi)生長形成癌栓及出血。12肝癌專業(yè)知識(shí)4.寒熱型 肝癌的中央壞死可以引起發(fā)熱，晚期病人可有不規(guī)

12、肝癌的自然病程 以出現(xiàn)低濃度AFP至亞臨床肝癌（早期）診斷確立；自亞臨床期亞出現(xiàn)臨床癥狀（中期）；自有臨床癥狀至黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡液質(zhì)（晚期）；過去認(rèn)為肝癌病程短，僅36個(gè)月，實(shí)際上這僅反映了相當(dāng)于晚期的肝癌病程。 13肝癌專業(yè)知識(shí)肝癌的自然病程 以出現(xiàn)低濃度AFP至亞臨床肝癌（早期）診斷確臨床分期 （一）根據(jù)全國肝癌研究協(xié)作會(huì)議擬訂的分期標(biāo)準(zhǔn)：期：無明顯癥狀和體征，又稱亞臨床期。期：出現(xiàn)臨床癥狀或體征但無期表面者。期：有明顯惡液質(zhì)、黃疸、腹水、或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一者。 14肝癌專業(yè)知識(shí)臨床分期 （一）根據(jù)全國肝癌研究協(xié)作會(huì)議擬訂的分期標(biāo)準(zhǔn)：14（二）肝腫瘤TNM分期標(biāo)準(zhǔn) 近年來我國已將國際抗

13、癌聯(lián)盟規(guī)定的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)用于肝腫瘤的分期，其表述如下：期：T1 No Mo期：T2 No Mo期：T3 No Mo；T2 N1 Mo；T3 N1或N1 Mo期：T4 No或N1 Mo期：T1T4 N1 Mo或N1 M1 T-原發(fā)腫瘤 N-淋巴結(jié) M-轉(zhuǎn)移 T1 孤立的腫瘤，最大直徑在2cm或以下，無血管浸潤。 T2 T1中三項(xiàng)條件之一不符合者。 T3 T1三項(xiàng)中有二項(xiàng)不符合者。 T2，T3二者中包括多發(fā)腫瘤但局限于一葉者。 T4 多發(fā)腫瘤分布超過一葉，或腫瘤累及門靜脈或肝靜脈的主要分支。N-局部淋巴結(jié) No 無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1 局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 Mo 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

14、。15肝癌專業(yè)知識(shí)（二）肝腫瘤TNM分期標(biāo)準(zhǔn) 近年來我國已將國際抗癌聯(lián)盟規(guī)定的肝癌并發(fā)癥 并發(fā)癥可由肝癌本身或并存的肝硬化引起，常見于病程晚期，故常是致死的原因。（一）肝性腦病 常為終末期的并發(fā)癥，占死亡原因的34.9%。 （二）消化道出血 約占死亡原因的15%。合并肝硬化或門靜脈、肝靜脈癌栓者可因門靜脈高壓而引起食管或胃底靜脈曲張破裂出血。也可因胃腸粘膜糜爛、凝血機(jī)制障礙等而出血。 （三）肝癌結(jié)節(jié)破裂出血 發(fā)生率約914%。肝癌組織壞死、液化可致自發(fā)破裂或因外力而破裂。如限于包膜下可有劇烈疼痛，肝迅速增大；若破入腹腔引起急腹痛，腹膜刺激征，嚴(yán)重者可致血性休克或死亡。輕者經(jīng)數(shù)天出血停止，疼痛漸

15、減輕。 （四）繼發(fā)感染 因癌腫長期的消耗，抵抗力減弱，尤其在放射和化學(xué)治療后血白細(xì)胞下降者，易并發(fā)各種感染，如肺炎、腸道感染、真菌感染等。 16肝癌專業(yè)知識(shí)肝癌并發(fā)癥 并發(fā)癥可由肝癌本身或并存的肝硬化引起，常見于病程肝癌診斷 (一)病理診斷 1肝組織學(xué)檢查證實(shí)為原發(fā)性肝癌者。 2肝外組織的組織學(xué)檢查證實(shí)為肝細(xì)胞癌。(二)臨床診斷 1如無其他肝癌證據(jù)，AFP對(duì)流法陽性或放免法400g/ml，持續(xù)四周以上，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌者。2影像學(xué)檢查有明確肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位病變，能排除肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌，并具有下列條件之一者： AFP200gml。典型的原發(fā)性肝癌影像學(xué)表

16、現(xiàn)。無黃疸而AKP或rGT明顯增高。遠(yuǎn)處有明確的轉(zhuǎn)移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌細(xì)胞。明確的乙型肝炎標(biāo)志物陽性的肝硬化。 17肝癌專業(yè)知識(shí)肝癌診斷 (一)病理診斷17肝癌專業(yè)知識(shí) (三)定性診斷 原發(fā)性肝癌的定性診斷需綜合分析病人的癥狀、體征及各種輔助檢查資料。1癥狀、體征同前。2輔助檢查。甲胎蛋白(AFP)實(shí)驗(yàn)：對(duì)流電泳法陽性或放免法測定400g/ml；持續(xù)四周，并排除妊娠、活動(dòng)性肝病及生殖腺胚胎源性腫瘤。 其他標(biāo)志檢查：堿性磷酸酶(AKP)約有20的肝癌病人增高。r-谷丙氨酰轉(zhuǎn)肽酶(r-GT)70肝癌病人升高。5核甘酸二酯酶同功酶V(5NPDase-v)，約有80的病人此酶出現(xiàn)轉(zhuǎn)移

17、性肝癌病人陽性率更高?？挂鹊鞍酌?AT)約90的肝癌病人增高。鐵蛋白酶，肝癌病人含量增高。癌胚抗原(CEA)肝癌病人中70增高。異常凝血酶原300mg/ml。 18肝癌專業(yè)知識(shí) (三)定性診斷 原發(fā)性肝癌的定性診斷需綜合分析病人的癥肝功能及乙型肝炎抗原抗體系統(tǒng)檢查，肝功能異常及乙肝標(biāo)志物陽性提示有原發(fā)性肝癌的肝病基礎(chǔ)。各種影像檢查，提示肝內(nèi)占位性病變。腹腔鏡和肝穿刺檢查：腹腔鏡可直接顯示肝表面情況；肝穿刺活檢。其他檢查：淋巴結(jié)活檢、腹水找癌細(xì)胞等。 (四)影像學(xué)診斷1B超檢查，獲得肝臟及鄰近臟器切面影圖，可發(fā)現(xiàn)23cm以下的微小肝癌。2放射性核素肝臟顯像。3. CT及MRI：有利于肝癌的診斷。

18、當(dāng)肝癌直徑小于2cm或密度近似正常肝實(shí)質(zhì)CT難以顯示。肝癌呈彌漫性，CT不易發(fā)現(xiàn)；經(jīng)造影增強(qiáng)肝影后可顯示直徑在12cm的病灶。MRI能更清楚的顯示肝癌的轉(zhuǎn)移性病灶，可作不同方位的層面掃描。19肝癌專業(yè)知識(shí)肝功能及乙型肝炎抗原抗體系統(tǒng)檢查，肝功能異常及乙肝標(biāo)志物陽4選擇性肝動(dòng)脈造影及數(shù)字減影造影，選擇性肝動(dòng)脈造影(DSA)，是一種靈敏的檢查方法，可顯示直徑在lcm以內(nèi)的肝癌。 肝癌輔助檢查 1.血清學(xué)AFP：AFP檢測結(jié)果，必須聯(lián)系臨床才有診斷意義。其他肝癌標(biāo)志物的檢測：r-GT同工酶（GGT）：原發(fā)性肝癌的陽性率為79.7%，AFP陰性者此酶陽性率為72.7%。 甲胎蛋白異質(zhì)體（Fuc AFP

19、）：有二種異質(zhì)體即LCA非結(jié)合型（AFP-N-L）和結(jié)合型（AFP-R-L）。肝癌含AFP-N-L平均49.1327.20%（0100%），75%為肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，陽性率86.0%，隨病情惡化而降低。非癌肝病AFP-N-L為93.307.66%，假陽性率為1.6%。 20肝癌專業(yè)知識(shí)4選擇性肝動(dòng)脈造影及數(shù)字減影造影，選擇性肝動(dòng)脈造影(DSA2.肝癌影像診斷學(xué)檢查：實(shí)時(shí)超聲顯像（us）：彩色多普勒血流成像電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT） 磁共振成像（MRI） 原發(fā)性肝癌血管造造影 放射性核素顯像 3.肝組織活檢或細(xì)胞學(xué)檢查 肝癌鑒別診斷 （一）繼發(fā)性肝癌（secondary liver cancer）

20、肝臟血源豐富，其他癌腫可轉(zhuǎn)移至肝臟。繼發(fā)性肝癌為原發(fā)性肝癌的1.2倍，其中以繼發(fā)于胃癌的最多，其次為肺、結(jié)腸、胰等的癌腫。繼發(fā)性肝癌大多為多發(fā)性結(jié)節(jié)，臨床以原發(fā)癌表現(xiàn)為主，少數(shù)可僅有繼發(fā)性肝癌的征象如肝腫大、肝結(jié)節(jié)、肝區(qū)痛、黃疸等。除個(gè)別來源于胃、結(jié)腸、胰的繼發(fā)性肝癌病例外，血清AFP多呈陰性。 21肝癌專業(yè)知識(shí)2.肝癌影像診斷學(xué)檢查：21肝癌專業(yè)知識(shí)（二）肝硬化、肝炎 鑒別在于詳細(xì)病史、體格檢查聯(lián)系實(shí)驗(yàn)室檢查。肝硬化病情發(fā)展較慢有反復(fù)，肝功能損害較顯著，血清AFP陽性多提示癌變。少數(shù)肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高，但通常為“一過性”且往往伴有轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，而肝癌則血清AFP持續(xù)上升，往往超過400g/ml，此時(shí)與轉(zhuǎn)氨酶下降呈曲線分離現(xiàn)象。（三）肝膿腫 臨床表現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和壓痛明顯，反復(fù)多次超聲檢查常可發(fā)現(xiàn)膿腫的液性暗區(qū)。超聲導(dǎo)引下診斷性肝穿刺，有助于確診。（四）其他肝臟良性腫瘤或病變 如血管瘤、肝囊腫、肝包蟲病、膽囊癌、膽管癌、結(jié)腸肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后腫瘤等易與原