腹腔鏡全胃切除主題講座課件

1、根治性全胃切除的指征近端胃癌占據(jù)2個(gè)解剖學(xué)分區(qū)的。近端胃癌幽門上下或大小彎淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)端胃癌有賁門或大小彎淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。根治性全胃切除的指征近端胃癌占據(jù)2個(gè)解剖學(xué)分區(qū)的。近端胃切除還是全胃切除?對(duì)于賁門、胃底、胃體的惡性腫瘤，采用，學(xué)界仍有不同意見。有資料顯示胃底賁門癌發(fā)生幽門上和幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者分別為25和20，如果不做全胃切除則難以達(dá)到根治目的。近端胃切除還是全胃切除?對(duì)于賁門、胃底、胃體的惡性腫瘤，采用術(shù)后五年生存率進(jìn)展期賁門癌行根治性全胃切除術(shù)后五年生存率為83，而行近端胃切除術(shù)僅16。術(shù)后五年生存率進(jìn)展期賁門癌行根治性全胃切除術(shù)后五年生存率為8臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)近端胃切除術(shù)后吻合口瘺致

2、死率高，術(shù)后易發(fā)生頑固性返流性食管炎，并不能改善術(shù)后生活質(zhì)量。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于胃上部癌應(yīng)行根治性全胃切除術(shù)臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)近端胃切除術(shù)后吻合口瘺致死率高，腹腔鏡全胃切除主題講座課件腹腔鏡全胃切除主題講座課件腹腔鏡全胃切除主題講座課件游離胃結(jié)腸韌帶游離胃結(jié)腸韌帶游離胃短血管游離胃短血管 游離賁門周圍 游離賁門周圍 清掃No.6 清掃No.6 清掃No.7、8、9 清掃No.7、8、9食道-Orvil-空腸吻合食道-Orvil-空腸吻合 討 論1、全胃切除手術(shù)切除范圍廣，操作區(qū)域跨度大，應(yīng)注意根據(jù)患者體型對(duì)套管位置作適當(dāng)調(diào)整。鏡頭隨操作部位移動(dòng)時(shí)，應(yīng)兼顧整體術(shù)野和局部放大視野的調(diào)整切換，以使術(shù)者良

3、好把握手術(shù)進(jìn)程。 討 論1、全胃切除手術(shù)切除范圍廣2、注意胃短血管的處理脾臟與胃大彎之間空間狹小，離斷胃短血管時(shí)如操作不當(dāng)易損傷脾臟。術(shù)者站在患者左側(cè)處理胃短血管，腹腔鏡視線方向和器械方向呈現(xiàn)較大角度，出現(xiàn)“反向視野”的情況，此時(shí)術(shù)者要迅速適應(yīng)這種狀況，把握操作的準(zhǔn)確性。2、注意胃短血管的處理脾臟與胃大彎之間空間狹小，離斷胃短血管3 、局部解剖與視線方向與開放手術(shù)的視角不同，腹腔鏡胃手術(shù)的視線幾乎與腹腔器官解剖層面呈水平狀。常常需要把組織向上提起以顯露術(shù)野。所以在腹腔鏡下如果不能確定血管的來源，應(yīng)將胃放回原位，比較提起前后的位置變化，以確定血管解剖，以免誤扎。3 、局部解剖與視線方向與開放手術(shù)

4、的視角不同，腹腔鏡胃手術(shù)的4、助手的作用全胃切除術(shù)所涉及的器官游離度大，局部解剖復(fù)雜，故對(duì)助手的要求較高，以良好的暴露視野和在分離操作處形成組織張力。胃根治手術(shù)中腹腔鏡管狀視野與整體術(shù)野的矛盾突出，故對(duì)助手的無視野操作要求較高，故要求助手有良好的腔鏡感覺，以完成在“間接視野”下的操作。4、助手的作用全胃切除術(shù)所涉及的器官游離度大，局部解剖復(fù)雜，5、胃旁解剖的復(fù)雜性胃血供來源非常豐富，細(xì)小血管分布無規(guī)律，胃周淋巴結(jié)多附著在主要?jiǎng)用}周圍，需徹底清掃，應(yīng)用超聲刀裸化血管時(shí)對(duì)動(dòng)脈鞘層次的把握是手術(shù)的難點(diǎn)。另一難點(diǎn)是在靜脈壁旁清掃淋巴結(jié)，因靜脈壁更薄更易損傷，且修復(fù)難度很大，如清掃14v一旦重要靜脈受到

5、損傷，即整個(gè)手術(shù)失敗。5、胃旁解剖的復(fù)雜性胃血供來源非常豐富，細(xì)小血管分布無規(guī)律，6、腹腔鏡全胃切除術(shù)中食道殘端吻合器抵釘座的置放方法比較6、腹腔鏡全胃切除術(shù)中胃癌治療的長(zhǎng)足進(jìn)步：?jiǎn)渭兪中g(shù)綜合治療1. Gallo, et al. World J Gastroenterol. 2006 May 28;12(20):3237-422. Ajani, et al. J Natl Cancer Inst. 1993 Nov 17;85(22):1839-441881年1897年1980s1990s2000sBillroth胃大部切除術(shù)Schlatter全胃切除術(shù)內(nèi)鏡手術(shù)EMRESD腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期綜

6、合治療完全手術(shù)切除（R0)是胃癌治愈的唯一機(jī)會(huì)1只有50%的患者能夠在首次手術(shù)時(shí)獲得R0切除2大約80%陰性切緣的患者仍存在復(fù)發(fā)，且大多數(shù)患者最終死于疾病1當(dāng)外科治療達(dá)到一定的高度，擴(kuò)大切除范圍再也不能進(jìn)一步延長(zhǎng)患者生存時(shí)，圍手術(shù)期的綜合治療則顯得尤為重要。胃癌治療的長(zhǎng)足進(jìn)步：?jiǎn)渭兪中g(shù)綜合治療1. Gallo, 奠定XELOX輔助化療在局部進(jìn)展期胃癌治療的作用和標(biāo)準(zhǔn)地位：CLASSIC研究Bang YJ, etc Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-213年DFS：74%vs.59%HR=0.56 (0.440.72)p0.00013年OS：83%vs.78%H

7、R=0.72 (95% CI 0.521.00)P=0.0493XELOX x 6 m (n=520)Cap: 1000mg/m2 bid, d115 ；OX: 130mg/m2 d1R觀察組 (n=515)可切除的胃癌, II, IIIa or IIIb 分期. 先前未接受過放化療，行D2根治術(shù)后(n=1035)奠定XELOX輔助化療在局部進(jìn)展期胃癌治療的作用和標(biāo)準(zhǔn)地位XELOX化療方案可使術(shù)后高?；颊呷巳韩@益Bang YJ, etc Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-21CategorySubgroupHR (95% CI)10.60.40.2nHR estimateAllAllStage IIStage of diseaseStage IIIAStage IIIB6565Age (years)SexFemaleMaleNodal statusN0N1N21,0355153771457662693047311036213110.580.550.570.570.620.480.830.490.900.620.45XELOX化療方案可使術(shù)后高危患者人群獲益Bang YJ, 2012年NCCN胃癌指南將XELOX方案列為輔助化療唯一推薦方案2012年NCCN胃癌指南將X